В соответствии с нашим фокусом при лечении детских травматических реакций мы используем термин «травма утраты». Собранные данные говорят о том, что у значительной доли детей, переживших тяжелую утрату, возникают симптомы травмы и патологической реакции горя [121, 152–155, 215] и что последовательная терапия в ТФ-КПТ-подходе с упором на работу с травмой и гореванием приводит к ощутимым улучшениям симптомов травмы и патологической реакции горя соответственно [54, 58, 165]. Так, по итогам одного исследования, примерно у 40 % детей заметно повысились показатели, связанные с затяжной реакцией горя, ПТСР, депрессией и тревожностью по истечении девяти месяцев после потери родителя; у 10 % детей и через 33 месяца после пережитой утраты наблюдались высокие показатели, связанные с затяжной реакцией горя, ПТСР, депрессией и тревожностью [154].
По нашему мнению, эффективное психологическое лечение может облегчить негативное воздействие симптомов травмы на таких детей и усилить их способность естественным образом проживать горе. Исходя из нашего теоретического понимания истоков травмы утраты и этих данных, мы считаем, что покомпонентная работа с травмой и утратой в ТФ-КПТ способна помочь детям справиться с проявлениями травмы утраты. Но наша концепция травмы утраты у детей шире предложенного в DSM-5 определения [9]: мы полагаем, что травму утраты можно получить, столкнувшись со смертью близкого человека от широкого спектра причин, а не только с гибелью в результате домашнего насилия или самоубийства.
Мы не раз наблюдали травму утраты у маленьких детей, для которых смерть родителя, или брата, или сестры от тяжелой болезни была неожиданной либо они не понимали, что произошло. Зачастую вид умирающего человека и страдания других членов семьи сильно пугали ребенка (возможно, также вызывая у него растерянность или замешательство).
В других случаях наиболее заметную роль в получении травмы утраты у ребенка играют привязанность и потеря одной или нескольких социальных ролей.
Например, одна девочка помогала младшему брату учить уроки и брала его с собой к друзьям, пока мать была на работе. Потом у ее брата диагностировали рак, она наблюдала за его угасанием и присутствовала при его уходе. Мать после смерти сына стала крайне подавленной и эмоционально недоступной. У девочки повторялись навязчивые образы, ей снились кошмары о смерти брата, она избегала упоминаний о нем и связанных с ним воспоминаний, обвиняла себя в том, что «не спасла» его. В школе у нее стали проявляться соматические симптомы, ухудшилась успеваемость. Мы полагаем, что она получила травму утраты с отчетливыми травматическими симптомами, препятствовавшими ее нормальной адаптации и способности справляться с задачами естественного процесса горевания по брату. Несмотря на ярко выраженные симптомы ПТСР, наиболее заметное воздействие на нее оказали утрата и нарушение привязанности (с братом и матерью соответственно) и потеря идентичности в качестве старшей сестры и человека, заботящегося о своей семье.
Нужно помнить об этих проблемах при терапии травмы утраты у детей и прорабатывать их наравне с симптомами ПТСР. Родительское участие в ТФ-КПТ играет принципиальную роль, и поэтому очень важно было вовлечь в терапевтический процесс мать девочки.
Таким образом, в подходе к определению и оценке патологической реакции горя у детей существуют разногласия. Мы называем детской травмой утраты возникновение у детей травматических симптомов, которые связаны с пережитой смертью близкого и блокируют их способность к нормальному проживанию горя. С высокой вероятностью большинству таких детей можно помочь последовательной терапией травмы и утраты в ТФ – КПТ-подходе.
Основываясь на исследованиях других авторов и собственном клиническом опыте, мы предлагаем свой подход. Если у пациента одновременно представлены симптомы и травмы, и утраты, рекомендуется, а зачастую необходимо, начать хотя бы с частичной проработки симптомов травмы – и только после этого можно успешно работать с проблемами, возникшими в результате травмы утраты [54, 58, 138, 162, 179]. Этот принцип может быть отчасти применен при работе с некоторыми напоминаниями о травме – например, если ребенок фиксируется на самых ужасных аспектах смерти, у него нет правдивой информации о том, как умер человек, и/или у него возникли связанные со смертью дезадаптивные убеждения (скажем, самообвинение). Зачастую даже положительные воспоминания об умершем (важная часть процесса горевания) у таких детей становятся напоминанием о травме. Эти дети не могут думать об умершем, не вспоминая об ужасающих подробностях его смерти и не застревая в тяжелых чувствах и мыслях о смерти. Вдобавок дети с симптомами избегания могут настолько отсоединяться от собственных чувств, что оказываются не в состоянии прожить горе. По этим причинам в некоторых случаях терапия, сфокусированная на травме, обычно используется на начальной стадии проработки детской травмы утраты, а переход к работе с проживанием горя происходит позднее. Однако у разных детей процесс протекает по-разному и с разной скоростью. Некоторым детям удается справиться со всеми или с большинством симптомов травмы, прежде чем перейти к гореванию, но у многих работа с горем и работа с травмой пересекаются в зависимости от актуальности того или иного вопроса на тот или иной момент терапии. Таким образом, фазы терапии травмы и горя могут быть взаимосвязаны, если к этому есть клинические показания.
На последовательность и протяженность этапов терапии могут влиять и внешние факторы. Например, ведение следствия, внимание СМИ или судебное разбирательство, связанное со смертью покойного, либо иное травматическое событие или смерть в семье (даже если она произошла по естественным причинам) могут вновь вызвать ранее исчезнувшие напоминания о травме, чрезмерное избегание, гнев или другие симптомы ПТСР. В подобных ситуациях оправдан возврат к проработке травмы. В этой книге мы отдельно поговорим о компонентах работы с травмой и гореванием.
Да, некоторые дети справляются с травматичным опытом. Но у многих появляются признаки травмы, которые могут оказывать глубокое и длительное негативное воздействие на их развитие, состояние здоровья и безопасность. В число симптомов травмы входят аффективные, поведенческие, когнитивные нарушения и вызванные травмой комплексные проблемы. Вне зависимости от диагноза ребенка связанные с травмой трудности значительно влияют на жизнь ребенка и семьи, ухудшая ее. У детей может развиться травма утраты – состояние, при котором наряду с нормальным гореванием наблюдаются симптомы травмы, что ведет к патологической реакции горя. Описанные в книге компоненты работы с травмой и горем в ТФ-КПТ помогают детям с подобными трудностями. Следующая глава посвящена сбору анамнеза у детей, столкнувшихся с травматическим стрессом и/или реакциями, возникшими в ответ на травму утраты. Также в ней представлены выводы о том, подходит ли ТФ-КПТ в качестве терапевтического подхода конкретному ребенку.
О проекте
О подписке
Другие проекты