Первое объяснение — в системе произошел сбой, главную причину которого можно установить, пять раз спросив: «Почему?». Система не будет совершенствоваться, если люди, выполняющие работу, не будут заявлять о выявленных проблемах, поэтому сотрудники не должны бояться признавать наличие проблем