Глава 3

Второе совместное дежурство началось так же, как и первое, – у двери клиники.

На этот раз у меня было не много энтузиазма. Я даже пытался подготовиться к встрече и сформулировать какой-то складный рассказ.

Опять Кеша подошел к машине с некоторой неуверенностью, будто сомневаясь, нужно ли ему вообще это все, но все же решился и сел.

Одна из моих дурных привычек – это табак. И это полбеды.

Проблема в том, что я люблю курить в машине, не открывая окон. Ни щелочки не оставляю. Очень дурная привычка, способная причинить массу неудобств другим людям.

Когда Кеша оказался в салоне, я поспешил открыть все окна. Конечно, он бы меня не упрекнул, если бы я этого не сделал, но все же не стоит так издеваться.

Пристегнувшись, мы выехали из дворов на улицу. Вызовов пока не было, и мы бессмысленно кружили по улицам, стараясь избегать тех, где скапливались утренние пробки. Какое-то время я обдумывал, как лучше начать мою заготовленную речь. Наконец я решился и спросил:

– Ты знаешь, как нарколог из специалиста большого и интересного раздела психиатрии скукожился до брезгливого «капальщика»?

– Вроде нет.

– Тогда, как и положено зануде, я начну с истории. В своей интерпретации.

Во времена Советского Союза система здравоохранения была государственной, частной медицины не существовало вовсе. Это давало возможность выстроить сложную структуру, позволявшую подходить ко многим заболеваниям комплексно. Что, в теории, должно было обеспечить высокий уровень оказываемой помощи.

Наркологическая служба не была исключением и представляла своеобразную конструкцию, в которую входили, во-первых, наркологические пункты при фабриках и заводах, которые занимались пропагандой здорового образа жизни и выявлением лиц, склонных к употреблению алкоголя. Во-вторых, диспансеры, чьей задачей был учет и контроль за распространением заболеваний, связанных с употреблением алкоголя и наркотических веществ, а также профилактика возможных срывов и запоев. В-третьих, специализированные наркологические стационары, чьей основной работой было лечение абстинентного синдрома – выведение из запоев алкоголиков и снятие ломок у опиатных наркоманов.

ЛТП – лечебно-трудовые профилактории. В этих заведениях проводили курсы реабилитации для зависимых, по большей части в принудительном порядке. Криво, косо, малоэффективно, но структура работала. Основной же ее проблемой была карательная функция. Недобровольная постановка на специализированный учет влекла за собой поражение человека в правах и усложняла жизнь.

С развалом Союза государственная наркология никуда не делась, лишь потеряла некоторые компоненты, такие как ЛТП и наркологические пункты на производствах, но ее карательная роль сохранилась в полном объеме. Страх человека, что его могут поставить на учет, обоснован и понятен. Он сулит немало проблем, начиная от сложностей с трудоустройством и заканчивая банальной невозможностью получить водительские права.

Даже когда у людей появляется осознание необходимости лечения, они боятся обращаться за помощью.

С другой стороны, именно этот факт сыграл ключевую роль в становлении и развитии коммерческой наркологии, что быстро превратилась в параллельную систему, альтернативную государственной. Основная задача ее – зарабатывание денег, а для этого необходимо, чтобы пациенты понимали, за что именно платят, и видели результат. Сформировалась определенная модель оказания помощи алкозависимым.

Это означает, что все элементы и варианты лечения, которые не приносят максимального дохода, были упразднены. Практика показала, что самое прибыльное – вывод из запоя, а также сомнительные и примитивные методы противорецидивной терапии, такие как подшивки, кодировки и прочее. Подобное лечение можно проводить в стационаре или амбулаторно на дому.

Вот так сложная система, оказывающая квалифицированную помощь населению на всех уровнях и этапах болезни, оперирующая разными методами и имевшая комплексный подход к пациенту, превратилась в убогую машину по выкачиванию денег. Во многом это же послужило причиной пренебрежительного отношения к специальности со стороны коллег.

Из-за упрощения подхода сложного и неоднозначного заболевания и узкой направленности частных наркологических клиник в головах многих людей, в том числе и коллег других медицинских специальностей, врач-нарколог – это «похметолог», то есть специалист, полномочия и умения которого заканчиваются на лечении абстинентного синдрома. К сожалению, часто наркологи действительно на этом и останавливаются и даже не имеют необходимых, базовых знаний об алкоголизме, ограничиваются навыком ставить капельницы и снимать похмелье.

Это подмена понятий и введение в заблуждение, но здесь сходятся интересы сразу всех: потенциальные пациенты и их родственники рады самообману, а мы с тобой, не без удовольствия, на них зарабатываем.

Заканчивал рассказ я уже по дороге к пациенту.

Этот вызов не предвещал ничего необычного. Очередной молодой человек лет тридцати и его мама, которая хочет откупиться от проблемы вызовом врача на дом. Да и запой, на первый взгляд, не глубокий.

Проделав необходимые рутинные мероприятия, ставлю ему капельницу, параллельно по привычке читая лекцию для его мамаши о вариантах лечения алкогольной болезни и о последствиях, если этого не делать. Периодически поглядываю на пациента и боковым зрением замечаю, что он как-то подозрительно синеет. Не отвлекаясь от лекции, щупаю пульс. А его нет.

Вместо того чтобы переживать за жизнь больного, первая мысль, которая возникает у меня в голове, это «если будет летальный случай, будет как-то неловко брать деньги за вызов. Надо было брать вперед». Конечно, это короткая и пространная мысль, дальше надо было что-то делать, а не размышлять.

Еще на входе я для себя отметил, что женщина эмоционально неустойчива и явно склонна к аффективным реакциям, то есть озвучивать вслух подробности состояния пациента не стоит. Можно спровоцировать истерику, а это только помешает. Я подумал о Кеше, насчет него у меня тоже были сомнения. Я не знаю, есть ли у него опыт реанимационных мероприятий и не запаникует ли он тоже. Двое безумных и полумертвый пациент – это цирк, в котором бы не хотелось участвовать.

По-хорошему, следует начинать сердечно-легочную реанимацию с прыганьем на пациенте и дыханием рот в рот, но мне этого очень не хотелось, и я решил попробовать оживить молодого человека медикаментозно, добавив необходимых препаратов в капельницу. Повезло, появился пульс. Парень ожил.

При этом я продолжал лекцию о вреде алкоголизма, стараясь отвлечь всех присутствующих от манипуляций, которые делал руками. Все обошлось. Мамашка не поняла трагичности момента, а мне хотелось как можно быстрее свалить с вызова.

Расслабиться я себе позволил, только когда дошел до машины. Кинув сумку в багажник, я обнаружил, что у меня трясутся колени и мне тяжело стоять. Сев за руль, я закурил и молчал минут пять. Кеша терпеливо сидел рядом, в то время как я лихорадочно прокручивал в голове этот случай и пытался понять, что именно произошло и как так получилось, что все кончилось хорошо. Не придя к внятному объяснению, я выдохнул и повернулся к Кеше.

– Скажи, ты понял, что сейчас было?

– Да, – прошептал Кеша.

– Парень остановился.

– Я видел, но решил вам не мешать и ничего не говорить, чтобы не сбить с толку. А часто бывают летальные случаи?

– Бывают.

– И как вы?

– В каком смысле? – не понял я.

– Что чувствовали? – объяснил он.

– В кино и сериалах безбожно врут.

– Не понял.

– Нет никаких душевных терзаний и самобичевания. Есть раздражение и страх, что тебе за это может прилететь. Единственное, о чем думаешь в такие моменты, – это как прикрыть собственную задницу и избежать возможных последствий.

– Много у вас смертей было?

– Где? – ухмыльнулся я.

– А где были?

– У меня большой опыт. Трупы были. И в стационарах, и на скорой.

– А на этих вызовах?

– Тоже было.

– И что вы делали? – продолжал заваливать меня вопросами Кеша.

– Работал. Как ты правильно сказал: главное – не навреди. Когда у врача умирает пациент, то его за это ругают. Вплоть до уголовной ответственности. Даже если смерть пациента никак не связана с твоими действиями. К сожалению, все учесть невозможно, как ни старайся перестраховаться. У меня как-то был очень неоднозначный вызов. Рассказывать?

– Да.

– Рано утром меня отправили невероятно далеко, в Волховский район Ленинградской области. Пациентом был мужичок лет пятидесяти. Он под надуманным предлогом укатил от жены на дачу, но, вместо того чтобы заниматься делом, он неделю самозабвенно пил. Когда супруга приехала его навестить, он уже не мог нормально вставать с кровати. Ходил только держась за стену и только от постели до туалета. Алкоголь предусмотрительно держал рядом со спальным местом.

Когда я приехал и вошел в дом, то первое, на что упал мой взгляд, был огромный черный бушлат. Местами рваный, местами с заплатками. Сейчас такие никто не носит, но в детстве, когда бабушка брала меня с собой на кладбище, такие носили суровые мужчины с лопатами и многодневной щетиной. Бабушка всегда с ними здоровалась, они же в ответ всегда молчали и смотрели куда-то сквозь нас. От такого неожиданного воспоминания у меня появилось смутное ощущение, что может произойти что-то не очень хорошее. Какое-то предчувствие, которое я все же проигнорировал.

После знакомства с пациентом и его предварительного осмотра выяснилось, что у него, ко всему прочему, еще и диабет. Моя интуиция снова проснулась и говорила мне, что надо валить. Я померил уровень сахара и успокоился: тот был в пределах нормы, но внутренний голос не унимался, особенно после истории от пациента, что в этот день утром он упал с лестницы и не сильно ударился переносицей о перила. Я осмотрел голову, провел неврологические тесты и не обнаружил отклонений от нормы. Я сомневался и спорил с интуицией, но ее усыпил высокий ценник, на который согласилась супруга пациента. Я поставил типовую капельницу, расписал рекомендации и, довольный гонораром, поехал на следующий вызов.

Продолжение случилось ближе к полуночи. Жена этого пациента дозвонилась до клиники и сообщила, что ее муж после капельницы так ни разу и не просыпался, хотя дышал нормально, пульс и цвет кожи тоже в норме. Я порекомендовал вызвать скорую помощь, она вызвала. Если опустить подробности, то конец у этой истории грустный и тривиальный. Через три дня мой пациент умер в реанимации. Там выяснилось, что когда он упал с лестницы, то повредил надкостницу. Внешне это было совершенно не заметно, но в последующем вызвало кровоизлияние в мозг, а моя капельница только усугубила процесс. Вот так. Знаешь, какой вывод можно из этого сделать?

– Какой? – почти не закрывая рта, спросил практикант.

– «Курица – не птица, психиатр – не врач», и в моем случае это именно так, поэтому я уделяю пристальное внимание здоровью пациента. Как в текущий момент, так и при сборе анамнеза о хронических и перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях и лекарственных препаратах, которые принимает человек постоянно или эпизодически. Если называют незнакомые препараты, то я, не стесняясь, достаю телефон и ищу в интернете названия. Не стоит бояться показаться дураком. Гораздо хуже, если прошляпишь что-то важное. Делай все так, как учили на занятиях по пропедевтике^[9], последовательно проходи по органам и системам: легкие, сердце, почки, пищеварительный тракт. Не забывай про неврологический статус. Оказать первую помощь я смогу, но не дай бог что-то более сложное. Тогда тебе придется вызывать скорую помощь и надеяться, что они успеют. Ладно, хватит нотаций. В прошлый раз я тебе рассказал про четыре пункта, на которые надо обязательно делать акцент. Помнишь?

– Помню.

– Отлично. О соматике вроде поговорили, теперь давай к следующему. Агрессия. Если пациент или другие лица, присутствующие на адресе, проявляют признаки агрессии – надо уходить. Никакие деньги, которые тебе могут обещать на таком вызове, не стоят собственного здоровья.

Иногда предвидеть вызов с применением насилия или его угрозой можно еще при телефонном разговоре. Обычно так бывает, когда какая-то сильно пьяная компания ищет приключений на то самое место и не может придумать ничего лучше, кроме как позвонить в клинику и в каждом слове диспетчера или врача пытаться обнаружить повод для конфликта. Это очень хорошая ситуация, так как она понятная. Чаще же с агрессией сталкиваешься уже на месте.

Это основная причина, почему я недолюбливаю работать на дому, то есть когда занимаешься пациентом не в стенах лечебного учреждения, а на чужой территории. Когда человек записывается и приходит на консультацию к специалисту, в каком бы неприглядном психическом состоянии он ни был, он будет стараться показать себя с лучшей стороны. Ему неизбежно будет неуютно, что в определенной степени сковывает его реакции и эмоции. Больничные стены не исключают, что у пациента не возникнет бурных и ярких эмоциональных реакций, но значительно их сглаживают. Когда же человек у себя дома, то уверенности у него значительно больше. Ему все знакомо и привычно, и в таких условиях шансов нарваться на неприятные приключения в разы больше, а возможностей у тебя как у врача, наоборот, меньше.

Когда входишь в чужое жилище, то первым делом смотри на дверь, на то, как открываются и закрываются замки. Продумывай, как ты будешь отпирать эту дверь, если придется бежать. В буквальном смысле. Оценивай состояние не только пациента, но и других людей, присутствующих в помещении. К счастью, у меня не было ситуаций, когда мне приходилось убегать, но потные ладошки и трясущиеся колени помню.

А вот в телефонных разговорах сталкиваться с агрессией и хамством приходится регулярно. Вот тебе достаточно типичный пример: я набрал номер, который мне прислала диспетчер. Ответили почти сразу.

– Здравствуйте, меня зовут Алексей Сергеевич, я врач-психиатр.

– Какой, мать его, психиатр? Мы нарколога вызывали, – отозвался хамоватый голос.

– Я врач психиатр-нарколог, – спокойно ответил я. – Что у вас случилось?

– Точно нарколог? Меня в дурку не увезут? – чуть смягчился голос.

– Мы частная клиника, без вашего согласия не имеем права никуда вас везти или оказывать врачебную помощь на дому. Все только добровольно.

– Врачи-грачи, – коротко и ясно заметил голос.

Показалось, что это была женщина лет сорока́, сильно пьяная и эмоционально напряженная. Я же старался говорить как можно более нейтральным тоном, и своим следующим вопросом попробовал перейти к сути:

– Сколько лет пациенту?

– Сорок четыре.

– Мужчина? Женщина?

– Мужчина. Вы приедете или нет? Сколько можно задавать вопросов? – раздраженно бросила женщина.

– Прежде чем ехать, мне важно уточнить некоторую информацию, чтобы понимать, какие медикаменты могут потребоваться. Сколько дней запой?

– Больше недели.

– Что пьет? Водку? Или вино, пиво?

– Водку, конечно!

– Сколько часов назад он пил последний раз?

– Да он прям сейчас бухает! Ты едешь?

– Да, я уже в пути. Пожалуйста, буквально пару уточняющих вопросов. Диспетчер вам сказал стоимость услуг нашей клиники?

– На вашем сайте написано, что будет скидка в сорок процентов! – гордо ответила женщина.

– По вашему описанию я боюсь, что стоимость услуг может быть выше примерно в два раза. Точнее смогу сказать после осмотра и диагностики.

– А ты не охренел ли, случаем? – крикнула она после недолгого молчания.

– Нет, – спокойно ответил я. – Я обязан вас предупредить о том, что, возможно, стоимость может оказаться выше. Мужчина, пациент, находится в длительном запое, в настоящий момент еще и в состоянии опьянения. Для его лечения может понадобиться более сложная и дорогостоящая терапия.

– Да за эти деньги я лучше билет в Сочи куплю и обратно! С какого хрена я должна отдавать их тебе?

– Вы ничего никому не должны. Но, повторюсь, я обязан вас предупредить…

– Да пошел ты, барыга недоделанный! Я знаю, сколько это стоит! И нечего меня разводить! Урод! – проорала женщина и бросила трубку.

Пока я говорил, Кеша меня не перебивал, только понимающе кивал головой, а между делом мы успели доехать до нового адреса.

– Продолжим после вызова? Или уже надоел своими наставлениями?

– Продолжим! – бодро согласился он.

Предварительный звонок пациенту не предвещал ничего необычного. Мужчина сорока пяти лет, запой две недели, завтра на работу, хронических заболеваний нет. По-хорошему, от этого вызова надо было отказываться еще в самом начале, на пороге, потому что у меня снова возникло ощущение, что ничего хорошего не светит. Когда стоит выбор – потерять деньги или вероятность неприятностей, даже самая маленькая вероятность, всегда следует выбирать первый вариант. Хотя существует азарт, его-то никто не отменял.

Переступив порог двухкомнатной квартиры в старом пятиэтажном доме, я не планировал каких-либо приключений. Должна быть очередная капельница, по возможности – по завышенной цене, но это как получится. Заранее почти никогда не угадаешь.

Естественно, все пошло не по плану. Нас встретила его жена, вежливая и обходительная. Наверное, это должно было насторожить, хотя что необычного? Проводила в ванную помыть руки, затем в спальню. И началось.

– А это еще кто? – прохрипел пациент.

– Вадик, мы же договаривались. Сегодня вызовем врача, – залепетала женщина.

– Мне не нужны никакие врачи! – заорал мужик.

– Ну, Вадик!

Женщина повернулась к нам, в ее лице читались вопрос, усталость и мольба о помощи. Я же повернулся к Иннокентию. Тот явно не совсем понимал, что происходит, но старался быть серьезным и уверенным.

– Давайте выйдем.

Мы протиснулись по коридору, который освещала единственная тусклая лампочка, но даже с таким светом бросались в глаза обшарпанные стены и засаленные пятна вокруг выключателей, которых не хотелось касаться без перчаток. Свет на кухне был такой же тусклый: из трех лампочек в пыльном абажуре работала только одна. Перед тем как начать разговор, я осмотрелся: железная раковина, кран, перемотанный синей изолентой, из-под которой пробивалась вода, синий кафель, забрызганный жиром, маленький стол, покрытый какой-то клеенкой, и два табурета.

Вся эта обстановка заметно контрастировала с хозяйкой дома, ухоженной женщиной, от которой улавливались нотки дорогого парфюма. Было совершенно непонятно, за какой ценник стоит с ней торговаться. Благотворительностью заниматься не очень хотелось, но и просить слишком много тоже нельзя. Этот разговор я решил немного отложить и начал с главного.

– Что вы от нас хотите?

– Чтобы вы поставили ему капельницу. Чтоб он поспал хоть немного. Обычно это ему помогает, – взмолилась она.

– Но мы не можем заниматься лечением без согласия пациента, – объяснил я.

– Да, он согласен. Он всегда так. С ним надо пожестче.

– Пожестче – это бригада скорой психиатрической помощи. Мы же только добровольно. Он должен подписать согласие на оказание медицинской помощи, – повторил я.

– Я понимаю, но что мне делать? Вы уйдете, и он побежит в магазин. Я очень устала…

– Что думаете, коллега?

Кеша неуверенно пожал плечами.

– Давайте вы с моим коллегой пока посидите здесь, а я поговорю с пациентом.

– Хорошо.

Женщина устало улыбнулась и кивнула, а я пошел в комнату с пациентом, предварительно сняв халат. Все же нередко он производит на пациентов не то впечатление, которое ожидаешь.

– Здравствуйте. Меня зовут Алексей. А вас? – начал я.

– Вадим, – бросил мужчина, даже не глядя на меня.

– Вы знаете, кто я?