4. Противопоказаниями для направления больных на долечивание являются:

– активный воспалительный процесс, осложнивший течение основного заболевания (системная воспалительная реакция, сепсис, пневмония, мочевая инфекция, глубокие пролежни (2 степень и более));

– осложнения со стороны сердечной, легочной, пищеварительной систем, развившиеся в раннем послеоперационном периоде и имеющиеся в наличии к моменту выписки из хирургического стационара;

– состояние после удаление опухолей с выраженными психическими расстройствами, трофическими нарушениями;

– ликворея и кровотечение из послеоперационной раны;

– осложненный послеоперационный период (нагноение, вторичная инфекция);

– болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;

– эпилепсия с частыми припадками;

– хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией;

– злокачественные новообразования, доброкачественные новообразования, состояния после радикального или паллиативного лечения злокачественных новообразований при отсутствии заключения онколога лечебного учреждения о возможности проведения физиотерапевтического и других видов восстановительного лечения (при необходимости онколог указывает, какие конкретные виды процедур могут выполняться);

– выраженные ипохондрические, депрессивные или обсессивно-компульсивные нарушения;

– артериальная гипертензия с кризовым течением, выраженными колебаниями артериального давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или со стабильным течением с показателями на фоне гипотензивной терапии систолического давления выше 180 мм рт. ст.;

– недостаточность кровообращения выше II А стадии;

– хроническая коронарная недостаточность выше II степени с трансмуральным инфарктом или повторными инфарктами миокарда в анамнезе;

– нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II – III степени, полная блокада сердца);

– тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе давностью менее 3—х лет;

– сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;

– общие противопоказания.

При возникновении ликвореи или кровотечения из послеоперационной раны в процессе лечения на ОМР стационарного учреждения пациент подлежит обратному переводу в нейрохирургический стационар.

Показания к медицинской реабилитации (II этап) после острого нарушения мозгового кровообращения:

1. Долечиванию подлежат больные после ОНМК с уровнем физических, умственных и психических способностей и реабилитационным потенциалом для восстановления способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, а также соответствующим положительным прогнозом восстановления трудоспособности.

2. Сроки направления больных в ОМР зависят от клинической формы ОНМК и определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Целесообразно придерживаться следующих сроков направления больных при наиболее часто встречающихся формах ОНМК:

– инфаркте мозга – не ранее 21 дня пребывания на стационарном лечении;

– субарахноидальном, паренхиматозном кровоизлиянии – не ранее 28 дней пребывания на стационарном лечении.

3. На лечение в ОМР направляются больные, характеризующиеся на момент перевода общим удовлетворительным состоянием, стабилизацией показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствием нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющейся (за исключением транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов) очаговой неврологической симптоматикой (двигательные, координаторные, речевые, чувствительные и другие нарушения) со следующими клиническими формами первичных или повторных острых нарушений мозгового кровообращения:

– острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера (инфаркт мозга), в том числе «малые» инсульты;

– острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние), подтвержденное компьютерной томографией или люмбальной пункцией;

– острое нарушение мозгового кровообращения (декомпенсация кровообращения) при стенозах и окклюзии прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта мозга, в том числе после реконструктивных операций на сосудах головного мозга;

– острое нарушение мозгового кровообращения после операций по поводу инсульта и аневризм артерий головного мозга;

– острое нарушение мозгового кровообращения вследствие вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при дорсопатии шейного отдела позвоночника, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике;

– острое нарушение кровообращения спинного мозга (миелопатия) вследствие вертеброгенных компрессий спинальной или радикулярных артерий, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике.

4. Допускается наличие следующих осложнений или сопутствующих заболеваний к моменту перевода:

– мягкая внутричерепная гипертензия без признаков отека мозга и поддающаяся медикаментозному лечению;

– редкие эпилептиформные приступы в анамнезе, в том числе при развитии ОНМК;

– удаленная или клипированная (полностью выключенная из кровотока) аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

– недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

– нормоаритмические формы постоянной мерцательной аритмии;

– единичные экстрасистолы (не выше II класса градации по Лауну);

– атриовентрикулярная блокада не выше I степени;

– аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;

– артериальная гипертензия без признаков нарушения азотовыделительной функции почек;

– сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный;

– доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии;

– бессимптомная миома, не требующая хирургического лечения (соответствующая по размеру не более чем 8—недельной беременности).

5. Противопоказаниями для направления больных на долечивание являются:

– острое нарушение мозгового кровообращения при наличии выраженных психических расстройств, трофических и тазовых нарушений;

– болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;

– эпилепсия с частыми припадками;

– выраженные ипохондрические, депрессивные или обссесивно-компульсивные нарушения;

– не выключенная из кровотока, верифицированная ангиографией аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

– недостаточность кровообращения выше II А стадии;

– аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;

– аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

– сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;

– общие противопоказания.

Показания к медицинской реабилитации (II этап) после операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей:

1. Медицинский отбор больных после операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, – реплантации конечностей, направляемых на долечивание в специализированные ОМР, осуществляется врачебной комиссией соответствующего лечебно-профилактического учреждения (далее – врачебная комиссия).

2. Решение о направлении больного на долечивание в ОМР оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в соответствующих журналах.

3. Долечиванию подлежат больные после операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей не ранее чем через 10—14 дней (в зависимости от вида операции) после операции, в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, способные к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, достаточных для пребывания без постоянного постороннего ухода.

4. К операциям, после которых показано направление больных на долечивание в специализированные ОМР, относятся:

– эндопротезирование, реэндопротезирование, пластика суставов;

– наложение фиксирующих устройств при дефектах и пороках развития позвоночника;

– реплантация конечностей;

5. При переводе больных в ОМР ортопедо-травматологического профиля приоритетными показаниями в порядке перечисления являются:

– внутрисуставные, околосуставные переломы костей после стабильного функционального остеосинтеза без внешней иммобилизации;

– состояние после диагностической и лечебной артроскопии, исключая наличие внешней иммобилизации;

– состояние после эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу переломов шейки бедренной кости;

– диафизарные переломы, после стабильного функционального остеосинтеза, без внешней иммобилизации, с возможностью ранней нагрузки;

– переломы костей таза после стабильного остеосинтеза;

– переломы позвоночника без повреждения спинного мозга после стабильной фиксации погружными металлоконструкциями;

– состояние после удаления металлоконструкций при наличии контрактуры смежных суставов, гипотрофии мышц смежных сегментов;

– стабильные переломы позвоночника без повреждения спинного мозга.

Обязательным условием является благоприятное течение послеоперационной раны и отсутствие признаков инфекции области хирургического вмешательства. Целесообразен ранний, до снятия швов, перевод больных в ОМР.

6. Сроки направления в ОМР больных после операций составляют:

– эндопротезирование, реэндопротезирование, пластика суставов, наложение фиксирующих устройств при дефектах и пороках развития позвоночника – не ранее чем на 12—14 день;

– реплантация конечностей – не ранее чем на 10—12 день.

7. Противопоказаниями для направления больных на долечивание являются:

– послеоперационные осложнения: послеоперационная рана, заживающая вторичным натяжением, лигатурные свищи, нагноение послеоперационной раны, нестабильность отломков, фиксированных металлоконструкцией, выраженный болевой синдром;

– общие противопоказания.

Третий этап медицинской реабилитации осуществляется в условиях амбулаторно-поликлинических и санаторно-курортных учреждений, а также выездными бригадами на дому независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры) пациентам при условии наличия подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Приоритетные задачи организации медицинской реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях:

1. Обеспечение «шаговой доступности» медицинской реабилитации.

2. Повышение доступности медицинской реабилитации для всех групп населения за счет расширения ОВМ в амбулаторной сети.

3. Обеспечение преемственности медицинской реабилитации на разных этапах.

4. Экономический эффект за счет уменьшения количества инвалидизированных пациентов и сокращения числа дней временной нетрудоспособности в течение года.

5. Повышение эффективности использования стационарного коечного фонда по медицинской реабилитации.

Условия обеспечения комплексной медицинской реабилитации в АПУ.

Для обеспечения комплексной медицинской реабилитации в условиях АПУ необходимо соблюдение основных принципов организации реабилитационного процесса, а именно:

– наличие доступной среды;

– блоковое расположение кабинетов службы медицинской реабилитации для соблюдения принципов внутренней логистики;

– наличие реабилитационного и реабилитационно-диагностического оборудования;

– организационно-штатная структура, предусматривающая объединение всех кабинетов службы реабилитации в единое отделение восстановительной медицины (ОВМ) либо отделение медицинской реабилитации.

Также в структуру отделения должны входить дневной стационар и специалисты, обеспечивающие междисциплинарный подход в лечении пациента. Значение имеет система диспетчеризации процесса медицинской реабилитации для обеспечения четкого расписания процедур, регулирования нагрузки на отдельные кабинеты и аппараты. Любой процесс медицинской реабилитации, на каком бы этапе он не выполнялся, должен сопровождаться объективизацией и контролем эффективности.

Для соблюдения принципов логистики специализированные отделения медицинской реабилитации должны располагать необходимым набором услуг для выполнения объема медико-экономического стандарта. Важное значение в данном случае имеет не только включение кабинетов служб медицинской реабилитации в единую организационно-штатную структуру, но и расположение их на одной лечебной базе в пределах «шаговой доступности» для пациента. В случае отсутствия какого-либо составляющего звена медицинской реабилитации исчезает комплексность оказания реабилитационных услуг, возникает разорванный или неполноценный процесс медицинской реабилитации.

Показания к медицинской реабилитации на амбулаторном этапе:

1. Долечиванию подлежат больные после удаления новообразований центральной и периферической нервной системы с уровнем физических, умственных и психических способностей и реабилитационным потенциалом достаточным для восстановления нарушенных функций самостоятельного передвижения и самообслуживания с соответствующим положительным прогнозом восстановления трудоспособности, а также больные с минимальным реабилитационным потенциалом и выраженной сопутствующей патологией.

2. Сроки направления больных на амбулаторный этап реабилитации зависят от послеоперационного периода после удаления новообразований центральной и периферической нервной системы и определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Целесообразно придерживаться следующих сроков направления больных при наиболее часто встречающихся операциях по удалению новообразований нервной системы:

– злокачественные новообразования головного мозга – не ранее 14—21 дней пребывания на стационарном лечении;

– доброкачественные новообразования головного мозга – не ранее 14—21 дней пребывания на стационарном лечении.

– злокачественные новообразования спинного мозга – не ранее 7—14 дней пребывания на стационарном лечении;

– доброкачественные новообразования спинного мозга – не ранее 7—14 дней пребывания на стационарном лечении;

– новообразования периферических нервов – не ранее 7 дней пребывания на стационарном лечении.

3. На лечение амбулаторно направляются больные, характеризующиеся на момент перевода общим удовлетворительным состоянием, состоянием средней степени тяжести, относительной стабилизацией показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствием нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющейся очаговой неврологической симптоматикой (двигательные, координаторные, речевые, чувствительные и другие нарушения) со следующими клиническими проявлениями:

– состояние после удаления злокачественных новообразований головного мозга с умеренно выраженными двигательными нарушениями и/или речевыми нарушениями;

– состояние после удаления злокачественных новообразований головного мозга с выраженными двигательными и/или речевыми нарушениями, нарушением функции тазовых органов;

– состояние после удаления злокачественных новообразований головного мозга с двигательными и/или речевыми нарушениями, нарушением функции тазовых органов с сопутствующей выраженной соматической патологией;

– состояние после удаления доброкачественных новообразований головного мозга с умеренно выраженными двигательными нарушениями и/или речевыми нарушениями;

– состояние после удаления доброкачественных новообразований головного мозга с выраженными двигательными и/или речевыми нарушениями, нарушением функции тазовых органов;

– состояние после удаления доброкачественных новообразований головного мозга с двигательными и/или речевыми нарушениями, нарушением функции тазовых органов с сопутствующей выраженной соматической патологией;

– состояние после удаления парастволовых опухолей (в т.ч. невриномы VIII черепного нерва) с признаками дисфункции на уровне ствола головного мозга;

– состояние после удаления злокачественных новообразований спинного мозга с умеренно выраженными двигательными нарушениями;

– состояние после удаления злокачественных новообразований спинного мозга с выраженными двигательными, нарушением функции тазовых органов;

– состояние после удаления злокачественных новообразований спинного мозга с двигательными, нарушением функции тазовых органов с сопутствующей выраженной соматической патологией;

– состояние после удаления доброкачественных новообразований спинного мозга с умеренно выраженными двигательными нарушениями и/или речевыми нарушениями;

– состояние после удаления доброкачественных новообразований спинного мозга с выраженными двигательными нарушениями, нарушением функции тазовых органов;

– состояние после удаления доброкачественных новообразований спинного мозга с выраженными двигательными нарушениями, нарушением функции тазовых органов с сопутствующей выраженной соматической патологией;

– состояние после удаления новообразований периферических нервов с сохраняющейся неврологической симптоматикой (двигательные, чувствительные, тазовые и другие нарушения).

4. Переводу на амбулаторный этап после оперативных вмешательств на центральной и периферической нервной системе подлежат пациенты при благоприятном течении послеоперационного периода, у которых:

– нормализовалась температурная кривая;

– отсутствуют признаки ликвореи и/или кровотечения;

– удалены все раневые дренажи;

– отсутствуют признаки внутричерепной гипертензии.

5. Допускается наличие следующих осложнений или сопутствующих заболеваний к моменту перевода:

– клинически не выраженного медикаментозно-компенсированного внутричерепного гипертензионного синдрома без дислокационных признаков;

– редкие эпилептиформные приступы в анамнезе, в том числе в постоперационном периоде;

– выраженная сопутствующая патология;

– доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии;

6. Противопоказаниями для направления больных на долечивание являются:

– ликворея и/или кровотечение из послеоперационной раны;

– осложненный послеоперационный период (нагноение, вторичная инфекция).