В работах Фрейда эта метафора лежала в основе теории конверсионных расстройств («истерии»). Внутриличностный конфликт (например, между сексуальными побуждениями и культурными запретами) не может найти выход в сфере психики, так как, если его осознать, «светлый» образ себя может быстро разрушиться. Срабатывают психологические защиты. Поэтому напряжение переходит в соматическую область и проявляется в виде конкретного телесного симптома – паралича, необъяснимых нарушений в работе органов и тому подобного. Фрейд предполагал, что у конверсионного симптома должен быть символический смысл: если мы не можем говорить о чем-то, то теряем голос, нежелание вступать в сексуальную связь выражается в дисфункции репродуктивной системы и т. д. Удаление конфликта из сознания в бессознательное в психодинамических подходах называют «вытеснением», а вытеснение конфликта из психики в тело – «соматизацией». Задачей терапии было вывести конфликт в сознание и разрешить его – психосоматический симптом тут же проходил.

Среди последователей психодинамического направления многие занимались вопросами психосоматики, но, наверное, никто не внес вклада больше, чем Франц Александер. Занимаясь психоанализом, он заметил, что не все психосоматические симптомы имеют символический смысл, и предложил свою теорию «специфического психосоматического конфликта»^[10]. Исследования Александера показали, что расстройства тела имеют связь с определенным личностным конфликтом. К примеру, подавляемое чувство гнева способно привести к сбоям в работе сердечно-сосудистой системы, а это приведет к повышению давления, и если конфликт не разрешается длительное время, то симптом хронифицируется и может приводить к развитию гипертонии. Такие хронические эмоциональные проявления сначала изменяют функционирование органов, а со временем могут даже приводить к их необратимым изменениям. Александер приводит список таких «классических» психосоматических заболеваний (иногда их называют «чикагская семерка» или «святая семерка»):

1) гипертония;

2) язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

3) неспецифический язвенный колит;

4) астма;

5) тиреотоксикоз;

6) ревматоидный артрит;

7) нейродермит с псориазом.

Разные типы внутренних конфликтов ведут к разным физическим симптомам и в итоге – к разным болезням. Если ваша проблема в инфантильной зависимости, готовьтесь к бронхиальной астме или к язвам. Конфликт между стремлением к независимости и потребностью в опеке приведет к язве в двенадцатиперстной кишке, а между избыточным контролем и стремлением к спонтанности – к ревматоидному артриту.

Как и положено представителю психоаналитического направления, Александер считал, что закономерности наших эмоциональных напряжений связаны с ранним детским опытом, который «оживает» в сложных ситуациях во взрослом возрасте.

Александер одним из первых пытался объединить данные физиологии, психотерапии и клинические наблюдения. Его теории оставили заметный след в «народной» психологии. Кто из нас, например, не слышал мнения, что горло болит от невысказанных обид? Но сейчас его идеи рассматриваются лишь как часть истории психосоматической науки. Помните об этом, когда читаете в книгах и в Интернете материалы о специфичности симптомов. Исследования давно опровергли эту теорию.

Интересным дополнением теории подавленных конфликтов мы обязаны сразу двум исследователям, немецкому врачу Александру Митчерлиху и психоаналитику, другу Фрейда, Максу Шуру. Они добавили к существовавшей теории конфликтов одну важную составляющую – способность психики справляться со стрессом. Здесь мы приведем метафору «двух линий обороны». Когда внутри психики возникает напряжение (конфликт между желаемым и правильным), то сначала в бой вступают защитные механизмы. Мы обращаемся за поддержкой к друзьям, отвлекаемся на работу, рационализируем конфликт, трансформируем неподобающее желание в культурно-приемлемое или относимся к происходящему с юмором. В большинстве случаев этих «бойцов» достаточно, чтобы справиться с вызовом. Но если они не справляются, то, чтобы сохранить целостность психики, подключается вторая линия обороны – тело. Конфликт проявляется в виде телесного симптома, у которого при этом нет биологической основы (нет повреждения тканей либо вирусов или бактерий). Шур считал, что переживать все конфликты на уровне тела – это естественное состояние любого младенца. Затем, осваивая язык и культуру, мы учимся справляться с напряжениями на уровне психики – и это более совершенные и гибкие механизмы справляться. Но в сложные моменты эти механизмы могут давать сбой, и тогда мы снова возвращаемся на детскую стадию и переживаем конфликты на телесном уровне.

Из психодинамического направления к нам пришло много идей, которые в утрированном виде стали частью «народной психологии». Например, идея о том, что психосоматические заболевания могут возникнуть из-за «недостаточной любви» к своему телу. И в этом есть здравое зерно: если человек по каким-то причинам не воспринимает адекватно сигналы своего тела (об усталости, голоде или переохлаждении), то его шансы заболеть повышаются. Психоаналитики много размышляли о роли родителей (и в первую очередь матерей) в освоении своего тела. Родители могут как помогать своим детям выстраивать здоровые отношения с телом, так и мешать этому. Например, «строгая» мать, совершая многочисленные медицинские манипуляции над телом ребенка, подспудно учит его, что его тело ему принадлежит не полностью^[11]. Эти наблюдения очень занимательны и кажутся интуитивно понятными, но нет никаких экспериментальных исследований, которые бы проверили их на практике. По сей день они выступают скорее способом объяснить клиенту причину его невзгод, чем понятным руководством для лечения.

Некоторые исследователи заходили так далеко, что возлагали всю ответственность за любые соматические проявления на самого пациента. Так, американский психиатр Уильям Глассер разработал теорию выбора и основанную на ней «терапию реальностью»^[12]. Основная идея теории выбора заключается в том, что в любой ситуации мы ведем себя в соответствии со своим выбором. В любой момент наше поведение состоит из четырех компонентов: действий, мышления, чувств и физиологии. Все наше поведение результат серии выборов, но мы имеем прямой контроль только над действиями и мышлением. Чувства и физиологию можем контролировать лишь косвенно, через то, как действуем и думаем. Болезнь – это тоже результат серии выборов. Мы выбираем болезнь для того, чтобы достигать своих целей. Если вы когда-нибудь думали про кого-нибудь: «Он болеет, чтобы не идти на работу и чтобы за ним ухаживали!», вы следовали идеям Глассера.

В то время пока в психологии шли битвы между исследователями бессознательного и исследователями поведения, биология и физиология сделали заметный рывок. Американский физиолог Уолтер Брэдфорд Кеннон сформулировал ключевые понятия для физиологического подхода к психосоматическим заболеваниям. Он ввел термины «реакция: бей или беги», «стресс» и «гомеостаз». Согласно его теории, в экстремальных ситуациях организм готовится к бегству или борьбе. Эмоции, которые возникают у человека при столкновении с опасной ситуацией, сопровождаются определенными телесными изменениями – приливом крови к мышцам, повышению частоты сердечных сокращений и артериального давления. Эти изменения готовят организм к тому, чтобы вступить в бой или убежать от опасности. Затем нам и нужны эмоции, чтобы подготовиться к действиям. Но иногда возникшая эмоция не находит своей разрядки в действиях. Например, мы разозлились, но не можем вступить в драку. Физиологические изменения, связанные с такими негативными эмоциями, которые не смогли проявиться во внешнем мире, сохраняются и приводят к развитию психосоматических заболеваний.

Настоящее

Современная наука рассматривает психосоматику через биопсихосоциальную линзу. Мы полагаем, что в формировании любого расстройства – соматического, психосоматического и психического – играют роль как биология и психология, так и влияние социума. Как сформировался этот комплексный подход?

Научная революция, взлет физикализма и материализма и основанный на них прогресс в медицине в какой-то момент привели к убеждению, что основная причина любой проблемы биологическая. Существуют разные философские направления мысли. И в тот период люди склонялись к тому, что все то, что нельзя объяснить физиологией, – не научно. Боль может быть вызвана только воспалением или повреждением тканей. Если у человека депрессия, то нарушена биохимия работы мозга (рис. 1). Задача врачей – обнаружить причину, которая вызывает биологические изменения, и устранить ее. Такой подход отлично работает, например, при переломе. Хирург зафиксировал кость – она срослась, боль ушла.

Но по мере того, как накапливались научные данные, ученые стали понимать, что это «двусторонняя дорога». Процессы, протекающие в теле, влияют на психические процессы, но и процессы в психике также могут влиять на физиологию. Например, в 1979 году Сюзанна Кобаса описала стиль личности, связанный с хорошим здоровьем и работоспособностью в условиях стресса, и назвала его «психологической устойчивостью», или жизнестойкостью. Она наблюдала за лидерами, которых стресс «подкосил», и тех, кто остался в строю. Некоторые предварительные данные говорят нам о том, что у людей с психологической устойчивостью в условиях стресса иммунный ответ был сбалансированным, поэтому они меньше болели.

Казалось бы, здесь уже можно остановиться, но нет! Взаимодействие тела и психики происходит в определенном контексте – социальной среде. Этим заумным термином мы называем все, что окружает нас – семья, общество, государство, системы медицинского страхования, культура. Оказалось, что многие телесные симптомы и психические переживания в большой степени подвержены влиянию окружающей среды. Например, если мы получаем много тепла и заботы, когда болеем, то какими бы выносливыми физически и психологически мы ни были, у нас есть риск чаще болеть, чтобы получить эмоциональное тепло. Это ни в коем случае не является нашим сознательным выбором, наш мозг самостоятельно оценивает издержки и выгоды – и принимает наиболее сбалансированное решение.

Будущее

В последние десятилетия появился новый подход, который получил название «вычислительная психиатрия» (computational psychiatry). Это междисциплинарная область на стыке нейронаук, психиатрии, психологии, информатики и математического моделирования^[13]. В ней модели и методы этих наук используются для более эффективной помощи пациентам с психическими расстройствами. В этом подходе совсем недавно появились многообещающие теории, которые используют последние достижения в когнитивной науке и нейробиологии, чтобы объяснять самые загадочные проявления психосоматики. В нашей книге мы постараемся, опираясь на эти новые модели, объяснить, как возникают и развиваются самые распространенные психосоматические заболевания, а главное, что с ними делать. При этом мы постараемся не забывать про хорошо зарекомендовавшие себя «классические» модели и, где это уже возможно, попробуем объяснить, как они работают в свете новых теорий.

Мы сосредоточимся на следующих расстройствах:

√ расстройство соматического симптома (в прошлом – соматоформное расстройство);

√ тревога о здоровье (в прошлом – ипохондрия);

√ хроническая боль;

√ синдром раздраженного кишечника.