Нарушения работы ЖКТ при сахарном диабете

Ромадова Ирина Алексеевна. Врач детский проктолог

Группа Вконтакте: https://vk.com/doktor_romadova

WhatsApp: https://vk.cc/c5kg18

Сахарный диабет – это заболевание, которое затрагивает все органы и системы организма. К большому сожалению, нет ни одного органа, который бы не страдал от повышения уровня сахара в крови. И желудочно-кишечный тракт не является исключением. Грозным осложнением сахарного диабета являются такие заболевания ЖКТ как диабетическая энтеропатия и жировая дистрофия печени, которая так же может приводить к циррозу печени. Давайте с вами разберемся, какие процессы происходят в желудочно-кишечном тракте при сахарном диабете, и к чему это приводит.

Ведущим патогенетическим механизмом в развитии патологии ЖКТ является диабетическая полинейропатия. Это характерное для диабета, специфическое поражение периферической нервной системы, обусловленное нарушением питания и метаболизма в нервных волокнах и окончаниях. Многие знают о диабетической нейропатии, как о заболевании, приводящем к нарушению чувствительности нижних конечностей, к развитию трофических язв и гангрены. Но ведь нервные волокна есть и в желудочно-кишечном тракте. Под воздействием импульсов от блуждающего нерва происходит перистальтика кишечника, выработка различных гормонов, регулирующих секрецию ЖКТ, синтез ферментов и всасывание веществ из кишечника. И к сожалению, блуждающий нерв, как и любой другой периферический нерв, страдает от постоянного повышения уровня сахара в крови. В окончаниях блуждающего нерва нарушается питание, и происходит атрофия. Недостаточная иннервация кишечника приводит к замедлению перистальтики, появлению хаотичных разнонаправленных сокращений ЖКТ, нарушению выработки секрета в просвете кишечной трубки и как следствие – нарушение всасывания веществ и нарушение стула. Но давайте поговорим о каждом отделе ЖКТ отдельно и подробно.

Пищевод

Под действием диабетической полинейропатии происходит снижение давления в сфинктере пищевода, что, в свою очередь, приводит к недостаточности кардии. На начальных этапах пациента могут беспокоить изжога, отрыжка сначала в положении лежа, затем и в вертикальном положении. Позже явления рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод) нарастают и усугубляются. Появляются срыгивания съеденной пищей, остатки еды люди обнаруживают у себя во рту и даже в носу. Может присоединиться периодическая рвота съеденной накануне пищей. На фоне постоянного заброса кислого содержимого желудка в пищевод, развивается воспаление в нижних отделах пищевода. Воспалительные изменения приводят к болевым ощущениям за грудиной, нарушению глотания. При длительно существующем воспалении в слизистой пищевода могут развиваться рубцовые сужения просвета или онкологические процессы.

Для диагностики патологии пищевода используют различные методы, в том числе ФГДС, РН-метрия, рентгенография с контрастированием барием и другие. При подозрении на злокачественные изменения показана биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Желудок.

При наличии постоянной гипергликемии развивается такое состояние, как диабетический гастропарез. Это состояние, при котором секреция желудочного сока при приеме пищи происходит с задержкой. Из-за этого происходит застаивание пищи в желудке, его перерастяжение, и ослабление тонуса мышечных волокон в стенке желудка. Как следствие – уменьшается сила перистальтических сокращений в антральном отделе желудка, что приводит к еще более длительной задержке пищи. Проявляется такая патология на ранних этапах, как правило, чувством тяжести в эпигастральной области, вздутием, чувством быстрого насыщения. Со временем присоединяется рвота не переваренной пищей, плохой аппетит и потеря массы тела, а так же появляется неподдающаяся коррекции гипергликемия.

При нарушении работы желудка пациентам показано частое дробное питание легко перевариваемой не грубой пищей. Может назначаться терапия препаратами, регулирующими моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В тяжелых и запущенных случаях может потребоваться оперативное лечение.

Тонкий кишечник.

Поражение тонкого кишечника является наиболее часто встречающейся патологией ЖКТ при сахарном диабете. По данным различных исследований до 80% людей с повышением уровня глюкозы в крови имеют разной выраженности диабетическую энетропатию.

Так же, как и в других отделах ЖКТ, в тонком кишечнике при нарушении иннервации происходит изменение перистальтических волн в сторону их замедления. Происходит рассогласование перистальтики кишечника и желчевыводящих путей, что в свою очередь приводит к несвоевременному поступлению желчи в кишечник, и нарушению эмульгации и всасывания жиров.

Изменения уровня секретируемых кишечником гормонов приводит к тому, что повышается секреция жидкости, и уменьшается ее обратное всасывание в просвете кишечника. Большой объем содержимого в просвете кишечной трубки в купе с замедлением и нарушением перистальтики могут давать картину псевдообструкции кишечника. У пациента развивается клиническая картина кишечной непроходимости, с резкими спастическими болями в животе.

Так же, снижение моторики кишечника приводит к нарушению механизма элиминации патогенной флоры из просвета кишечной трубки. При наличии большого количества не переваренных жиров в химусе и замедленной перистальтики, присоединяется синдром избыточного роста бактериальной флоры. Микроорганизмы расщепляют желчные кислоты, что приводит к повреждению кишечной стенки, воспалительным изменениям в слизистой оболочке тонкой кишки, и как следствие нарушение выработки ферментов, с формированием их недостаточности. Все эти механизмы приводят к развитию хронической диареи и стеатореи (стеаторея – это патологическое состояние, характеризующееся избыточным скоплением жира в каловых массах).

Течение диабетической энетропатии волнообразное. Периоды умеренной ремиссии перемежаются с обострениями, во время которых пациентов беспокоят сильные спастические боли в животе, частый жидкий стул, который может доходить до 20—30 раз в сутки. При этом кал зловонный, маслянистый, плохо смывается с унитаза. Симптомы резко усиливаются в ночное время, может развиться ночное недержание кала (ночной энкопрез). На фоне частого стула пациентов начитают беспокоить тенезмы – частые, резкие, болезненные сокращения прямой кишки без выделения кала. Иногда может присоединяться рвота, сильное вздутие живота. При длительно существующем воспалении в тонком кишечнике у пациентов развивается синдром мальабсорбции (нарушается всасывание питательных веществ в кишечнике, возникает истощение, гиповитаминозы, снижение иммунитета).

Из-за необратимых изменений в нервных волокнах и нарушении работы ЖКТ, ремиссия при диабетической энтеропатии никогда не бывает полной. Состояние временно улучшается, но остаются периодические спастические боли в кишечнике и нарушения стула.

Бывает и противоположная ситуация, когда на фоне нарушения перистальтики кишечника, у людей с сахарным диабетом развивается запор. Причиной запора может служить не только нарушенная моторика, но и прием различных лекарственных препаратов, побочным действием которых является затруднение дефекации. Влияют так же гиподинамия, нарушенное или недостаточное питание, отсутствие достаточного количества пищевых волокон в рационе.

При наличии у пациента с сахарным диабетом клинической картины поражения тонкого кишечника, очень важно проводить полную и тщательную дифференциальную диагностику. В первую очередь необходимо помнить, что сахарный диабет 1 типа очень часто идет рука об руку с таким заболеванием как целиакия. Это генетически обусловленная непереносимость глютена, при которой происходит поражение слизистой оболочки тонкого кишечника, что приводит к дефициту значимых для организма элементов. Оба этих заболевания имеют аутоиммунный характер, то есть собственная иммунная система принимает ряд клеток организма за чужеродные, и уничтожает их. При целиакии, как и при диабетической энтеропатии, развивается диарея, потеря массы тела, синдром мальабсорбции. Среди больных сахарным диабетом 1 типа частота встречаемости целиакии в 6—10 раз выше, чем в среднем в популяции. Поэтому все пациенты, имеющие сахарный диабет и нарушения стула, должны быть обследованы на предмет непереносимости глютена.

Еще одним важным пунктом в дифференциальной диагностике поражения тонкого кишечника при диабете является исключение диареи на фоне чрезмерного употребления сахарозаменителей. Для исключения риска гипергликемии пациенты с диабетом часто используют синтетические сахарозаменители, которые способны раздражать слизистую кишечника вызывая диарею. Обязательным является строгое соблюдение суточной дозы сахарозаменителей, выбор препаратов с более высоким коэффициентом сладости, что позволяет снизить их суммарное количество потребления в сутки.

Конечно же, никто не может отменить у пациента с сахарным диабетом кишечной инфекции или глистной инвазии, которые так же могут вызывать нарушение стула и ухудшение состояния организма.

Диагноз диабетической энетропатии, как правило, основывается на исключении всех других патологических состояний, при которых нарушается работа тонкого кишечника. Наиболее часто применяются в диагностике анализы кала на копрограмму и дисбактериоз, эндоскопические обследования с взятием биопсии тонкого кишечника и последующим гистологическим исследованием. Так же обязательно исследование биохимических показателей крови, и специфические исследования на целиакию.

Если исключены все возможные патологии, и установлен диагноз диабетической энетропатии, то больным проводится комплексное лечение как нарушений желудочно-кишечного тракта в виде назначения препаратов, снижающих спазмы кишечника при диарее, коррекция желчного обмена, коррекция нарушений микрофлоры и прочее. Так же обязательно назначение препаратов, улучшающих питание и обменные процессы в нервных окончаниях. К ним относятся витамины группы В. Для нормализации обменных процессов и смягчения дисметаболических воздействий на нервную систему используются препараты альфа-липоевой кислоты. И конечно важным является нормализация уровня глюкозы в плазме крови, для предотвращения дальнейшего поражения нервных окончаний, расположенных в кишечной трубке.

Толстый кишечник.

Поражение толстого кишечника при сахарном диабете встречается реже, чем патология тонкой кишки, но доставляет пациентам не меньше проблем и сложностей. Основным проявлением нарушений со стороны толстого кишечника является запор на фоне ослабленной перистальтики. В тяжелых случаях возможно развитие выраженной гипорефлексии толстого кишечника, с образованием каловых камней, каловых завалов. На фоне нескорректированного запора из просвета кишечника начинают всасываться токсические вещества, которые с током крови попадают в печень. К сожалению, печень, хоть и рассчитана на утилизацию токсинов, при запоре этих токсических веществ становится слишком много, и они могут вызывать повреждение печени с развитием жирового гепатоза, нарушение обмена желчи и другие осложнения. Токсины так же действуют на весь организм, вызывая хроническую каловую интоксикацию, проявляющуюся снижением иммунитета, нарушением работы центральной нервной системы, общей слабостью, вялостью, ипохондрическими и депрессивными расстройствами.

Под действием гипергликемии могут страдать нервные окончания в области анального сфинктера, что приводит к снижению давления в сфинктере и развитию недержания кишечного содержимого. На начальных этапах может быть недержание газов, позже при прогрессировании заболевания развивается невозможность удерживать жидкое и даже плотное содержимое кишечника. Конечно такие осложнения значительно ухудшают качество жизни пациента и его социальную адаптацию.

При патологии толстого кишечника обязательно проводят исследования кала на копрограмму и дисбактериоз. Производят ректороманоскопию и колоноскопию для исключения других патологических состояний, приводящих к запору и каломазанью. Исключаются полипы и новообразования кишечника, анальные трещины, геморрой, болезнь крона и другие болезни.

Лечение запора при сахарном диабете не во многом отличается от лечения запора при других состояниях. В первую очередь важна коррекция диеты и продуктов питания. Необходимо ввести в рацион питания достаточное количество грубой клетчатки и пищевых волокон, стимулирующих работу кишечника. При выраженных нарушениях микрофлоры назначают терапию для ее коррекции. Если запор протекает на фоне нарушения желчного обмена или дискинезии желчевыводящих путей, то эти патологии так же необходимо лечить, так как они значительно усугубляют течение запоров. В более тяжелых случаях назначается прием осмотических слабительных препаратов или выполнение курсов клизм для устранения каловых камней и завалов.

Не менее важным в коррекции запоров является налаживание питьевого режима, так как водный баланс в организме выражено помогает работе кишечника и формированию мягких каловых масс. На работу кишечника во много влияет физическая активность человека. Пациенты регулярно дающие физические нагрузки организму, гораздо реже имеют выраженную гипорефлексию кишечника, в отличие от пациентов, не получающих физических нагрузок. Работа мышц брюшного пресса, активная работа диафрагмы и мышц промежности при занятиях спортом, механически раздражают кишечник и положительно влияют на его перистальтику, усиливая ее.

Печень.

Поражение печени при сахарном диабете могут быть различными, но наиболее частая ситуация – это неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз, стеатоз печени) и неалкогольный стеатогепатит. Это заболевания при которых происходит такое же поражение печени, как при длительном приеме алкоголя, но при этом пациент не имеет в анамнезе эпизодов злоупотребления спиртными напитками. Данное заболевание характерно больше для пациентов с сахарным диабетом 2 типа, особенно страдающих ожирением. По данным различных источников, частота встречаемости достигает от 34 до 78% пациентов с сахарным диабетом 2 типа, и 100% у пациентов с диабетом и ожирением. В 19% случаев неалкогольная жировая болезнь печени может приводить к развитию цирроза.

При жировом гепатозе происходит избыточное накопление жиров в клетках печени (гепатоцитах), которое развивается из-за нарушения структуры клеточных мембран. При неалкогольном стеатогепатите преобладают воспалительные изменения в клетках печени. В результате происходит замедление и нарушение окислительных и обменных процессов в клетках печени. Клетки печени разрушаются, заменяясь фиброзной тканью, что является необратимым процессом изменения структуры печени. Из-за нарушенной функции клеток печени происходит изменение биохимических показателей крови, нарушается углеводный обмен, что в свою очередь приводит к ухудшению симптомов сахарного диабета, повышению уровня сахара в крови.

Факторами риска для развития жировой дистрофии печени являются неправильное питание, регулярное переедание, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни и вредные привычки. Так же значительно повышается риск развития стеатоза при наличии такой сопутствующей патологии как артериальная гипертензия, нарушения липидного и углеводного обмена, различные гормональные нарушения.

У большинства пациентов неалкогольная жировая дистрофия печени характеризуется длительным бессимптомным стабильным течением. Поэтому специальная медикаментозная терапия показана только пациентам, имеющим прогрессирующее течение, или высокий риск прогрессирования. В большинстве же случаев, проводится коррекция массы тела пациента, коррекция питания для стабилизации уровня сахара и холестерина в крови. Показана стабилизация уровня артериального давления и введение в образ жизни регулярных физических нагрузок, не менее 30 минут в день. Регулярная работа мышц приводит к метаболическим изменениям, которые снижают инсулинорезистентность тканей. Важно понимать, что снижение массы тела не должно быть резким, так как резкое похудение может привести к усилению симптомов жировой дистрофии, воспалительным изменениям и циррозу печени. Безопасной считается потеря массы не более полутора килограмм в неделю.

Для диагностики поражения печени при сахарном диабете используют ультразвуковое исследование, а также, исследование различных биохимических показателей крови.

В лечении жировой дистрофии печени используются различные группы препаратов, такие как гепатопротекторы, антиоксиданты, желчегонные, гиполипидемические и пероральные сахароснижающие средства.

Заключение

Подводя итоги всего выше сказанного, хочется отметить, что наиболее важными при любом типе сахарного диабета являются соблюдение диеты, контроль уровня сахара в крови, с недопущением его значительных колебаний. Это снижает риск нарушения обменных процессов в нервных окончаниях и развития диабетической полинейропатии. Обязательны регулярные физические нагрузки и коррекция массы тела, которые не дают усиливаться инсулинорезистентности, и значительно влияют на углеводный и липидный обмен. Своевременное обследование с целью выявления сопутствующих патологий и осложнений в стадии, поддающейся коррекции. При соблюдении этих правил, а также своевременном и полном выполнении назначений врача, риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта становится минимальным, а качество жизни пациентов значительно возрастает.