Взлет и (предполагаемое) падение модели болезни

Концепция зависимости как своего рода заболевания вне всяких сомнений доминирует в правительственных, медицинских и по большей части в научных кругах по всему миру. Она настолько доминирует на Западе, что, например, Джо Байден, вице-президент США, вынес 28 марта 2007 года для обсуждения в сенате США законопроект о признании зависимости болезнью (Recognizing Addiction as a Disease Act).

С. 1011: Законопроект о признании зависимости болезнью

(1) Зависимость – это хроническая рецидивирующая болезнь мозга, характеризующаяся поиском и употреблением психоактивных веществ, несмотря на вредные последствия. Она считается болезнью мозга, так как психоактивные вещества изменяют структуру мозга и способ его функционирования. Эти мозговые изменения могут быть долговременными и могут приводить к пагубному поведению, свойственному людям, злоупотребляющим психоактивными веществами. Зависимость влияет как на мозг, так и на поведение, и ученые идентифицировали многие из биологических и средовых факторов, участвующих в развитии и прогрессировании болезни^[12].

Однако концепция зависимости как болезни далеко не нова. В действительности ее подтверждают и опровергают со времен Аристотеля (и других древнегреческих и древнеегипетских ученых), ее влияние и популярность росли в геометрической прогрессии с начала 1900-х годов^[13]. В этом отрывке, написанном около ста лет назад, можно уловить намек на только что начавшую развиваться на Западе концепцию зависимости как болезни:

Автор считает крайне неудачным то обстоятельство, что термины «привычка к морфину» и «привычка к опиуму» до сих пор повсеместно используются применительно к наркотической зависимости (болезни). Они вводят в заблуждение и неверно описывают актуальное состояние… Привычка подразумевает, что ее можно исправить усилием воли… Но для наркотической болезни это неверно; поэтому это не просто привычка, и нельзя говорить о зависимости как о привычке.

Человек, зависимый от наркотического вещества, на самом деле больной человек, он так же болен, как человек с тифом или пневмонией^[14].

Как возникло это определение зависимости и как оно развивается в наши дни?

Концептуальное представление зависимости всегда отражает политику общества в отношении зависимости. В то время, когда Шекспир упоминал зависимость в «Генрихе V», никто не ратовал за создание лечебных центров для распущенных аристократов. Начали бить тревогу по поводу «дьявольского рома» и других напитков только в начале XIX века. А к его концу общества трезвости громогласно призывали к полному отказу от спиртного. В начале XX века алкоголиков и зависимых считали одновременно и погибшими, и отвратительными людьми, если они не могли или не хотели «просохнуть». Все эти попытки не имели успеха, и США выбрали политику запрета как наилучшую альтернативу. Активисты общества трезвости считали алкоголь как таковой причиной алкоголизма, примерно так же, как современные теоретики модели болезни считают психоактивные вещества (а не среду) причиной наркозависимости. Когда был снят запрет и разрешено социальное употребление алкоголя, злостные алкоголики все равно гневно осуждались как нравственно опустившиеся и незаслуживающие помощи.

Государственная политика сохранила этот моральный пуританский уклон и в 1930-е годы. Но затем мнение практикующих врачей о том, что наркомания это болезнь, а не личный недостаток, получила поддержку из неожиданного источника. Боб Уилсон и Роберт Смит основали общество «Анонимных Алкоголиков» (АА) в 1935 году и начали новую эру в общественном восприятии зависимых людей и их лечении. Идея АА заключается в том, что алкоголики – это страдающие люди, у которых есть право и обязанность попробовать смягчить свои страдания. АА взяли на вооружение взаимную поддержку, длительные занятия в группах, честность перед собой и духовное преображение. В результате АА помогло миллионам алкоголиков справиться с зависимостью и продолжает помогать сегодня. Они заставили общество признать, что зависимым нужна помощь, а не отвержение, и что они могут стать лучше.

Основатели АА рассматривали зависимость не как болезнь, а как душевный и духовный «недуг». Физическая чувствительность к алкоголю поначалу считалась «аллергией», а духовный недуг выражался в постоянном дискомфорте и недовольстве жизненными условиями, невозможностью наслаждаться моментом. Спиртное, на первый взгляд, смягчает этот дискомфорт, но в конечном счете усугубляет физическую чувствительность. В итоге развивается хроническое расстройство, которое поддается лечению, но никогда не излечивается полностью. АА советует своим членам сохранять бдительность и твердо помнить о своей уязвимости, повторяя метафоры, скандируя лозунги, рассказывая снова и снова личные истории об успехах и неудачах. Трамплином к трезвости является осознание своего бессилия перед алкоголем – вы не способны пить умеренно или выпивать от случая к случаю. До сих пор первым из двенадцати шагов АА является признание бессилия и препоручение себя более могущественной силе. Сегодня уже неважно, что это за сила – Бог, группа, ваш спонсор или медицинское сообщество. Важно признание серьезного недостатка, который – и это не совпадение – представляет собой состояние, в котором вы пребываете, когда врач сообщает, что у вас рак или пневмония. То есть когда вы узнаете, что нуждаетесь в помощи.

Хотя в АА акцент делался на психических и духовных аспектах зависимости, идея о биологической чувствительности к алкоголю открыла возможности для развития более конкретного (и общепринятого) определения зависимости как болезни. В начале 1950-х годов, когда начали действовать Анонимные Наркоманы (АН) и миннесотская модель реабилитации, терминология, связанная с болезнью, процветала. АН, ответвление АА, было основано для лечения героиновых и других наркоманов, и считалось очевидным, что наркотик вызывает болезнь зависимости. Миннесотская модель, объединившая в себе философию двенадцати шагов с принципами стационарного лечения и образования, стала золотым стандартом лечебных центров в 1960-х годах. В миннесотской модели алкоголизм определялся как физическая, психическая и духовная болезнь. В то же время увидела свет знаменитая книга Э.М. Джеллинека «Концепция алкоголизма как болезни» (The Disease Concept of Alcoholism), в которой он сформулировал медицинскую модель алкоголизма и описал стадии его прогрессирования, ведущие к потере контроля, безумию и смерти. Теперь терминология, связанная с «болезнью», стала появляться и в литературе программ 12 шагов по всей Северной Америке. Американская медицинская ассоциация классифицировала алкоголизм как «заболевание» в 1967 году, сделав термин официальным. В ретроспективе концепция фундаментального недостатка, порожденная в АА, протоптала дорожку для концепции зависимости как болезни, и медицинский термин вошел в обиход в мире лечения зависимости.

Сегодня отношение к зависимости как к болезни свойственно программам 12 шагов по всему миру, хотя содержание термина продолжает меняться и варьируется от группы к группе. Более того, методы, основанные на 12 шагах, заняли центральное место в стационарном лечении, куда концепция болезни была импортирована целиком. Однако философия АА в корне противоречит безличному характеру стационарного лечения, и ярлык «больного» часто усугубляет негативные последствия зависимости. Зависимые, приходящие за лечением или приговоренные к принудительному лечению судебной системой, должны придерживаться рецепта выздоровления от того, что рассматривается как болезнь, независимо от их личных взглядов, которые зачастую отбрасываются как не имеющие никакого значения. Если они не следуют рецепту, им может быть вообще отказано в лечении – политика, которая расходится с официальной литературой по 12 шагам (хотя некоторые группы на основе 12 шагов придерживаются таких же карательных методов). Многие зависимые считают подобную тактику давления главным фактором, повлекшим за собой неудачное лечение, и это объясняет язвительный критический настрой исключенных из программы 12 шагов.

Есть и другие примеры того, как программа 12 шагов возводит барьеры в своем желании облегчить страдания зависимым. Во-первых, АА и медицинское понятие «болезнь» объединяет взгляд на зависимость как на хроническое расстройство, они настаивают на полной абстиненции (воздержании). Умеренное (то есть случайное, социальное) употребление любого вещества расценивается как деструктивный шаг, неминуемо ведущий к срыву. Многие бывшие зависимые критикуют такую позицию как преувеличенную и несостоятельную, и эпидемиологические исследования показывают, что многие выздоровевшие алкоголики способны выпивать социально. (Дискуссия об умеренном или полном воздержании неконструктивна и взрывоопасна, и я не буду здесь вставать на ту или иную сторону. Достаточно сказать, что, согласно многим данным, результаты и промежуточные остановки на пути к выздоровлению очень индивидуальны. Кроме того, вопрос о необходимости абсолютного воздержания неважен для концепции болезни.) Во-вторых, сотрудничество между программами 12 шагов и официальными учреждениями навязывает лечение только признанными методами. Такая политика отбивает у зависимых желание искать собственный путь выздоровления и блокирует их доступ к льготам и компенсациям, которыми можно было бы оплатить альтернативные способы лечения. Более того, она игнорирует убедительные данные, собранные различными независимыми организациями (самая известная из них – Национальное эпидемиологические исследование алкоголя и связанных с ним заболеваний США (NESARC)), согласно которым большинство зависимых и алкоголиков выздоравливают, и что подавляющее большинство из них – до трех четвертей, в зависимости от того, из какого источника статистика, – выздоравливают без всякого лечения. В-третьих, литература по 12 шагам утверждает, что зависимость как болезнь встроена в личность человека. Многие специалисты, например Стэнтон Пил, показали, насколько деструктивным может быть такое объяснение, особенно для молодых людей, личность которых только формируется.

Наконец, и это вызывает наибольшее беспокойство, существуют разночтения в понимании постулата АА о признании «бессилия» как о необходимом условии для преодоления зависимости. Люди, которым программа 12 шагов помогла, обычно рассматривают признание бессилия как веху, пройдя которую нужно отказаться от неработающих стратегий, признать, что все необходимо начать сначала, и адаптировать под себя созданный кем-то метод решения проблемы. Однако для других людей акцент на бессилии означает признание своей полной беспомощности. Вероятно, подобные мысли появляются вследствие необходимости подчиниться безличным правилам, навязываемым судами, организациями соцзащиты или крайне жесткими лидерами групп. Как я заметил выше, многие специалисты подчеркивают важность расширения самостоятельности для преодоления зависимости. Многие бывшие зависимые утверждают, что именно осознание своей силы, а не бессилия сыграло решающую роль, особенно на последних стадиях выздоровления. Осознание значения собственных усилий для выздоровления может стать спасением для многих людей, лишенных самостоятельности в социальной сфере, – членов меньшинств, бедных, женщин и людей из неблагополучных семей.

На данный момент остается открытым вопрос о том, кого в итоге больше: тех, кому концепция зависимости как болезни, частично принятая программой АА, помогла, или тех, кого отпугнула. Вот письмо, которое я получил около года назад в ответ на пост в блоге о ярлыке болезни, который присваивают зависимости:

Я – дипломированный профессиональный консультант и сам боролся с собственной алкогольной зависимостью.

После трех лет интенсивной психотерапии и работы в группе, сфокусированной на исцелении от личных травм, полученных в детстве и позже, я смог выйти из состояния зависимости.

У меня много друзей, которые по-прежнему сильно нуждаются в поддержке программы АА, и я ее уважаю. Я вижу, как она работает для других, но она не работает для меня.

Я долго и скрупулезно изучал свои ощущения, связанные с зависимостью. Я не чувствую, что у меня была – или есть – болезнь. Мое пьянство в прошлом мне видится как поведенческая проблема, заученный способ преодоления (или непреодоления) эмоциональной боли и стресса. Когда мои душевные травмы затянулись, то чувство тревоги, ужаса/вины и стыда полностью ушло. Я сделал все шаги, предписанные программой, но считаю их не решением с большой буквы, а стартовой площадкой.

Концепция болезни развилась от простого описания до модели в 1990-е годы – в «декаду мозга»^[15]. Нейробиологи впервые представили четкие доказательства структурного изменения мозга в ходе формирования зависимости: было продемонстрировано формирование новых синапсов у лабораторных крыс с морфиновой зависимостью и изменение нейронных сетей у кокаиновых наркоманов. С другими наркотиками все несколько сложнее, но фундаментальные положения такие же: употребление психоактивных веществ повреждает нейронные сети, и это повреждение остается после того, как человек перестает принимать наркотик. Выявленные в этих исследованиях структурные изменения часто коррелировали с изменением уровня высвобождения и обратного захвата дофамина, нейромедиатора, который является важной частью подкорковой «системы вознаграждения», а также системы сознательного контроля, ассоциированной с корой головного мозга. Исследование за исследованием уровень дофамина возрастал и падал в зависимости от присутствия или отсутствия в организме наркотика – и ничего больше. Дофамин усиленно выбрасывался во время кайфа, или в ответ на условные стимулы, предвещающие кайф, или в ответ на стимулы, предвещающие эти стимулы, и так далее. Напротив, уровень дофамина понижался в ответ на поведение, ранее доставлявшее зависимому человеку удовольствие, такое как секс, еда и наблюдение за тем, как растут его дети. Структура и эффективность работы рецепторов мозга, которые захватывают и используют дофамин, также меняется после месяцев или лет злоупотребления наркотиком.

Поскольку в присутствии дофамина интенсифицируется формирование новых синапсов (и соответствующая потеря старых), изменения в дофаминовой системе приводят к структурным изменениям синаптических сетей – глобальной схеме нейронных связей мозга. Самые значительные изменения происходят в участке мозга, который называется «полосатое тело» и активность которого связана со стремлением к вознаграждению. Эти изменения структуры мозга трактуются как прямое доказательство того, что вероломная сила – а именно наркотики – «похитила мозг», – выражение, впервые использованное Биллом Мойерсом в популярной программе PBS, но быстро получившее распространение во всех дискуссиях о зависимости. В последующих главах я раскрою тему изменений в мозге более глубоко. Сейчас же важно подчеркнуть влияние подобных данных на определение зависимости как «хронической болезни мозга», которое сохраняется с конца 1990-х годов по сей день.

Вполне объяснимо, почему медицинские работники (и их коллеги сходных профессий) так легко примкнули к общей тенденции. Во-первых, она согласуется с долговременными усилиями психиатров по «медикализации» психологических проблем, попытками посмотреть на психическое заболевание через призму биологии. Именно поэтому врачи (особенно психиатры) остаются главными специалистами по психологическим вопросам. Во-вторых, переводя зависимость в категорию медицинских проблем, модель болезни вносит некоторый порядок в сферу, традиционно насыщенную противоречиями. Врачи опираются на категории, чтобы сделать более понятными любые проблемы человеческого организма, в том числе и проблемы мышления. На любую психическую или эмоциональную проблему вешается медицинский ярлык – от пограничного расстройства личности до аутизма, депрессии, тревожности и зависимости. Эти состояния описываются до малейших деталей и перечисляются в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM) и Международной классификации болезней (МКБ). DSM известно своим стремлением категоризировать каждый нюанс личностного нарушения как тип или подтип заболевания, а последняя версия DSM – изобретательно названная DSM-5 – ведет к еще большей медикализации, поскольку включает больше симптомов.