Диагностика психических особенностей, состояний пациента с тиннитусом может осуществляться специально подготовленными в этой области врачами-психиатрами и клиническими психологами. Применение различных форм психотерапии тиннитуса (когнитивно-поведенческий подход, психодинамический подход) требует наличия профильного образования. Как психологи, так и психиатры, психотерапевты могут оказывать пациентам психотерапевтическую помощь. С юридической точки зрения психофармакологическое лечение в случае необходимости, исходя из состояния пациента, могут назначать только врачи-психиатры и психотерапевты.

На рисунке 3 показан матричный подход В. Набли (matrix approach) к лечению пациента с тиннитусом, в зависимости от клинико-психологических потребностей пациента, объединяющий психологические и медицинские аспекты.

Рис. 3. Матричная модель лечения тиннитуса В. Набли.

Примечание: А) Пациент с низким психологическим воздействием шума в ушах, но с потерей слуха. Возможно, требуется консультация сурдолога, примерка слухового аппарата; В) пациент с нормальным слухом, но чрезмерно боится шума в ушах. Возможно, не рекомендуются технологические решения, но необходимо разобраться в причинах и нейрофизиологических основах тиннитуса, что требует консультации клинического психолога; С) пациент со значительно выраженной тревожностью, депрессией и потерей слуха. Рекомендуется применение комбинированных форм лечения, консультация врача-психиатра и клинического психолога и прохождение психотерапии

При опоре на матричную модель лечения тиннитуса (рис. 3) целью данного руководства с позиции клинического психолога является ознакомление врачей-оториноларингологов, психиатров, психотерапевтов с: 1) основными моделями лечения пациента с тиннитусом; 2) личностными особенностями, коморбидностью психических расстройств; 3) специ фикой проведения психологической оценки состояния и 4) основными психотерапевтическими подходами и мишенями.

На рисунке 4 показаны две различные модели сотрудничества врачей-оториноларингологов, неврологов и клинических психологов, они получили название «дихотомическая» и «кооперативная».

Рис. 4. Модели лечения пациента с тиннитусом Примечание: верхний рисунок – дихотомическая модель; нижний рисунок – кооперативная модель

Пациент направляется к специально обученному клиническому психологу после того, как различные медицинские и аудиологические методы лечения не смогли устранить или уменьшить шум в ушах, что является контрпродуктивным. Недостаточно просто сказать пациенту, чтобы он принял и игнорировал звон в ушах, так как, если бы он обладал когнитивно-поведенческими навыками, он бы давно уже сделал это. Получая информацию о том, что «ничего больше сделать нельзя» и что «шум в ушах носит психогенный характер», пациенты часто интерпретируют это как безразличие и нечувствительность к их страданию, что затрудняет поиск и принятие психотерапевтической помощи (рис. 4). Устранение психологических факторов у пациента с тиннитусом без адекватной его подготовки и информирования часто приводит к путанице и отчуждению. Очень важно, чтобы врач сообщил пациенту, что «шум, звон в ушах „реален“, но ваше поведение, гипербдительность и катастрофизирующий стиль мышления создают дистресс для нервной системы, что ухудшает состояние». Здесь у пациента формируется отклик, и врач может рекомендовать пройти когнитивно-поведенческую психотерапию, которая влияет на нейропластичность и кортикальную перестройку. Сопротивление часто сводится к минимуму, когда пациент осознает, что психотерапия работает и на нейрофизиологическом (биологическом) уровне, а не просто как форма «поговорить про маму». С самого начала врачи и клинические психологи должны работать вместе как партнеры (рис. 4). В такой тактике взаимодействия пациент сначала проходит медицинскую оценку состояния и получает соответствующие назначения (см. белый треугольник на рисунке 4). Также проводятся психологическая оценка, консультация и психотерапевтическое лечение (см. серый треугольник на рисунке 4). В то время как медицинские вмешательства пытаются устранить шум в ушах, психотерапевтическая тактика лечения направлена на обучение управлением симптомами и повышает эмоциональную регуляцию пациента, роль которого различна в медицинском и психологическом лечении. Пока врачи устраняют болезнь, пациенты являются более или менее пассивными реципиентами лечения. В психологических подходах пациенты активно участвуют в лечении. Кооперативная модель максимизирует вовлеченность пациента, побуждая его брать на себя ответственность за лечение и управление симптомами, сводит к минимуму ощущение, что специалист что-то навязывает ему. В связи с этим для пациентов было разработано данное практическое руководство. Особенно оно полезно для пациентов с шумом в ушах (тиннитус), гиперакузией, мизофонией, в связи с их неоднозначным, сензитивным ответом на фармакологическое лечение (антидепрессанты, антиконвульсанты), сниженным ответом на «традиционные» для России подходы к лечению.

В последние годы появилось множество публикаций, реализующих терапевтическую модель лечения шума в ушах, основанную на когнитивно-поведенческой терапии, которая применяется в разных странах мира. Доказано, что данная форма терапии эффективна независимо от степени тяжести шума в ушах и значительно уменьшает симптомы. Депрессия и общие психические симптомы облегчаются по ходу ее проведения. Достигнутые результаты сохраняются до 15 лет после лечения, при этом имеется тенденция к постоянному улучшению в течение первого года после лечения.

Накопленные данные показывают, что КПП-Т «второй волны» (CBT, «second» wave), основанная на этих моделях, нацелена на переоценку и изменение воздействия шума в ушах, что значительно уменьшает дистресс, психологическое страдание, улучшает качество жизни и ежедневное функционирование пациентов. Основной предпосылкой данной психотерапии является то, что человеческие страдания (психологический дистресс) и возникающие в результате этого проблемы основаны на неправильной обработке информации, эмоциональной реактивности и поведенческих механизмах. Например, у пациента развивается убеждение, что с ним что-то не так, что-то серьезное. Это приводит к тревоге, страху, а также спектру перестраховочного, избегающего поведения.

КПП-Т – это интегративная и прагматическая терапия, целью которой является модификация дисфункционального поведения и убеждение пациента с целью уменьшения симптомов, улучшения повседневного функционирования и в конечном счете содействие выздоровлению от тиннитуса. Совместно с клиническим психологом пациент разрабатывает различные когнитивные и поведенческие способы реагирования на шум в ушах, что снижает дистресс. Применяют как очные, так и дистанционные; индивидуальные и групповые формы КПП-Т тиннитуса, а также руководства самопомощи, такие как эта книга. Среднее количество сессий – 6, каждая по 60 минут. Терапия включает в себя комбинацию различных элементов: психообразования, когнитивной реструктуризации глубинных убеждений, декатастрофизации, поведенческих техник снижения физиологического гипервозбуждения. Отдельно применяются экспозиционные техники (еxposure therapy), которые направлены на снижение перестраховочного и избегающего поведения, а также на изменение поведения в отношении звуков; они позволяют адаптироваться к дискомфортным ощущениям. Пациентов просят слушать звук определенное количество времени в спокойной обстановке и не совершать никаких действий. Это со временем приводит к снижению катастрофизации и страха от того, что в тишине они потеряют контроль над собой. Пациенты также узнают, что неприятные последствия не всегда срабатывают. Это приводит к «нейтрализации» шума в ушах путем снижения ожидания страха.

Было показано, что КПП-Т «второй волны» улучшает качество жизни, снижает выраженность тиннитуса и его резистентность, уменьшает депрессивные и тревожные симптомы по сравнению с симптомами пациентов, которые проходили аудиологическую диагностику и консультирование.

Активно применяется когнитивно-поведенческая психотерапия «третьей волны» (СВТ Third-wave), которая включает в себя:

• терапию усиления осознанности (Mindfulness based stress reduction, MBSR), которая направлена на формирование у пациента навыков широкого и гибкого внимания, мгновенного осознания и наблюдения эмоций, ощущений, мыслей без оценки. Принцип осознанности заключается в том, что, если пациент перестанет стремиться избегать неприятных ощущений (таких как шум в ушах), он сможет воспринимать его без реакций паники и борьбы. Этот подход предлагает пациентам новый способ отношения к собственным мыслям, который позволит им научиться управлять своей склонностью к негативным и катастрофическим мыслям. Занятия строятся вокруг медитативных навыков («сканирование тела без оценки», «трехминутная медитация», осознанные действия), физических упражнений и психообразования. Среднее количество сессий – 6-7. Эффективность этой терапии показана в ряде зарубежных исследований;

• терапию принятия и ответственности (Acceptance and commitment therapy), которая делает акцент на функциональной полезности мыслей и действий, а не их «правомерности и неправомерности». Один из ключевых элементов действия состоит в том, чтобы помочь пациенту гибко оценивать психологические события (мысли, восприятие симптомов, эмоции) без осуждения, не пытаясь изменить или модифицировать их. Это приводит к гибкому функциональному осознанию того, что мысли, эмоции и поведение создают и поддерживают дистресс и тиннитус. Поскольку навыки широкого внимания способствуют осознанию и наблюдению настоящего момента без осуждения, они стали неотъемлемой частью данной терапии.

Таким образом, когнитивно-поведенческая терапия хорошо воспринимается пациентами и потенциально является экономически эффективной тактикой минимизации развития рефрактерного течения тиннитуса. В связи с этим данное руководство позволит как пациентам, так и специалистам в области психического здоровья, и в том числе отоневрологам, неврологам, отоларингологам (ЛОРам), клиническим психологам, познакомиться с тем, что такое когнитивно-поведенческая терапия шума в ушах и гиперакузии.

Мелёхин Алексей Игоревич

Кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, профессор РАЕ, сомнолог-консультант, когнитивно-поведенческий терапевт, психоаналитик психосоматической ориентации (Парижская школа, IPSO), психоонколог, телесно-ориентированный терапевт, титулярный член Academy of Cognitive Therapy (США), действительный член International Psycho-Oncology Society.

Автор первых в России практических руководств по когнитивно-поведенческой психотерапии нарушений сна (2020), синдрома раздраженного кишечника (2023), учебника «Клиническая психология благополучного старения» (2022), «Психология альфа-женщины» (2021).

Стаж практической деятельности – 11 лет.

Россия, г. Москва, clinmelehin@yandex.ru

IstinaResearcherID (IRID): 30069176 ResearcherID: U-4053-2019 ORCID: 0000-0001-5633-7639