Цитаты из книг автора «Мэтью Сайед»

Есть еще не слишком четкое деление ошибок на совершаемые во время «тренировки» и во время «выступления». Фигуристы, например, в процессе тренировок часто падают. Напрягаясь, тренируя сложные прыжки и время от времени падая на холодный лед, они переходят к более сложным прыжкам, улучшая заодно технику и оттачивая детали. Все это позволяет им безукоризненно выступать на больших соревнованиях. На деле тренировка позволяет использовать преимущества обучения на ошибках и заплатить меньшую цену. Лучше потерпеть неудачу при подготовке к соревнованию, чем во время соревнования. Это верно и для организаций – они тестируют пробные схемы (в авиации и других отраслях, в которых безопасность критична, идеи проверяются на симуляторах), чтобы обучиться на ошибках прежде, чем начинать реализацию новых идей или процедур. Чем больше мы ошибаемся во время тренировок, тем больше учимся – и тем вероятнее сможем не ошибиться, когда это нам понадобится.

Командир даже предположил, что имела место утечка в баках. С точки зрения Макбрума, восприятие времени которого исказилось из-за стресса, это было рациональное наблюдение. Он отказывался понимать, что его самолет расходовал топливо как обычно.

Вспомним теперь о Макбруме. Его задача была много сложнее, чем подобрать определения трудным понятиям. Командир должен был разбираться с проблемой шасси, выслушивать коллег и продумывать посадку в аварийных условиях. Вспомним и о врачах, занимавшихся Илэйн Бромили. Стараясь ввести трубку в трахею, они лихорадочно пытались спасти жизнь пациентки. Врачи потеряли счет времени не потому, что сосредоточились недостаточно, но, наоборот, потому, что сосредоточились слишком сильно[7].

Даже при поверхностном изучении сходство поражает. Как командир Макбрум зациклился на проблеме шасси, так и доктор Андертон зациклился на доступе в дыхательные пути через рот. Как Макбрум напрочь позабыл об уменьшавшемся запасе топлива, так и врачи, занимавшиеся Илэйн Бромили, совсем забыли о кислородном голодании. Пока Макбрум пытался решить проблему с шасси и врачи лихорадочно старались ввести трахеальную трубку в дыхательные пути, настоящая катастрофа оставалась почти незамеченной.

Отвечавшие за операцию врачи могли не знать об этой модели по простой, хотя и невероятной причине. Исторически сложилось так, что медицинские учреждения обычно не собирают информацию об обстоятельствах неблагоприятных событий и в результате не могут ни определить значимые модели, ни извлечь их них пользу. В авиации, напротив, пилоты обычно откровенно и честно признают свои ошибки (аварийные посадки, опасное сближение в полете). В этой индустрии существуют крупные независимые структуры, цель которых – расследование авиакатастроф. Неудача рассматривается не как обвинение в адрес конкретного пилота, совершившего ошибку, а как ценная возможность чему-то научиться для всех пилотов, авиалиний и регуляторов авиаперевозок.

обучение огромные деньги, и от вас ожидают, что вы все знаете. В результате врачебные ошибки игнорируются и клеймятся позором. Сплошь и рядом их приравнивают к некомпетентности» [24].

Как сказал Джеймс Ризон, один из ведущих мировых специалистов в области системной безопасности: «Вы учитесь очень долго и трудно, платите за

Экспериментально доказано, что человек весьма искусно вычеркивает неудачи из памяти, как монтажеры вырезают неудачные кадры из пленки, – к этому мы еще вернемся. Мало того что мы не учимся на ошибках, мы еще и удаляем их из той официальной автобиографии, которую помним.

Часть 1 Логика поражения I Рутинная операция

неудача – это своего рода дорожный знак.