Проблема кислотозависимых заболеваний органов пищеварения остается на сегодняшний день одной из серьезных проблем не только в гастроэнтерологии, но и для клинической медицины в целом.

Объективные предпосылки:

Язвенная болезнь, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, гастродуоденит относятся к патологии человека, имеющей традиционно широкое распротсранение, и имеют тенденцию к росту;

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь является в настоящее время одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний.

Было показано, что изжогу (основной клинический симптом ГЭРБ) испытывают ежедневно 7% всего населения, хотя бы 1 раз в неделю – 14%, хотя бы 1 раз в месяц – 40%. За последние 20 лет относительная частота обнаружения язв желудка и двернадцатиперстной кишки при эндоскопических исследованиях уменьшалась соответственно с 15,9% до 4,6% и с 39,1% до 9,3%, а частота выявления эрозивной формы ГЭРБ, напротив, возраслас 3,1% до 16% (Assimakopoulos S. et all., 2007).

3. На современном этапе происходит расширение спектра кислотозависимых заболеваний органов пищеварения и переосмысление роли кислотно-пептического фактора в патогенезе развития указанной группы заболеваний. Одним из очевидных достижений последних лет является формирование научно обоснованной точки зрения, согласно которой хронический панкреатит также относится к числу заболеваний, отчётливо зависящих от уровня кислотной продукции желудка;

4. Вызывает озабоченность стойко высокий уровень деструктивных и неопластических осложнений кислотно-зависимых заболеваний органов пищеварения;

5. Проблема кислотозависимых заболеваний органов пищеварения включает не только клиническую, но и социально-экономическую составляющую, связанную с необходимостью колоссальных затрат государственного бюджета, обусловленных лечением больных в стационарах и в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений;

6. Дебют кислотозависимых заболеваний в основном приходится на лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного и социально-активного, возраста.

Следовательно, совершенствование научных и методических подходов к дальнейшему изучению патогенеза кислотно-зависимых заболеваний органов пищеварения и разработка адекватной тактики их лечения является важной медико-социальной проблемой.

Неоспоримым является факт, что кислотно-зависимые заболевания органов пищеварения характеризуются общностью патогенетических механизмов их развития. Дополняя известный тезис, что «без кислоты нет язвы», с современной точки зрения с уверенностью можно утверждать, что без участия кислотно-пептического фактора нет хронического гастрита, гастродуоденита, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, хронического панкреатита и других дисфункций желудочно-кишечного тракта.

Язвенная болезнь – хроническое заболевание, основным морфологическим проявлением которого служит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, возникающая на фоне гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori.

Язвенная болезнь относится к наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной системы, в странах Европы ею страдают от 5 до 20% населения.

В развитии этого заболевания весомую роль играют наследственность, а также социально-экономические и демографические факторы.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что язвенная болезнь выявляется преимущественно у городских жителей развитых стран, имеющий низкий социальный статус. Заболевание преобладает у мужчин, причём язва двенадцатиперстной кишки чаще развивается в более молодом возрасте (после 30 лет), а язва желудка – чаще после 40 лет.

Основные этиологические факторы

Несмотря на более чем 170-летний период интенсивного изучения язвенной болезни, до сих пор нет полной ясности о природе заболевания. В связи с тем, что язвы слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки сочетаются с изменением самой слизистой (гастрит, гастродуоденит) и с изменением нервной системы и других органов, данное заболевание принято называть «язвенная болезнь». Этим самым акцентируется, что язвенный дефект является лишь частным проявлением общего заболевания.

Дискуссии продолжаются до сих пор о том, одно или два заболевания представляет язва двенадцатиперстной кишки и язва желудка.

Сторонники дуалистической теории считают язвенную болезнь желудка и язву двенадцатиперстной кишки различными заболеваниями с различным патогенезом и клинической картиной.

Аргументы в пользу дуалистической теории:

Язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чаще болеют, в основном, молодые люди с высокой кислотообразующей функцией желудка;

– язва двенадцатиперстной кишки не обладает способностью малигнизироваться;

– язва двенадцатиперстной кишки характеризуется сезонностью обострений, повышенной эвакуаторной деятельностью желудка, поздними голодными и ночными болями, реже возникает рвота, чаще наблюдаются осложнения в виде кровотечения и пенетрации, слизистая тела желудка чаще всего остаётся интактной;

– язвой желудка чаще болеют люди старшего возраста с нормальной или сниженной кислотностью желудочного сока;

– язва желудка чаще обладает способностью малигнизироваться;

– при язве желудка эвакуаторная деятельность желудка снижена, реже наблюдается сезонность обострений, а в клинической картине преобладают диспепсические явления.

Аргументы в пользу унитарной теории:

– имеются одинаковые морфологические изменения в слизистой;

– возможность получения язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке едиными экспериментальными методами, а также сходством в клинической картине заболевания, её течения и положительного терапевтического эффекта от применения одинаковых лекарственных средств;

– язвы могут проявиться одновременно в желудке и двенадцатиперстной кишке, могут мигрировать при очередных рецидивах по малой кривизне из желудка в 12-перстную кишку и обратно.

Вместе с тем, большинство авторов (Богер Н.М., 1986 и др.) считают, что, учитывая тот факт, что между язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки имеется много общего, и это – единое заболевание с различными формами течения в виде язв желудка, двенадцатиперстной кишки или их сочетания.

Между тем дискуссионным также остаётся вопрос о симптоматических язвах слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающих при различных заболеваниях, стрессовых ситуациях и после приёма некоторых лекарств.

Также нет единого мнения, какие язвы считать симптоматическими, а какие отнести к язвенной болезни. К примеру, И.Т.Абасов, О.С.Радбиль язвы, возникающие при легочной недостаточности, относят к симптоматическим, а Гроссман считает эту патологию важным этиологическим фактором язвенной болезни.

Несомненно одно, что при решении данного вопроса следует исходить из единого генеза как симптоматических, так и язв, появляющихся при язвенной болезни. И те, и другие возникают при усилении агрессивных факторов желудочного сока или снижении защитных свойств слизистой.

Исходя из многолетних наблюдений, проведенных во многих регионах мира, можно прийти к выводу, что язвенная болезнь является полиэтиологичным заболеванием.

Ф.И.Комаров и О.С.Радбиль разделяют все этиологические факторы язвенной болезни на три группы: нервные, алиментарные и генетические.

Наряду с этим можно добавить, что в последние годы придаётся большое значение инфекции H. pylori. Инфекция H. pylori признана наиболее частой причиной развития язвенной болезни. Расшифрованы некоторые, обусловленные присутствием бактерии, молекулярные механизмы, ослабляющие репаративную регенерацию желудочного эпителия, в результате чего инфекция H. pylori приводит к замедлению заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что H. pylori тесно связан с фактором агрессии при язвенной болезни. H. pylori, возможно, непосредственно, а, возможно, и опосредованно через цитокины моноцитов и лимфоцитов воспалительного инфильтрата приводят к дисгармонии во взаимоотношениях G-клеток, продуцирующих гастрин, и D-клеток, продуцирующих соматостатин и играющих важную роль в регуляции функционирования париетальных клеток. Гипергастринемия вызывает усиленное образование париетальных клеток и повышение продукции соляной кислоты.

Ранее, при проведении первых эпидемиологических исследований, было показано, что инфекция ответственна за возникновение более чем 90% дуоденальных язв и 70-80% язв желудка. После уточнённые результаты широкомасштабных исследований в разных странах мира показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с инфекцией H. pylori, приходится 56% дуоденальных и 38% язв желудка.

В этих же исследованиях показано, что второй по частоте причиной развития пептических язв, преимущественно с локализацией в желудке, является приём НПВП. Показаны также редкие причины образования гастродуоденальных язв, которые перечислены в таблицах.(Цитировано по Ивашкину В.Т. 2002г.)

Снижение частоты рецидивов язвенной болезни после эрадикации инфекции H.pylori служит главным подтверждением роли инфекции в патогенезе заболевания. У пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки после эффективной антигеликобактерной терапии обострения заболевания в течение последующих лет наблюдаются не более чем в 5% случаев в год, в то время как в отсутствие такого лечения, к примеру, при язве двенадцатиперстной кишки, в течение года рецидивы возникают в 50-80 % случаев (Ивашкин В.Т., 2003).

Причины развития язв двенадцатиперстной кишки (Modlin I.,

Sachs G. Acid related diseases//Biol. and Treatment. – 1998)

Основная – Инфекция H. pylori

Редкие H. pylori – отрицательные дуоденальные язвы

1. Синдром Золлингера-Эллисона (гастринома) 10. Гиперкальциемия

2. НПВП

3. Хронические обструктивные заболевания лёгких 11. Инфекция Gastrospirillium

4. Циррозы печени hominis

5. Почечная недостаточность 12. Пенетрация рака поджелудоч-

6. Болезнь Крона ной железы

7. Целиакия 13. Системный мастоцитоз

8. Лимфома 14. Амилоидоз IV тип

9. Заболевания ЦНС (травмы) с поражением задней 15. Пахидермопериостоз

черепной ямки – язвы Кушинга 16. Полицитемия rubra vera

17. ВИЧ-инфекция

Таблица. Причины развития язв желудка (Modlin I.,

Sachs G. Acid related diseases//Biol. and Treatment. – 1998)

Основная

1. Инфекция H. pylori

2. Прием НПВП

Редкие

H. pylori – отрицательные язвы желудка при отсутствии приема НПВП

1. Аденокарцинома 7. Сахарный диабет

2. Карциноид 8. Болезнь Крона

3. Пенетрация опухолей соседних органов 9. Лимфома

4. Саркома 10. Сифилис

5. Лейомиома 11. Туберкулез

6. Инородные тела 12. ВИЧ-инфекция

Патогенез

В связи с отсутствием до настоящего времени единой теории этиологии и патогенеза язвенной болезни, можно говорить о полиэтиологичности и полипатогенетичности данного заболевания. Также можно полагать, что язвенная болезнь тела желудка и язвенная болезнь пилородуоденального отдела отличаются друг от друга по этиологическим и патогенетическим факторам.

Имеются патогенетические особенности при ювенильной и старческой язве, язве у женщин и у мужчин и язвенной болезни, возникающей при различных заболеваниях.

Ранее были предложены различные концепции теорий патогенеза язвенной болезни:

1) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки образуются только на фоне гастрита и дуоденита, являющиеся предшественниками данного заболевания. Предложена Крювелье и детально разработана Конечным;

2) механическая теория Г.Ашофа, которая до сих пор имеет своих сторонников;

3) кортико-висцеральная теория Быкова-Курцина также имеет своих сторонников и в настоящее время;

4) сосудистая теория Р.Вирхова, согласно которой язва образуется вследствие тромбообразования сосудов слизистой. Неоднократно подвергалась критике за механичность и локализм. Она не объясняет общих механизмов возникновения язвенной болезни, но в интерпретации местных механизмов имеет важное значение и в настоящее время;

5) пептическая теория разработана в 1882 г. Квинке. Согласно этой теории, язва образуется под влиянием усиленной переваривающей способности желудочного сока в результате повышения кислотно- и пепсинообразующей функции желудка. Предложено называть такие язвы пептическими. Однако этой теорией нельзя объяснить все случаи возникновения язвы, так как последняя может иметь место и при сниженной кислотности, а по некоторым данным – и при ахлоргидрии.

Вышеприведенные теории получили своё подтверждение в экспериментах, при которых язва получена на различных моделях: неврогенной, пептической, химической, сосудистой, травматической. Однако ни в одном случае не удалось получить модель язвенной болезни человека с хроническим и рецидивирующим течением. Все вышеприведенные модели подтверждают полипатогенетичность в образовании язвенного дефекта слизистой.

Всё же ведущая роль в патогенезе развития язвенного дефекта принадлежит кислотно-пептическому фактору. Этому свидетельствует то обстоятельство, что метанализ многочисленных клинических исследований установил, что при рН выше 3 ед., на протяжении 18-20 час в течение суток, 100% язв двенадцатиперстной кишки гарантировано рубцуется за 4 недели и 100% язв желудка – за 8 недель (Ивашкин В.Т., 2002). Таким образом, частота и скорость полного заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки определяется способностью антисекреторных препаратов стабильно, на протяжении суток, поддерживать рН внутри желудка выше 3 ед.

Кислотно-пептический фактор

В своё время Клодом Бернаром было показано, что желудочный сок является единственной в организме жидкостью, содержащей в высокой концентрации соляную кислоту, вследствие чего он способен переваривать и живую ткань.

По мнению большинства авторов, кислотно-пептический фактор имеет наибольшее значение в механизме образования язвы.

Слизистая оболочка желудка содержит железы, наибольшее количество которых находится в теле и дне желудка.

Железы желудка содержат 3 типа секреторных клеток:

– продуцирующие слизь (расположены в шейке желез, преимущественно в пилорическом и кардиальном отделах желудка);

– главные клетки, продуцирующие пепсиноген – предшественник пищеварительного фермента пепсина;

– париетальные клетки, продуцирующие соляную кислоту (HCI) и находящиеся в теле и дне желудка.

Слизистая оболочка желудка содержит ещё 2 вида гормонпродуцирующих клеток: G-клетки, вырабатывающие гастрин и D-клетки, продуцирующие соматостатин.

В результате желудочной секреции образуется желудочный сок, объём его достигает 2500 мл/сут.

Состав желудочного сока: соляная кислота, бикарбонат, слизь, пепсиноген, внутренний фактор, гормоны (гастрин) (табл).

Таблица. Главные компоненты желудочного сока

Компонент

Источник

Функции

Соляная

кислота

париетальные клетки желудочных желез

– обеспечивает кислую среду в желудке

– необходима для превращения пепсиногена в пепсин

Пепсиноген

главные клетки

желудочных желез

неактивная форма клетки

Пепсин

пепсиноген

расщепление всех видов белков

Слизь

бокаловидные клетки и

железы слизистой

– образует слизистый гель

на поверхности слизистой

– защита слизистой

Бикарбонат

париетальные клетки

желудочных желез

нейтрализация Н- около

поверхности слизистой

Внутренний

фактор

париетальные клетки

желудочных желез

помогает всасыванию

витамина В₁₂

Бикарбонат секретируется париетальными клетками в пилорическом отделе желудка и двенадцатиперстной кишке. Вместе со слизью бикарбонат играет важную защитную роль: наличие бикарбоната в слое слизи обеспечивает нейтрализацию Н⁺ около стенки желудка.

Главным эндогенным стимулом для секреции бикарбоната является соляная кислота в желудке. Другие стимуляторы: простагландин Е₂, холинергические агенты, гастрин и соматостатин. Ингибиторы секреции бикарбоната: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), альфа-адреностимуляторы, этанол, соли желчных кислот.

Баланс между стимуляторами и ингибиторами секреции бикарбоната играют важную роль в патофизиологии язвенной болезни.

Слизь – второй важный компонент желудочного сока, служащий фактором защиты.

Клетки желудочных желез секретируют большое количество слизи, покрывающей всю поверхность слизистой оболочки желудка.

Слизь не только смазывает слизистую оболочку желудка и защищает его от механических повреждений. Она формирует несмешивающийся слой – гель, содержащий бикарбонат, нейтрализующий соляную кислоту. Слизистый гель – «протектор» слизистой оболочки, защищающий её от повреждающего действия соляной кислоты и самопереваривания под действием пепсина.

Изменение структуры слизи приводит к потере способности к гелеобразованию.

Стимуляторы секреции слизи: простагландины. Ингибиторы – НПВС.

Пепсин, содержащийся в желудочном соке, служит для расщепления белков, входящих в состав пищи. Пепсин образуется в кислой среде желудка из неактивного пепсиногена.

Внутренний фактор желудочного сока, секретирующийся париетальными клетками, необходим для всасывания витамина В₁₂ в тонкой кишке.

Соляная кислота – главный компонент желудочного сока. Её роль состоит в обеспечении превращения пепсиногена в пепсин и поддержании кислых значений рН в желудке, что препятствует проникновению бактерий, вирусов, паразитов.

Соляная кислота образуется в париетальных клетках, функция которых регулируется рецепторами для ацетилхолина, гастрина и гистамина. Несмотря на то, что эти рецепторы расположены изолированно, между ними существует функциональная зависимость (табл.).

В регуляции функции париетальных клеток участвуют также простагландины.

Основным стимулятором париетальных клеток желудка является гистамин. Он играет ведущую роль в секреции соляной кислоты.

Гистамин присутствует во многих тканях и является важным медиатором клеточной активности.

Под действием медиаторов в париетальных клетках происходят реакции, приводящие к секреции соляной кислоты.

Соляная кислота секретируется внутри каналикулей, содержащихся в париетальных клетках, в высокой концентрации, при рН < 1. Высвобождается соляная кислота из париетальных клеток против градиента концентрации (1:1000000), путём активного транспорта с помощью белка, содержащегося на поверхности париетальных клеток, который доставляет в просвет каналикулы Н⁺ в обмен на К⁺ («протонный насос»).

Таблица. Медиаторы секреции соляной кислоты

Источники

Гормоны

постганглионарные волокна,

блуждающий нерв около париетальных клеток