Глава 1. что такое шум в ушах и гиперакузия?

Благодаря шуму в ушах, я поняла что могу уставать и это нормально

Дарья, 34 г., хронический тиннитус в структуре реккурентной депрессии

Вопросом шума в ушах или «тиннитусом» я занимаюсь пять лет и часто слышу следующие жалобы от моих пациентов: «В течение дня шум в ушах, громкий, как летающий самолет», «шум как будто песок, как цикады», «появился шум в обоих ушах» «высокочастотный», «шипящий», «как вода в кране», «круглосуточно», «ночью усиливается», «в тишине прислушиваюсь и не могу заснуть», «тревожное состояние, ни о чем не могу думать кроме шума», «депрессивное расстройство, не испытываю удовольствия», «из-за этого тиннитуса все наперекосяк, работать толком не могу», «пищит ухо, на стрессе, усталости усугубляется», «сплю с маскировкой: шум компьютера или наушники», «шум как комар пищит, избегаю тихих мест, постоянно прислушиваюсь», «в правом ухе звуки как азбука Морзе», «слева появилось легкое давление, онемение, сильный звон, небольшое головокружение, не могу понять, что это».

Что же это такое? Не все так просто, отсутствие общепринятого определения шума в ушах в настоящее время является проблемой, а отсутствие общепринятых клинических критериев является проблемой для определения групп пациентов. Более того, существующие определения шума в ушах не проводят различия между людьми, которые испытывают шум в ушах, и теми, кто испытывает шум в ушах в структуре психических расстройств, когнитивной дисфункции, вегетативном возбуждении и функциональной неполноценности. Было опубликовано множество определений шума в ушах, от «звона или жужжания в ушах» до «сознательного восприятия звука, который возникает в голове его владельца» или «сознательного восприятия слухового ощущения в отсутствие соответствующего внешнего воздействия».

Недавно был предложен подход к разграничению в структуре тиннитуса – сенсорного компонента и связанных с ним симптомов. Несколько десятилетий назад влиятельные исследователи уже предлагали провести различие между шумом в ушах и психологическими реакциями на него (например, см. Jastreboff , 1990; Tyler et al., 1992).

Ощущение шума в ушах – это не то же самое, что ощущение шума в ушах с сопутствующими страданиями (например, в структуре депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства или ПТСР). Многие люди испытывают шум в ушах, но около 60 % из них от него не страдают; у других шум в ушах вызывает страдание. Нейровизуализация показала, что эти две группы отличаются по своей мозговой активности и структуре мозговых связей. Таким образом, представляется нецелесообразным относить эти две группы к одной диагностической категории.

Шум в ушах является признаком нарушения в слуховых ощущениях и восприятии. Тем не менее, по аналогии с хронической болью, шум в ушах может иметь страдательный («дистрессовый») компонент, и тогда его можно определить как «расстройство». Расстройство – это функциональная аномалия. В области психического здоровья термин «психическое расстройство» используется как способ признания сложного взаимодействия биологических, социальных и психологических факторов. Другими словами, «расстройство, связанное с шумом в ушах» – это слуховой компонент шума в ушах в сочетании со связанным с ним аффективным компонентом. Аффект определяется как способ, которым эмоциональные события влияют на поведение и субъективные чувства, часто описываемый в терминах валентности и возбуждения (Kragel, LaBar, 2016).

«Шум в ушах» и «другие расстройства, связанные с шумом в ушах» с неумением справляться с дискомфортом могут привести к психической патологии, но не обязательно. Негативный аффективный компонент особенно важен, когда ощущение является раздражающим, непредсказуемым и неконтролируемым. При хроническом тиннитусе преобладает негативный аффект и, следовательно, связанные с тиннитусом страдания. Это приводит к определению расстройства тиннитуса (tinnitus disorder) как осознанного восприятия тонального или сложного шума, для которого нет идентифицируемого соответствующего внешнего акустического источника, с сопутствующими страданиями. Страдание – это широкий термин, который был хорошо изучен в области соматических симптоматических расстройств и может быть экстраполирован на область шума в ушах. Таким образом, в практической деятельности лучше различать две группы состояний с помощью различных терминов:

• «шум в ушах» (Tinnitus) можно определить как «осознанное восприятие тонального или сложного шума, для которого нет идентифицируемого соответствующего внешнего акустического источника»;

• «расстройство, связанное с шумом в ушах» (tinnitus disorder), лучше всего можно определить как «шум в ушах плюс связанная с ним эмоциональная и/или когнитивная дисфункция и/или вегетативное возбуждение, приводящее к изменениям в поведении и функциональной неполноценности».

Если объединить эти два определения в одном предложении, получается: «Шум в ушах – это осознанное восприятие тонального или сложного шума, для которого нет определяемого соответствующего внешнего акустического источника, способного стать причиной шума в ушах; он связан с эмоциональным расстройством, когнитивной дисфункцией и/или вегетативным возбуждением, что приводит к изменениям в поведении и функциональной нетрудоспособности». Шум в ушах включает объективные и субъективные, пульсирующие и не пульсирующие, постоянные и перемежающиеся, острые и хронические ощущения, но к нему не относят более сложные слуховые фантомные ощущения, такие как музыкальный галлюциноз и слуховые или вербальные галлюцинации.

Упрощенная целостная классификация шума в ушах учитывает различные механизмы, лежащие в его основе: 1) слуховой шум в ушах, 2) соматосенсорный шум в ушах, связанный с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и/или тройничного нерва, 3) психопатологический шум в ушах и 4) сочетанный шум в ушах, имеющий две или три перечисленных ранее причины.

Существует условно четыре типа шума в ушах:

• «субъективный» (или ситуативно обусловленный) шум в ушах — наиболее распространенный тип. Если вы испытываете субъективный шум в ушах, вы можете слышать шумы, которые не вызваны внешними источниками или стимулами. Часто субъективный шум в ушах возникает после воздействия очень громких звуков (акустическая травма), например, посещение ночного клуба, концерта, резкого хлопка, которого вы не ожидали. Субъективный шум в ушах может возникать и исчезать внезапно, а может длиться от нескольких часов до более чем 12 месяцев. Может иметь множество форм: это могут быть высокочастотные звуки, похожие на стрекотание сверчков например, или низкочастотные, шум может быть несмолкающим или пульсирующим. Шум в ушах может присутствовать постоянно или появляться только иногда. Однако обычно невозможно связать конкретное событие с появлением шума в ушах;

• неврологический шум в ушах связан с основными состояниями, которые влияют на вашу нервную систему. Если шум в ушах возникает из-за поражения слуховых областей головного мозга, человеку становится труднее четко слышать. Болезнь Меньера является примером расстройства, которое может вызывать неврологический шум в ушах; это заболевание, поражающее среднее ухо. Оно вызывает такие симптомы, как головокружение, ощущение неустойчивости и «ватной» головы (не путать с паническими приступами), тошнота, рвота, потеря слуха, а также звон и жужжание в ушах;

• соматический шум в ушах связан с сенсорной системой и часто ассоциируется со сбоем в движении, мышцах. Часто симптомы соматического шума в ушах вызваны мышечными спазмами или другими механическими проблемами, обычно в области головы и шеи, в том числе и плечелопаточной области. Возможные причины включают воспаление, поврежденные зубы мудрости, удаление зуба, бруксизм, травмы головы и шеи, а также плохую осанку;

• объективный шум в ушах, в отличие от субъективного шума в ушах, может быть распознан специалистами. Большинство случаев объективного шума в ушах вызваны непроизвольным сокращением мышц или сосудистыми аномалиями. Объективный шум в ушах, слышимый обследуемым, может быть вызван шумом в среднем ухе или спонтанным отоакустическим излучением, возникающим из нейросенсорной системы, и иногда может быть выявлен при физикальном осмотре для определения вариантов лечения, например, при сосудистых причинах. Некоторые люди обнаруживают, что звуки, которые они слышат, совпадают с их сердечным ритмом и работой перильстатики кишечника.

Однако термины «субъективный» и «объективный» не особенно полезны для понимания или лечения большинства типов шума в ушах. Вместо этого более полезно классифицировать шум в ушах аналогично потере слуха в соответствии с местом повреждения: является ли им среднее ухо, или это сенсоневральный (соматосенсорный) звон в ушах.

Соматосенсорный шум в ушах отличается от других типов шума в ушах тем фактом, что шум в ушах связан с поражением головы и шеи (соматосенсорной системы), а не с ухом (слуховая система). Пока нет единого мнения относительно определения «соматосенсорного шума в ушах», однако общепризнано, что он относится к шуму в ушах, первоначально вызванному травмой головы или шеи, стоматологическими или шейными манипуляциями или даже неизвестной хронической болью, которые модулируют неврологические взаимодействия между слуховой системой и соматосенсорной системой, вызывая шум в ушах. То, как эти взаимодействия происходят, до сих пор неизвестно, но центральная нервная система, по-видимому, играет в них важную роль.

Тщательное, но без фанатизма медицинское обследование и лечение выявленных заболеваний являются важными первыми шагами для пациентов с шумом в ушах. Однако физикальное обследование, как правило, не выявляет четкой причины, то есть идиопатического шума в ушах.

Важно отметить, что во всех случаях можно провести различие между 1) шумом в ушах и 2) реакцией на шум в ушах, которая стала известна как тиннитус-дистресс или катастрофизация телесных сенсаций.

Общее воздействие шума в ушах зависит от характеристик шума в ушах и психических и психологических особенностей пациента. Например, шум в ушах, скорее всего, будет раздражать, если он громче или имеет характер визга, гула.

Некоторые мои коллеги ошибочно предположили, что психоакустические факторы не имеют значения или не связаны с раздражением от шума в ушах.

Психоакустические факторы