Цитаты из книг автора «Мэтью Сайед»

Трагедия Макбрума, если можно ее так назвать, заключалась в том, что в то время, когда он летал, не были глубоко изучены ни ограничения человеческого внимания, ни эффективность коммуникации. Он пилотировал United Airline 173 со скрытой ошибкой в системе – ошибкой, которая ждала своего часа. Такая же скрытая ошибка поджидала отличных врачей Эдвардса и Андертона в операционной близ Норт-Мэрстона более четверти века спустя.

Это увлекательное обсуждение шло вдали от общественности. Но даже оно отодвинуло на задний план самое важное. Новые инструкции появились после серии авиакатастроф 1930-х гг. Эргономический дизайн кабины экипажа был разработан после серии аварий самолетов B-17. Концепция управления ресурсами экипажа родилась после падения United Airline 173. Таков парадокс успеха: он базируется на неудаче. Поучительно также взглянуть на то, как по-разному реагировала

Анализ, которому Вальд подверг повреждения бомбардировщиков на Второй мировой войне, спас жизни десяткам храбрых летчиков. Главную работу Вальда, написанную для военных, рассекретили только в июле 1980 г., сегодня ее несложно найти через Google. Она называется «Метод оценки уязвимости самолета, основанный на повреждениях, полученных уцелевшими машинами» (A Method of Estimating Plane Vulnerability Based on Damage of Survivors) [46]. После войны Абрахам Вальд узнал о том, что восемь из девяти его родственников были убиты нацистами. По словам тех, кто знал математика достаточно близко, боль потери так никогда его и не отпустила. Один из лучших друзей Вальда писал: «Даже этот жестокий удар не смог его озлобить, однако в нем появилась какая-то горечь, не исчезавшая до конца дней» [47]. В конце 1940-х Вальд сумел вывезти в США старшего брата Германа, единственного члена семьи, пережившего холокост. Друзья говорили, что Вальд был очень рад общению с братом, а также тому, что продолжал заниматься математикой в Колумбийском университете.

В основном эта работа была строжайше засекречена, и появившиеся в итоге отчеты членов объединения оставались под замком несколько десятков лет. Лишь недавно исследователи стали собирать сведения о достижениях «солдат-математиков» и выяснили, что те внесли решающий вклад в победу союзников. Работы Вальда, увидевшие свет много лет спустя, были, вероятно, самыми удивительными из всех.

Тренировка не заменяет обучения на ошибках, которые мы совершаем в жизни, она лишь дополняет его. Во многих отношениях это две стороны одной медали. Запомнив это, давайте рассмотрим последний пример расследования по принципу «черного ящика». Речь пойдет о сбитых во Второй мировой войне бомбардировщиках, а проводил его один из лучших математиков XX в. Абрахам Вальд. Анализ Вальда

«Катастрофа United Airlines 173 была травматическим происшествием, но в итоге благодаря ей стал возможен гигантский скачок вперед, – говорит эксперт по безопасности полетов Шон Пручницки. – Она до сих пор считается водоразделом: именно тогда мы осознали, что “человеческие ошибки” часто возникают из-за неудачно построенной системы. Эта катастрофа изменила способ мышления целой индустрии».

Почти то же самое наблюдалось и в случае с рейсом United Airlines 173. Когда Дил пришел через несколько дней в орегонскую больницу, чтобы поговорить с Макбрумом, тот сообщил следователю, что запасы топлива истощились «невероятно быстро». Командир даже предположил, что имела место утечка в баках. С точки зрения Макбрума, восприятие времени которого исказилось из-за стресса, это было рациональное наблюдение. Он отказывался понимать, что его самолет расходовал топливо как обычно.

Врачи потеряли счет времени не потому, что сосредоточились недостаточно, но, наоборот, потому, что сосредоточились слишком сильно[7]. В Портленде, штат Орегон, психолог Дил осознал, что вторая основная проблема связана с коммуникацией. Бортинженер Менденхолл знал о проблемах с топливом.

Как оказалось, это соображение имело огромное значение не только для бомбардировщиков, но и для всей войны. Данный пример прекрасно иллюстрирует две ключевые идеи. Во-первых, для того, чтобы извлекать уроки из катастроф, нужно учитывать все данные, включая те, что вам недоступны. Во-вторых, данный пример подчеркивает: учиться на ошибках нелегко даже на уровне концепции, не говоря об эмоциональной стороне дела. Необходимо тщательно обдумывать информацию и подвергать сомнению поверхностные умозаключения. Часто это означает, что нужно привлекать дополнительные данные и на их основе делать более глубокие выводы. Это верно не только для авиации, но и для бизнеса, политики и многих других сфер. Вот что пишет Эми Эдмондсон из Гарвардской школы бизнеса: «Обучение на ошибках может быть каким угодно, но только не прямолинейным. Большинству компаний не хватает навыка правильного отношения к проблемам, а также видов деятельности, необходимых, чтобы правильно распознать и эффективно анализировать неудачи. Бизнес недооценивает также необходимость выработки стратегии обучения, зависимой от ситуации. Фирмам нужно искать новые, более эффективные методы, чтобы избежать соблазна поверхностных выводов» [45].

Абрахам Вальд родился в 1902 г. в Венгрии в семье еврея-пекаря. Он получил домашнее образование – его учителем стал старший брат Мартин, квалифицированный инженер. Абрахам очень рано полюбил математику, в 14 лет он был без ума от геометрии. Его друзья говорили, что он все время придумывал и разгадывал головоломки. В 1927 г. Вальд покинул отчий дом и поступил в Венский университет. И учителя, и студенты сразу распознали в нем острый ум. Как писал позднее коллега Вальда: «Меня заворожили его фантастические способности, его доброта и необычайная энергия, с которой он набрасывался на математические проблемы» [39]. Еще будучи студентом, Вальд получил приглашение Карла Менгера, одного из величайших математиков своего поколения, присоединиться к Математическому коллоквиуму – группе ученых, встречавшихся в неформальной обстановке, чтобы обсуждать математику и философию. Членами коллоквиума были впоследствии легендарные Курт Гёдель и Альфред Тарский. Вальд продолжал активно заниматься математикой и написал несколько работ о геометрии, которые Менгер оценил как «глубокие, изящные и имеющие фундаментальное значение» [40].