Часть I
Теория

Глава 1
Центральные проблемы психоза и основные определения

Психотерапия страдающих от психозов может быть трудной задачей, но все же она выполнима и на практике часто не более трудна, чем психотерапия людей с серьезными расстройствами личности. Центральная проблема в проведении психотерапии со страдающими психозом пациентами заключается в том, что по большей части они считают, что источник их непрекращающихся трудностей лежит вне их самих в реальном мире, часто он представляется в форме преследователя, например члена семьи, соседа, ЦРУ, мафии или голоса, который больной воспринимает так, как если бы голос был реальным человеком.

Больной психозом обращается к внешнему миру, к опасностям, которые воспринимаются как находящиеся в окружающей среде, а не внутрь себя, к тревожным мыслям и чувствам, которые могут быть наследием реальных неблагоприятных жизненных событий. Общим среди известных симптомов психоза, таких как идеи соотнесения (англ. ideas of reference – представление о том, что некие события взаимосвязаны, хотя какой-либо регулярной связи между ними объективно не существует. – Науч. ред.), бред и голоса, является то, что больной человек воспринимает определенные мысли так, как если бы они возникли вне психологических границ собственного «Я» (self). Под нахождением за пределами «Я» я имею в виду мысли, переживаемые так, как если бы они возникали не внутри субъективной внутренней части разума (в том смысле, в котором мы обычно воспринимаем наши мысли и чувства), а, скорее, как если бы они приходили в сознание сходно восприятию человека или объекта, находящегося во внешнем мире.

В обычной взрослой психической жизни мы можем различать переживание мысли или чувства, ощущения в теле и восприятие внешнего мира. Точно так же мы можем различать наше ментальное представление о себе и наше ментальное представление о других; то есть мы знаем, какие мысли и чувства приписать себе, а какие – другим. Психическое здоровье подразумевает поддержание стабильных различий между самим собой и другими, мыслью и восприятием, фантазией и памятью, телом и разумом. Несмотря на то, что у людей с диагнозом «шизофрения» был выявлен ряд психологических нарушений (Bellak, 1973), разрушение ментальных границ, которые обычно отличают различные ментальные переживания, лежит в основе того, что делают и говорят люди с психозом (Blatt & Wild, 1976). Это разрушение ментальных границ было впервые описано двумя современниками Фрейда столетие назад, тем, что Тауск (1988) назвал утратой «границ эго», а Федерн (1952) – утратой «чувства эго», когда мысли и чувства, которые обычно испытываются внутри сознания, не могут быть отделены от внешнего восприятия.

Например, одна женщина, страдавшая психозом, однажды сказала мне, что она может чувствовать, как ее любимая покойная кошка передвигается у нее в животе. Она не могла разделить воспоминания о своей кошке, тоску и желание того, чтобы ее любимый питомец снова оказался рядом, и физические ощущения в животе, похожие на те, которые может чувствовать будущая мать. Этот разрыв в границах между различными категориями восприятия представляет собой фундаментальную проблему в психотерапии психоза. По-видимому, как биологические, так и психологические факторы играют роль в нарушении этих метальных границ и как фармакологические, так и психологические методы лечения способны помочь восстановить эти границы и уменьшить симптомы психоза. Такие нарушения ментальных границ приводят к возникновению гибридных состояний сознания, в которых мысли, чувства и восприятие смешиваются в аномальные субъективные переживания, характеризующие психоз. Нарушения нейронных связей в головном мозге (см. главу 2) могут привести к перекрещиванию различных форм сознательного опыта, приводящего к измененным субъективным состояниям, когда смешиваются категории восприятия, обычно содержащиеся в сознании раздельно. Человеку, который не может разделить свои мысли, чувства и восприятие, будет трудно ясно думать о чем-либо. Например, чтобы ясно мыслить о смерти ребенка и скорбеть о его утрате, родитель должен держать прошлые воспоминания и чувства о ребенке отдельно от текущего восприятия внешнего мира. Если желание (мысль и чувство) скорбящего родителя снова увидеть своего сына или дочь сочетается с его восприятием ребенка, увиденного на заднем сиденье проезжающей машины, которое родитель воспринимает за свою любимую Мелоди или Сэмюэла, переживший утрату человек может прийти к ложному выводу, что ребенок на самом деле не мертв, а, скорее, похищен. В этом случае процесс скорби останавливается и сменяется яростью и охотой на похитителей. Человек, чья психическая жизнь состоит из гибридных состояний, которые не испытывают другие люди, будет находиться в глубоко неблагоприятном социальном положении, так как окружение не сможет сопереживать его аномальным субъективным состояниям. Другие люди скажут, что такой человек потерял связь с реальностью. Это общепринятое определение психоза, которое может служить отправной точкой для понимания заболевания, если внимательно его продумать.

Некоторые основные определения реальности

Поскольку мы собираемся говорить о психозе, будет полезно помнить определения четырех сфер.

1. Реальный мир – это естественный мир, частью которого мы все являемся, от электронов до галактик, мир, который существует независимо от способности нашего вида воспринимать его. Можно сказать, что реальный мир – это звук хлопка одной руки, шум, который издает мир, когда никто не слушает. Мы не можем познать реальный мир в его сущности и полноте, мы не можем раствориться в его тайне, но у нас есть устройства, которые могут надежно измерять и фиксировать некоторые из его объективных свойств.

2. Реальность (или объективная реальность) – это понятие, определяющее то, как мы воспринимаем реальный мир через наши чувства, как наш мозг на основании стимулов из реального мира формирует выводы, создавая воспринимаемую нами модель реальности. Мы обычно говорим о реальности, как если бы существовала только одна реальность, но нам бы лучше следовало говорить о социально обусловленной реальности, которая отражает консенсус данного сообщества, члены которого имеют схожую нервную систему для восприятия реального мира. Человек с психозом живет в необусловленной реальности, которая соответствует его субъективному восприятию. Реальность, в человеческом понимании, воспринимается как находящаяся в пространстве, имеющая место во времени и подчиняющаяся правилам логики и причинности.

3. Восприятие реальности – это присущее нам субъективное чувство, которое обычно сопровождает наш сознательный опыт объективной реальности. Мы можем чувствовать, что что-то реально, одновременно зная, что это невозможно (например, когда мы слышим наше имя, громко выкрикнутое на улице, где никого из наших знакомых нет рядом). Наше восприятие событий, которые, как мы знаем, реальны, может быть искажено, как, например, при диссоциативных состояниях, при дереализации или ощущении дежавю, когда мы осознаем, что привычное нам восприятие реальности было нарушено.

4. Субъективная реальность, или психическая реальность, относится к измерению ментального восприятия, которое в значительной степени бессознательное и состоит из мыслей, чувств и фантазий, реальных в том смысле, что они действительно происходят и действительно имеют последствия. Когда мы рассказываем кому-то о своем сне, мы не говорим: «Прошлой ночью я воображал, что мне приснился сон». Вместо этого мы говорим: «Прошлой ночью мне приснился сон», предоставляя сну полное и законное место в нашей субъективной реальности. Действующие правила субъективной реальности отличаются от правил, регулирующих наше понимание объективной реальности. В субъективной реальности преобладают эмоции (какие чувства мы испытываем по отношению к тем или иным вещам), а не логика (чем эти вещи являются). Можно сказать, что субъективная реальность подвержена законам другой физики, чем объективный мир. Это безвременный мир вечного настоящего. Этот ментальный мир включает представления о самом себе (созвездия воспоминаний, мыслей и чувств, связанных с собственным «Я», находящимся в центре субъективного восприятия) и представления об объектах (матрица воспоминаний, мыслей и чувств, связанных с людьми и неодушевленными объектами вне себя), все под глубоким влиянием бессознательной фантазии. Динамические взаимоотношения между собственным «Я» и его психологическими объектами, которые находятся в центре внимания психоаналитической теории объектных отношений (Kernberg, 1976), служат ведущим элементом как обычной психической жизни, так и психоза.

Чтобы проиллюстрировать вышеизложенные понятия и определения, рассмотрим следующий клинический пример человека с психозом, воспринимавшим субъективную реальность, которая включала в себя гибридную смесь мыслей, чувств и восприятий, расходившуюся с обусловленной реальностью; человека, чей разум действительно был «вывернут наизнанку».

Джеймел и его восприятие реальности

В больницу был доставлен матерью 40-летний мужчина, после того как он провел несколько дней, не выходя из своей комнаты. Джеймел почти не ел, быстро терял вес и почти не спал. Его отец бросил семью, когда он был подростком. Будучи старшим сыном, Джеймел взял на себя ответственность быть «мужчиной в семье» вместо отца. Он надеялся, что сможет стать положительным примером своим братьям и сестрам и приведет их к благополучию. Став первым человеком в семье, поступившим в колледж, он перенес первый эпизод психоза на первом году обучения, после чего вернулся домой, только чтобы медленно погрузиться в существование с хроническим психозом и алкоголизмом. Он стал считать себя неудачником, и это убеждение закрепилось, когда его младшая сестра стала жертвой убийства, связанного с наркотиками. Он обвинял себя в смерти сестры: ведь он не смог дать ей лучшую жизнь, чтобы она могла не связываться с бандитскими группировками.

Джеймел объяснил сотрудникам стационара, что он не выходил из дома из-за того, что их взгляды соседских собак проникают сквозь ткань и так псы рассматривают его ничтожное слабое тело под одеждой. Он полагал, что они смотрели на его телосложение с издевкой. То, что он видел особый смысл во взгляде собак, представляет собой пример часто встречающегося симптома психоза, идеи отношения, когда больной человек полагает, что не имеющие реального значения события несут для него особый, личный смыл. Его восприятие собаки – это и идея отношения, и синдром бредового восприятия. Любой присутствующий, когда Джеймел сталкивался с собакой, мог заметить, что собака действительно смотрела на Джеймела, однако Джеймел воспринимал уникальный, предназначенный для него посыл во взгляде собаки, который не был бы очевиден для других. Он также слышал голоса: «Неудачник! Убей себя! Убей!»

С психоаналитической точки зрения ложное представление Джеймела о том, что собака издевается над его худым телом, служит защитой от внутренней опасности, разрушительного ощущения того, что он абсолютный, бесполезный неудачник. В этом убеждении сложные проблемы его взрослой жизни концентрируются и смещаются от глобального чувства неадекватности к более ограниченной идее физического недостатка, связанного с его телом. Таким образом, дело не в том, что пациент полный неудачник, а в том, что у него некрасивое тело. Эта защитная формация затем проецируется на его мысленное представление о собаке. Болезненное восприятие пациентом себя как неудачника словно бы исчезло из его собственного разума и вновь появилось в уме собаки (точнее, в глазах собаки). Его ненависть к себе также проявляется в обесценивающих насмешках голосов. Вместо унизительных мыслей о себе, связанных с воспоминаниями о людях и событиях из его жизни, вызывающих чувство отчаяния, он встречает свою ментальную жизнь за пределами самого себя, в своем измененном восприятии внешнего мира, в насмешливом взгляде собаки и в голосе, который побуждает его покончить с собой. Джеймел не может ясно думать о своей жизни. Его субъективный опыт смещается от его собственных мыслей и чувств к восприятию его мыслей и чувств извне, как будто они были включены в его восприятие собаки. Взгляд собаки и голос – это аномальные измененные формы субъективного восприятия, которые разрушают обычные границы эго, смешивая мысли, чувства и восприятие таким образом, который лишь изредка встречается в обычной психической жизни.

Джеймел и его одержимость собакой

В безумии Джеймела есть система. Пока он обеспокоен собакой, множество болезненных чувств, связанных с реальными обстоятельствами его жизни, включая его ненависть к себе, временно удерживаются на безопасном расстоянии. Его бредовое восприятие собаки превращает его интрапсихическую боль в межличностную проблему между ним и собакой. От этой кажущейся внешней опасности теперь возможно сбежать. Избегая собаки, он скрывается от собственной ненависти к себе, которая была спроецирована на его мысленное представление о преследовательнице-собаке. С преследующим голосом дело у Джеймела обстояло не так благополучно. Как и видение, звук исходит из определенного места в пространстве, но, в отличие от видения, звук заполняет окружающую среду во всех направлениях, распространяется, отражаясь от поверхностей. В отличие от собаки, которую Джеймел мог держать вне поля зрения, от голоса, звучащего в голове, скрыться было нельзя. Джеймел был одержим переживаниями о собаке и голосе, пренебрегая основными аспектами повседневной жизни.

В этой книге рассматриваются биологические и психологические причины такого выворачивания психики «наизнанку» и предлагаются рекомендации по подходу к подобным случаям в психотерапии. Как и Джеймел, большинство людей, страдающих психозом, обнаруживают источник своих проблем во внешнем мире, а не внутри самих себя.