Психологический смысл отношений Джеймела с собакой, вероятно, будет очевиден на очень раннем этапе лечения для большинства врачей, занимающихся психодинамической психотерапией. Однако быстрое объяснение связи между ненавистью пациента к себе и собакой не принесло бы пользы и, вероятно, пошло во вред лечению. Джеймел убежден, что собака – его основная проблема. Со стороны врача попытка даже мягко и косвенно предположить, что его настоящая проблема – низкая самооценка, а не собака, приведет к тому, что Джеймел будет чувствовать себя абсолютно непонятым. Переключение внимания от собаки прежде, чем пациент будет готов к этому, создаст у больного впечатление, что психотерапевт не осознает серьезную опасность, которую представляет собака. Точно так же, как он думает, что взгляд собаки сфокусирован на нем, его внутренний взгляд сосредоточен на собаке. Джеймел считает, что нападение на его самооценку будет исходить от собаки, а не изнутри, со стороны его собственной психики.

Буквальная ложность и образная истинность

Каким образом психотерапевт может наиболее эффективно помочь пациенту, который переживает психологическое расстройство в контексте измененного восприятия физического мира? Это состояние вызывает необходимость изменений в традиционной исследовательской технике психодинамической психотерапии. Ряд авторов описали изменения стандартной психотерапевтической техники, специально адаптированной к потребностям пациентов с пограничными расстройствами личности (Fonagy, Target, Gergely, Allen & Bateman, 2003; Kernberg, 1975; Linehan, 1993; Meares, 2012; Young, 1999), а Лоттерман (Lotterman, 2015) рассказал о модифицированном психодинамическом методе для психотерапии психоза. Эта книга описывает применение техники, которая сочетает КПТп и психодинамическую психотерапию (Garrett & Turkington, 2011), адаптированную для лечения психозов. В комбинированном последовательном подходе психотерапевт сначала использует методы КПТп, чтобы помочь пациенту изучить буквальную ложность его убеждений о мире. На следующем этапе лечения психотерапевт использует психодинамические методы для изучения образной истинности симптомов психоза у пациента.

Работа с буквальной ложностью

На КПТп-ориентированной фазе лечения пациент и психотерапевт совместно проводят сбор данных для изучения дезадаптивных убеждений пациента. Психотерапевт помогает пациенту исследовать его измененное восприятие внешнего мира и бредовые убеждения, которые легли в основу этих аномальных переживаний. Если психотерапевт достигает успеха в том, чтобы вызвать сомнения в отношении бредовых идей, он может в какой-то момент сказать: «В результате нашего изучения ваших убеждений мы видим, что, хотя первоначальные объяснения, к которым вы пришли в какой-то момент времени, имели смысл, ваши идеи, по-видимому, не могут полностью объяснить произошедшее с вами. Важно, чтобы мы вместе подумали об альтернативных объяснениях, чтобы убедиться, что мы рассмотрели все возможные точки зрения». Используя методы КПТп, психотерапевт помогает пациенту справиться с убеждениями, что его проблемы лежат во внешнем мире, и создать почву для альтернативного убеждения (что его проблемы происходят изнутри, из того, как он переживает жизненный опыт). На языке КПТп психодинамическая интерпретация становится альтернативным объяснением переживаний пациента.

Работа с образной истинностью

Во второй фазе лечения психотерапевт может использовать психодинамические методы, чтобы помочь пациенту понять образную истинность его психотических симптомов. Пациенты, которые понимают, что их тревожные представления об окружающем мире буквально ложны, могут добиться значительного уменьшения страданий именно от этой реализации, не желая или не будучи способными понять психологическое глубинное происхождение своих симптомов. Таким людям может быть достаточно знать, что голоса не обладают той силой, о которой они когда-то думали, даже не спрашивая, почему голоса появились в первую очередь. Другие пациенты, те, кто не желает переходить к изучению неблагоприятных жизненных событий после успешной фазы КПТп, возможно, захотят рассказать о своей травме позже в течение непрерывных отношений с психотерапевтом, иногда спустя годы. И некоторые пациенты (например, Ариэль, чье лечение описано в главе 14) после успешной фазы КПТп хотят знать не только, почему они допустили когнитивную ошибку, но и почему они совершили именно эту конкретную ошибку. Это область психодинамической психотерапии, которая раскрывает значение психотических симптомов пациента. КПТп – метод, имеющий преимущество в том, что он позволяет показать пациентам, что они допустили ошибку, которая привела к буквально ложному убеждению; психодинамическая психотерапия – метод, преимущество которого в том, что он помогает пациентам понять, почему совершенная ими ошибка отражает образную истинность.

Я практикую и отношусь с уважением к трем традициям лечения психозов: психофармакологии, когнитивно-поведенческой терапии и психодинамической психотерапии. На мой взгляд, вопрос не в том, какой из этих трех подходов правильный, а в том, как их можно наиболее эффективно комбинировать вместе с другими терапевтическими средствами для обеспечения наилучшего лечения данного человека в конкретное время на пути этого человека к восстановлению. Люди, страдающие психозом, добровольно или недобровольно подчиняются системам лечения, которые мы предоставляем. Это подчинение становится священным актом доверия. Клиницисты несут моральное обязательство уважать это доверие, сопротивляясь давлению близоруких предрассудков своей школы, которые ослепляют практикующих врачей в отношении того, что ценно в других традициях.

Хотя КПТп и подход психодинамической психотерапии отличаются в теории и в технике, многие из различий между ними можно рассматривать как различия терминологии, а не содержания (Bornstein, 2005). То, что психотерапевты, занимающиеся КПТп, называют защитным поведением, когда пациент избегает определенного человека или ситуации, психоаналитики расценивают как фобию, где человек избегает объекта фобии, на который проецируется тревога, так же, как Джеймел избегал собаки. То, что Мелани Кляйн назвала бы первичным расщеплением, которое позволяет проецировать отстраненные части себя на преследующие объекты (Klein, 1946), исследователи КПТп назвали бы когнитивным искажением в собственную пользу (self-serving cognitive bias). То, что клиницисты КПТп назвали бы акцентом на познании в технике психотерапии, психодинамические психотерапевты расценили бы как усиление наблюдающего эго. И так далее. По мере того как поведенческая терапия трансформировалась в когнитивно-поведенческую психотерапию, а современная практика КПТп все больше отмечает важность аффектов и «схем», которые формируют познание, современные концепции разума в КПТп приближаются к психоаналитической теории. Если клиницисты КПТп могут избегать представления о психоаналитиках как о причудливых мечтателях без устойчивой базы двойного слепого метода и если психоаналитики откажутся от представления о практикующих КПТп врачах как о поставщиках фастфуд-терапии, которым нравятся беспристрастные сантехнические схемы, каждой традиции найдется место для развития, и взаимообучения, и взаимодействия, что принесет пользу остро нуждающимся пациентам.

Применение методов КПТп с Джеймелом

На мой взгляд, одной из причин предшествующих ограничений эффективности, которые претерпевал психодинамический подход к психозу, была склонность клиницистов, практикующих этот метод, интерпретировать бессознательное значение психотических симптомов слишком рано в процессе лечения. В случае Джеймела на ранней стадии его лечения лучше всего интересоваться собакой, а не его ненавистью к себе. Психотерапевт, работая в режиме КПТп, постарался бы выяснить, что именно в облике собаки указывает на издевательство. Это присуще всем собакам или одной конкретной собаке? Смотрит ли собака не только на Джеймела, но и на других людей, и если так, то взгляд собаки также выражает издевку над другими, а если нет, как отличается взгляд собаки, когда он направлен на Джеймела? Что известно о собачьем интеллекте? Основной целью начальной фазы лечения в технике КПТп было бы создание достаточно безопасных терапевтических отношений, чтобы Джеймел мог отвлечь свое внимание от собаки на достаточно долгое время, чтобы исследовать любые моменты неуверенности, которые могут возникнуть у него касательно того, что собаки способны видеть сквозь его одежду. Люди с психозом не пойдут на риск и не станут бросать вызов своим убеждениям, если они не чувствуют себя в безопасности с психотерапевтом. Победу в терапии одерживают не умные логические доводы, которые доказывают ложность бредовой идеи: скорее, именно доверие пациента к психотерапевту, настроенному против убедительного бреда психоза, продвигает лечение вперед. Техника КПТп может помочь вернуть ментальное содержание, укрепившееся в бредовых идеях, назад, в границы разума и собственной личности, где его можно почувствовать и обдумать на психодинамической фазе работы. Как и во всей психотерапии, терапевт пытается помочь пациентам воспринимать их симптомы как значимые реакции на жизненные проблемы. Психотерапевт не может обещать легкой жизни или компенсации за прошлые травмы.

Измененное сочетание мыслей, чувств и восприятий, которые стали предметом этой книги, служат метафорическим выражением психической жизни человека, страдающего психозом. Психотические симптомы подобны ребусу, который рассказывает историю словами и образами. Слово «ребус» происходит от латинского словосочетания non verbis, sed rebus, что означает «не словами, а вещами». Знакомый ребус, содержащийся в книгах для маленьких детей, чередует изображение коровы со словом «корова» в ходе повествования. Галлюцинации, бред и другие аномальные субъективные переживания, возникающие при психозе, представляют собой особый вид ребуса, в котором изображение, связанное со словами, не запечатывается как оттиск на бумаге, а отображается на полотне окружающей действительности в том, что доктор Маркус называет «вещественной презентацией душевной жизни» (Marcus, 2017). Люди с психозом общаются словами, словесными метафорами и образами, состоящими из измененных представлений о внешнем мире. Коллажи изображений, слов и измененных субъективных состояний объединяются и формируют психотические симптомы.

Психотическим симптомом может быть добросовестное описание пациентом аномального состояния психики или своего рода загадка его сердца, которую пациент и психотерапевт должны отгадать, расшифровав ее эмоциональный код. В некоторых случаях, как в случае с Джеймелом, метафорическое значение психотического симптома легко понять. В других ситуациях значение теряется за измененными состояниями личности или может быть скрыто особенно специфическими символами и шрамами многолетней полной травм жизни. Человек, страдающий психозом, фактически скрывает психологическую боль в метафорическом значении психотических симптомов. Психодинамическая интерпретация психотического симптома предлагает пациенту выразить метафорическое значение симптома словами, связанными с болезненными эмоциями, с неблагоприятными жизненными переживаниями, процесс, который возвращает отщепленные элементы психической жизни обратно в осознанную часть разума, где они могут быть обработаны и использоваться как стимул эмоционального роста и восстановления.

Когда человек с психозом всерьез разговаривает с врачом, для пустой болтовни нет места. Психологическая ситуация человека, страдающего психозом, слишком пугающая, чтобы говорить полуправду и соблюдать социальные приличия, которые являются частью большинства обычных разговоров в обществе. Здесь же разговор наполнен значимостью. Не будет преувеличением сказать, что в разговоре с человеком, страдающим психозом, что-то важное происходит каждые 60 секунд, хотя кое-что из того, что говорит или делает пациент с психозом (включая периоды молчания), может быть непонятно для случайного слушателя. Как только врач изучит словарь психоза, разговор с пациентом становится схожим с беседой на диалекте, который психотерапевт теперь научился понимать.

Эта книга не энциклопедия психотерапии психоза. Я не ставлю целью обобщить разнообразие подходов, которые различные психотерапевты в прошлом веке применяли с пациентами, страдающими от психозов, и я не утверждаю, что подход, изложенный в этой книге, будет полезен для всех пациентов. Скорее, я обращаю внимание на группу общих психотических симптомов, в которых мысли и чувства путаются с восприятием, феномен, который представляет собой одну из наиболее сложных проблем, с которыми психотерапевт сталкивается при работе с индивидуумами, страдающими психозом. Я предлагаю концептуальную модель этих симптомов, которая включает психологические и биологические факторы, и описываю клинический подход, следующий из этой модели. При учете объема психологической литературы по психозам автору следует быть осторожным в утверждении о том, что он сообщает что-то оригинальное: в заявлении, которое часто маскирует недостаточно начитанного писателя. Я надеюсь, что эта книга содержит несколько оригинальных идей или по крайней мере предлагает оригинальную интеграцию существующих идей о феноменологии, психологии, биологии, когнитивно-поведенческой терапии и психодинамической психотерапии психоза. Я надеюсь соединить эти части биопсихосоциальной модели, чтобы раскрыть общую картину. Я также надеюсь связать психотические процессы с обычной психической жизнью с достаточной ясностью, чтобы укрепить убежденность в том, что умы людей, страдающих психозом, не так сильно отличаются от наших собственных. Когда эта реальность будет осознана, пациенты с психозом смогут стать кандидатами для амбициозного подхода в психотерапии.

В следующей главе описаны современные биологические и психологические модели психоза.