Признаки травмы

Мы используем термин признаки (или симптомы) травмы для обозначения аффективных, поведенческих, когнитивных, физических, межличностных затруднений, непосредственно соотносящихся с травматическим опытом. Зачастую, но не всегда, эти признаки соответствуют симптомам ПТСР, однако в их число также входит множество других симптоматических проявлений, преимущественно связанных с депрессией, тревожностью, проблемами с поведением и/или употреблением психоактивных веществ. У детей в результате полученного травматического опыта может значительно меняться восприятие самих себя, мира и/или других людей. Эти изменения отражаются на их установках и эмоциональных реакциях; и то, и другое зафиксировано в последней версии DSM-5 в разделе о негативных изменениях в настроении и восприятии в связи с травмой (кластер D). Обнаруживается все больше доказательств того, что у многих травмированных детей происходят психобиологические изменения, которые, возможно, способствуют развитию и поддержанию этих психологических проявлений.

Мы разделили эти проявления на несколько основных категорий:

– аффективные;

– поведенческие;

– когнитивные;

– межличностные;

– симптомы комплексной травмы;

– биологические симптомы.

Это разделение несколько условно, поскольку сферы во многом пересекаются. Например, два важнейших изменения, которые могут произойти после травмы, – потеря значимого объекта привязанности и слом семейных ролей. Мы решили включить их в категории аффективных, когнитивных и межличностных проблем, но их вполне можно было бы вынести в отдельную категорию.

Симптомы травмы часто возникают в ответ на напоминания о травме (их еще иногда называют триггерами). Напоминания о травме — это внутренние или внешние сигналы, которые актуализируют непосредственный травматический опыт ребенка. Напоминанием о травме могут служить люди, места, вещи, разговоры, то или иное времяпрепровождение, предметы, ситуации, мысли, воспоминания, звуки, запахи или внутренние ощущения, которые ассоциируются у ребенка с травмирующим событием (событиями). Когда ребенок сталкивается с напоминанием о травме, он может испытывать чувства, схожие с теми, что он испытал непосредственно во время травмы. В результате ребенок начнет думать и действовать так, как если бы вновь столкнулся с травмирующим событием, даже если сейчас он в безопасности.

Один преступник громко угрожал девочке, чтобы запугать ее и заставить не рассказывать о физическом и сексуализированном насилии. Впоследствии девочка оказалась в приемной семье, и когда приемная мать и учителя, призывая ее к порядку, повышали голос, она злилась и становилась неуправляемой. Однажды после того, как приемная мать резко ее одернула, она испугалась, что та применит к ней силу, и сбежала. Ни сама девочка, ни приемная мать не понимали, что так она реагирует на громкую и резкую речь, поскольку это напоминает ей о травме. Как только они осознали это на терапии, им удалось выработать успешные альтернативные стратегии поведения.

Дети часто оказываются в терапии из-за поведенческой или аффективной дисрегуляции, а не из-за самой травмы. Особенно это касается подростков с комплексной травмой, у которых значительная дисрегуляция наблюдается во многих сферах. Поскольку родители и другие взрослые часто не понимают, что эти проблемы связаны с предшествующим травматическим опытом, очень важно распознать, идентифицировать и соотнести напоминания о травме и текущие травматические проявления ребенка. Это помогает членам семьи осознать, что проблемы ребенка представляют собой реакцию на травму, что затем часто позволяет им принять потребность ребенка в терапевтической проработке травмы.

У детей, переживающих травму утраты, тревогу вызывают также напоминания об утрате и об изменениях. Напоминание об утрате побуждает ребенка вспомнить об умершем человеке. К подобным напоминаниям относятся фотографии и разговоры об умершем человеке, дни рождения и юбилеи, значимые праздники. Напоминания об изменениях — это сигналы, вызывающие мысли о том, какие изменения произошли в образе жизни или личности ребенка после смерти близкого.

Например, ребенок вырос в семье военного и рядом с другими семьями военных. Когда его отец погибает, семье приходится переехать и жить рядом с семьями гражданских. В результате ребенок теряет не только отца, но и привычный образ жизни. А его мать после смерти мужа становится единственным кормильцем семьи, и поэтому ребенок может страдать не только от потери отца, но и от значительных изменений в привычном образе жизни.

Аффективные проявления травмы

В число общих аффективных признаков травмы входят страх, грусть, признаки депрессии, гнев и/или тяжелая эмоциональная дисрегуляция (то есть частые перепады настроения и/или трудность с проживанием негативных эмоций).

Страх — это одновременно и инстинктивная, и усвоенная реакция на пугающие ситуации. В ситуации угрозы жизни дети испытывают страх инстинктивно; вегетативная нервная система реагирует на воспринимаемую опасность активным высвобождением адреналина и норадреналина, которые еще больше усиливают тревогу. Страшные воспоминания кодируются в мозге иначе, чем воспоминания, не связанные с травмой. Впоследствии некоторые дети при воздействии чего-либо, напоминающего о травмирующем событии, испытывают такую же физиологическую и психологическую реакцию страха (например, ребенок, попавший в серьезное ДПТ с жертвами, может испытывать ужас, проезжая мимо места аварии). Позднее реакция страха может стать генерализованной, иными словами, безобидные встречи, места, вещи или ситуации, напоминающие ребенку о травмирующем событии, будут вызывать такой же по силе страх, как и первоначальная травма (например, ребенок начнет бояться ездить в автомобиле в принципе). Повторяющиеся страшные воспоминания характерны при ПТСР; у детей могут возникать навязчивые, пугающие мысли днем, а ночью им могут сниться кошмары. Содержание кошмаров у маленьких детей может казаться не связанным с травмирующим событием, им могут сниться другие пугающие вещи. У совсем маленьких детей говорить о наличии ПТСР может появление новых страхов (внешне не имеющих отношения к травме, кроме близости во времени) [193].

Вследствие внезапной травмы могут появиться не только конкретные страхи, но и общая повышенная тревожность. Из-за тревожности ребенок может базово не чувствовать себя в безопасности, быть слишком уязвимым, постоянно быть настороже, чтобы ничто не могло застать его врасплох. Чувство грозящей опасности может мешать детям выполнять задачи, соответствующие их уровню развития, но при этом они будут взваливать на себя чрезмерную для их возраста и уровня зрелости ответственность. Или ребенок забросит школу, отстранится от сверстников и родных и начнет демонстрировать упреждающую агрессию, считая это единственным способом выжить. Повышенная тревожность может приводить к парентификации ребенка, его стремлению выполнять в семье функции взрослого или к тому, что он будет стараться быть «идеальным», чтобы избежать возможных угроз в будущем. Могут закрепиться настороженность, постоянное ожидание угрозы, иные вызванные тревогой формы поведения. Все это препятствует здоровой адаптации и может привести к развитию сопутствующего генерализованного тревожного расстройства либо иных сопутствующих заболеваний.

После травмы ребенок может начать испытывать чрезмерную грусть или депрессивные чувства. Они могут развиться в ответ на резкую потерю доверия к людям и к миру (например, на потерю невинности, веры или надежды на будущее). Многим травмированным детям пришлось столкнуться с потерей чего-то довольно конкретного, и это вызывает у них сильную печаль. Чаще всего сильная печаль, тоска по фигуре привязанности и страстное желание с ней воссоединиться проявляются у ребенка после пережитой смерти или трагического (возможно, внезапного) расставания с родителем (например, из-за ареста), помещения ребенка в приемную семью либо других обстоятельств. На фоне желания воссоединиться с умершим родителем или фигурой привязанности у ребенка с травмой утраты могут возникнуть навязчивые суицидальные мысли. Некоторые дети в результате травмы сталкиваются с реальной утратой и могут сильно затосковать. Так, ребенок, которого ранили или сбили машиной, который пострадал от физического насилия, которого сильно избили или обожгли, зачастую ощущает физическую боль, а также страдает от потери функции или изуродованности какой-либо части тела. Сексуализированное насилие может привести к болезненным повреждениям половых органов и/или одному или нескольким заболеваниям, передающимся половым путем. Из-за пожара или стихийного бедствия ребенок может лишиться личных вещей, дома или кого-то из близких. Вследствие таких реальных потерь у детей нередко возникают негативные убеждения или мысли (см. далее), которые во многом способствуют развитию депрессивного или иного негативного эмоционального состояния.

Из-за свойственного детскому возрасту эгоцентрического взгляда на мир ребенок может винить себя в произошедшем, а это, в свою очередь, способно привести к таким симптомам депрессии, как вина, стыд, самоуничижение, ощущение собственной никчемности и даже желание умереть. Негативное представление о себе – серьезная проблема для многих травмированных детей. Оно может провоцировать неудачный выбор друзей и партнеров, саморазрушающее поведение. Злоупотребление алкоголем и наркотиками, нанесение себе порезов, небезопасный секс, попытки суицида – все это тесно связано с жестоким обращением и иными травмами. В итоге могут возникать сильная печаль и иные симптомы депрессии, которые классифицируются в рамках кластера D ПТСР (негативные изменения в настроении).

Гнев может проявиться в ответ на чувство несправедливости по отношению к травмирующему событию, иными словами, если ребенок чувствует, что «не заслужил» травму. У некоторых детей, особенно тех, кто столкнулся с физическим насилием или травлей, гнев может возникнуть тогда, когда они видят, что взрослые не справляются с трудностями или фрустрацией. У детей, страдающих от насилия в семье, может развиться травматическая привязанность [11, с. 39–41], при которой происходит идентификация с агрессором (мы еще поговорим об этом подробнее в этой главе). У травмированных детей гнев может выражаться как непослушание, непредсказуемые вспышки ярости, истерики или физическая агрессия в виде порчи вещей или причинения вреда другим людям. Дети, пережившие сексуализированное насилие, могут начать демонстрировать сексуализированную агрессию. Важно помнить, что у некоторых детей значительные проявления гнева или проблемы с внешним поведением могут предшествовать травмирующим событиям. В том числе поэтому так важно тщательно собирать анамнез и формулировать диагноз и только потом делать вывод о том, что терапия травмы подойдет конкретному ребенку.

Дети с сильной или длительной травмой могут стать крайне восприимчивыми и чрезмерно остро реагировать на то, что напоминает им о травме (например, на поведение или ситуации, которые ассоциируются у них с прежними травмирующими событиями). Так, в ходе одного исследования было установлено, что дети, столкнувшиеся с физическим насилием, намного сильнее реагируют на гневное выражение лица (для них это напоминание о травме), чем дети, у которых не было подобного опыта [171].

У детей с комплексной травмой обычно развивается дисфункциональная чувствительность или злость по отношению к отвержению, поскольку в их опыте отвержение со стороны родителей или других людей предваряло абьюз или иные травмирующие действия. У тяжело травмированных детей часто наблюдается нарушение аффективной регуляции, то есть внезапные перепады настроения и/или крайние эмоциональные реакции, сопровождающиеся трудностями эмоциональной саморегуляции. Тяжелое нарушение аффективной регуляции чаще возникает у детей, переживших множественные или комплексные травмы (например, жестокое обращение или домашнее насилие; о них поговорим далее), чем у детей, переживших одно непреднамеренное травматическое событие.

Далеко не всегда после травмы дети получают заботу и поддержку. Зачастую родители не могут предложить хороший способ справиться с произошедшим и преодолеть тяжелое эмоциональное состояние. Именно они иногда наносят ребенку комплексные травмы, потому что после травмирующего события игнорируют, обесценивают или даже наказывают ребенка за выражение страха, печали или гнева. Например, ребенку, ставшему свидетелем домашнего насилия, родитель-агрессор велел «заткнуться», после чего избитая мать выпорола его и накричала на него. Таким образом родители не только проигнорировали обоснованные эмоции ребенка, не утешили и не успокоили его, не помогли ему справиться с тяжелым состоянием, но и через наказание усугубили его эмоциональную дисрегуляцию.

У травмированных детей также наблюдаются нейрофизиологические изменения, в том числе хроническое повышение уровня гормонов стресса и адренергических нейромедиаторов, в частности, эпинефрина (адреналина), которые усложняют процесс эмоциональной регуляции [62]. Иными словами, нарушения эмоциональной регуляции у хронически травмированных детей могут носить и психологический, и физиологический характер.