3. Советы по амбулаторному наблюдению пациентам с повышенным уровнем сахара и сахарным диабетом

Статистика нарушения углеводного обмена не менее удручающая, чем по артериальной терапии. Диабетиками второго типа можно полностью заселить такую страну как Канада. Если рассматривать повышение глюкозы натощак 5,7–6,9 как пред-диабет (а именно на этом настаивают все международные медицинские ассоциации), то около трети населения развитых стран попадают под это определение (а в Китае – почти каждый второй!).

Диабет не зря называют «тихим убийцей». Очень долго, годами он течет совершенно бессимптомно. К тому времени, когда его выявляют, у больного зачастую уже имеются выраженные изменения со стороны почек, глаз, сердца. Единственный путь своевременной диагностики – регулярное измерение сахара и знание критериев диабета.

У вас сахар 7 ммоль и выше при взятии крови натощак повторно с интервалом не менее суток? Значит, у вас диабет! У вас в любое время суток – неважно, когда вы поели, – сахар 11 ммоль и выше? У вас диабет! У вас гликозилированный гемоглобин 6,5 и выше? У вас диабет! И никаких «так ничего же не болит, да я пью нормально, сухости нет, я сахар не ем»! Диабет – это диагноз математический! 7-11-6,5 – это цифры диабета.

Тем, кто не очень знает, что это за показатель – гликозилированный гемоглобин, обязательный параметр для всех диабетиков. Его особенность в том, что он отражает не сиюминутный сахар, а его средний уровень за последние 2–3 месяца! Эритроцит (красное кровяное тельце) живет в среднем эти самые 2–3 месяца. Все это время он циркулирует в сосудистом русле, плавая в плазме крови. Эта плазма содержит сахар, у кого нормальной концентрации, у кого – повышенной. Этот сахар и «налипает» на эритроцит, ну, как накипь на стенку чайника! И вот по слою этой «накипи» можно судить о том, какая концентрация (уровень) сахара была в плазме крови на протяжении всей относительно недолгой жизни эритроцита.

Критерии «преддиабета», начального нарушения углеводного обмена:

❐ глюкоза натощак – 5,7–6,9 ммоль/л;

❐ глюкоза не натощак в любое время суток – 7,8-11 ммоль/л;

❐ гликозилированный гемоглобин – 5,7–6,4 %.

Еще не диабет, но уже и не норма. 25 % риска, что такое пограничное состояние перейдет в реальный диабет со всеми его последствиями. Самое время задуматься о здоровье, начать снижать вес, заниматься физическими нагрузками и бросать курить.

Сам по себе повышенный сахар сиюминутных симптомов почти не вызывает. Почти – наверное, уже все знают про повышенную жажду, сухость во рту и обильное мочевыделение… Повышенный уровень сахара сгущает кровь, и организм компенсаторно пытается ее развести – отсюда и потребность в большом количестве жидкости, при этом большое количество сахара в моче оттягивает воду на себя и выгоняет ее, в свою очередь, из организма. Но это варианты запущенного течения сахарного диабета; обычно же умеренное повышение уровня сахара никаких симптомов не вызывает.

А при этом повышенный уровень сахара втихаря делает свое черное дело: нарушает кровообращение в мелких сосудиках органов-мишеней: сердца, глаз, мозга, почек… Этот приход диабета 1-го типа пропустить нельзя: он дебютирует обычно в молодости в виде кетоацидоза с последующей госпитализацией в отделение реанимации больницы. Про 2-й тип статистикой отмечено, что обычно ко времени постановки диагноза больной страдает диабетом уже 3–4 года. Мы же к врачам на правильную диспансеризацию не ходим, диабет течет бессимптомно, пока там еще попадем в больницу по совсем другому поводу и врач обратит внимание на повышенный уровень сахара! Обычно к этому времени уже успевает развиться патология в упомянутых органах-мишенях. Поэтому как только установили диабет, надо идти к офтальмологу проверять состояние глазного дна. И впоследствии проверять его ежегодно, а при наличии любой отрицательной динамики ужесточать режим лечения. Сердце, почки, сосуды ног также проверяются ежегодно. Запомните слово: «микроальбуминурия». Это состояние, когда пораженные диабетом почки начинают пропускать в мочу крупные молекулы особого белка. Обычно для его определения необходимо собирать мочу в течение суток, и потом определяется, есть ли там этот белок, и высчитывается, сколько его теряется за сутки. Раньше те стандартные тест-полоски, которые вы, возможно, видели в больницах или у знакомых, определяли только наличие общего белка в моче и не «читали» микроальбуминурию. Сегодняшние тесты чувствительны к ней, но нам важно знать не только факт ее наличия, но и суточное количество. Оно предсказывает прогноз течения болезни и реальность осложнений; от него зависит тактика лечения. Задача – сохранить почки и не оказаться на постоянном диализе (аппарате искусственной почки).

Сердечная патология и диабет связаны настолько, что врачи-кардиологи ввели такой термин как «диабетическая болезнь сердца». В плане определения схем лечения они приравняли больного диабетом к больному с уже установленной стенокардией, даже если у диабетика никаких симптомов болезней сердца еще нет. Больным с сочетаниями факторов риска (курение, гипертония, высокий холестерин) помимо кардиограммы могут периодически проводить стресс-тест с физической нагрузкой для раннего выявления скрытой стенокардии.

Если вам поставили диабет – обязательно нужно проверить состояние глазного дна, сердца, почек и сосудов ног.

Кстати, о холестерине: если у вас диабет, для вас больше нет понятия «нормальный холестерин»! Для вас, как и для инфарктника, теперь применим принцип «чем меньше, тем лучше»!

Также более тщательный подход и к диабетику с повышенным артериальным давлением, ведь у него почки под двойной угрозой: их «точит» как повышенный сахар, так и гипертония! Уровень, до которого необходимо снижать давление, у них менее 140/90 мм рт. ст.

Повышенный сахар поражает не только сосуды, но и периферические нервы. Так называемая диабетическая полинейропатия может проявляться нарушением чувствительности различных участков туловища. Это может вести и к нарушению иннервации мочевого пузыря, поэтому у диабетиков особенно часты инфекции мочевыводящих путей и половой сферы – вспомните тот же кандидоз («молочницу»)!

Из всего вышесказанного следует: чтобы избежать грозных осложнений диабета, надо держать уровень сахара в нормальных пределах. Каких? Все в тех же (почти): сахар натощак – <7,2 ммоль/л, после еды – <11 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – <7 %.

Надо сказать, что не все международные медицинские ассоциации настаивают на таких строгих целевых значениях параметров обмена глюкозы. Например, многие эндокринологи допускают менее жесткие целевые значения гликозилированного гемоглобина (до 8 %).

Мы не касаемся здесь подробно лечения сахарного диабета: вы можете найти подробную информацию в моих более ранних книгах, но итоговые советы всем диабетикам я все-таки здесь приведу.

Итак, любому диабетику необходимо (если нет специфичных противопоказаний):

Принимать:

❐ метформин (помните, что адекватная доза составляет 1500–2000 мг/день);

❐ аспирин;

❐ липримар (или другой статин);

❐ энап (или одногруппник);

❐ при необходимости – второй сахароснижающий препарат.

А также необходимо обратить внимание на следующее.

❐ Потреблять не более 1800 ккал/сутки.

❐ Физическая нагрузка – по полчаса пять раз в неделю.

❐ Бросить курить.

❐ Проверять гликозилированный гемоглобин – раз в год.

❐ Анализ мочи на суточную микроальбуминурию – раз в год.

❐ Холестерин и ЭКГ – раз в год.

❐ Окулист – раз в год.

Глава 2
Вопросы вакцинации

Перед тем как приступить к такой сложной и крайне болезненной для многих теме, как вакцинация, позволю себе очень длинное цитирование сюжета из «Ютьюб» Kurzgesagt под названием In a Nutshell. Прекрасный анимированный сюжет про пользу и потенциальный вред вакцин. Может, у многих вопросы отпадут еще на этапе чтения этого материала. Итак:

«Вакцины известны своей ролью в предотвращении опасных инфекций. Однако многие склонны верить, что вакцины ставят наше здоровье под угрозу, а не защищают его. Что они виноваты в развитии инвалидности и даже смертях, наступивших после постановки прививок. У вакцин и правда могут быть побочные эффекты.

Давайте посмотрим, как работают вакцины и насколько они опасны в действительности. Ваша иммунная система – это целая армия, состоящая из миллиардов клеток. Это и «солдаты», и «разведка», и «оружейные заводы». Каждый день вы подвергаетесь атакам бессчетное количество раз. Однако ваши иммунные «солдаты» обычно сами справляются с ними. Наши клетки-«разведчики» собирают информацию о враге и запускают «оружейные заводы». Вы знаете это оружие: антитела. Они, словно самонаводящиеся ракеты, созданные специально для борьбы с захватчиком. К сожалению, этот процесс занимает несколько дней. Это дает противнику достаточно времени, чтобы нанести вред. Вопреки расхожей поговорке, то, что тебя не убивает, не делает тебя сильнее. Наши антитела на самом деле не горят желанием снова и снова сражаться в серьезных войнах.

Поэтому наша иммунная система придумала гениальный способ становиться все сильнее и сильнее со временем. Если мы сталкиваемся с врагом, который достаточно опасен, чтобы привести в готовность наше тяжелое вооружение, наша иммунная система автоматически создает клетки памяти. Клетки памяти находятся в нашем теле на протяжении долгих лет в состоянии глубокого сна. Они ничего не делают, они лишь помнят. Когда враг нападет во второй раз, дремлющая клетка памяти проснется, отдаст приказ на координированную атаку и производство антител. Все это происходит настолько быстро и эффективно, что многими болезнями, которыми вы переболели однажды, вы уже никогда не заболеете вновь. Вы даже можете получить пожизненный иммунитет к ним. Именно поэтому маленькие дети постоянно болеют: у них еще нет достаточного количества клеток памяти.

И этот прекрасный природный механизм – клетки памяти – именно то, что мы используем, применяя вакцины. Как бы ни были сильны клетки памяти, приобрести их через заболевание неприятно, а то и просто опасно! Вакцины – это способ обманом заставить наше тело создавать клетки памяти. Они притворяются опасной инфекцией. Один из способов сделать это – внедрить «захватчиков», которые не могут причинить вреда. Например, предварительно убив их или разделив на части. Наша иммунная система справляется с такими вакцинами достаточно легко. Иногда, впрочем, необходимо заставить нашу иммунную систему поработать усерднее, чтобы произвести больше клеток памяти. Живые вакцины – вот что нам нужно! Враг, который может дать сдачи, является более серьезным вызовом, чем мертвый. Но в то же время это звучит как ужасная идея! Что, если микробы победят?! Чтобы избежать этого, мы создаем в лаборатории своего рода слабого «брата» настоящего микроба, сильного ровно настолько, чтобы стимулировать иммунную систему и создавать достаточно клеток памяти.

Итак, это были базовые принципы работы вакцин. Они провоцируют естественную реакцию в наших телах, что делает нас защищенными от очень опасных заболеваний. Некоторые из них, как, например, вирус гриппа, мутируют так часто, что нам требуется новая вакцина каждый год. Но большая часть вакцин защищает нас годами или даже в течение всей жизни.

Однако есть подвох. Как и у всего в жизни, есть оборотная сторона: побочные явления. Каковы они и что если у вашего ребенка разовьется одно из них?! Сложно напрямую сравнить побочные явления вакцин с последствиями болезни. Сотни миллионов людей на Земле привиты от кори. Но в 2018 году в Европе было зарегистрировано всего 83 тыс. случаев кори. С такой разницей в масштабах цифр даже незначительные побочные эффекты могут выглядеть пугающими по сравнению с болезнью, с которой мы практически больше не встречаемся. До создания противокоревой вакцины в 1963 году практически каждый ребенок на Земле заболевал корью в какой-то момент жизни. По оценкам, в 1950-х годах это 135 млн случаев. Но настолько ли опасна корь в 2019 году? С нашей продвинутой медицинской помощью и новыми технологиями стоит ли она риска побочных эффектов вакцины?

Давайте проведем мысленный эксперимент, основанный на реальных цифрах. Представьте себе развитую страну в параллельной реальности. У нее хорошая система здравоохранения, но люди перестали вакцинироваться. Предположим, что в этом сценарии 10 млн детей заражаются корью. 9,8 млн, или 98 %, перенесут лихорадку с высокой температурой и очень неприятную сыпь. До 800 тыс. детей, или 8 %, будут страдать от опасной для жизни диареи. 700 тыс., или 7 %, пострадают от инфекций уха, которые могут привести к постоянной потере слуха. 600 тыс. детей, или 6 %, заболеют пневмонией – наиболее опасным осложнением кори. Одна лишь пневмония убьет 12 тыс. детей.

До 10 тыс. детей, или 0,1 %, заболеют энцефалитом, 2,5 тыс., или 0,025 %, – подострым склерозирующим панэнцефалитом – заболеванием, при котором вирус кори задерживается в головном мозге и убивает свою жертву через несколько лет. Около 2,5 млн детей будут страдать от серьезных последствий кори и примерно 20 тыс. детей умрут от кори. Однако это еще не все. У детей, которые победили корь, иммунная система будет серьезно ослаблена, и ей потребуется много времени на восстановление – ранимый период для нанесения дополнительного урона другими болезнями. Кроме этого, практически гарантировано, что ваши дети будут очень сильно мучиться около двух недель.

Хорошо, а что насчет вакцин? Справедливо сравнить и их риски тоже. Так что давайте повторим наш мысленный эксперимент. Но на этот раз мы вакцинируем 10 млн детей комбинированной вакциной против кори, паротита и краснухи (КПК). Что теоретически может произойти? После вакцинации примерно у 10 % из 10 млн детей поднимется температура. У 500 тыс., или 5 %, появится легкая сыпь. До 100 детей, или 0,001 %, могут получить серьезные аллергические реакции, требующие лечения. У 10 мальчиков, или 0,0001 %, могут воспалиться яички. И не более чем у 10 детей, или 0,0001 %, может развиться наиболее серьезная проблема – энцефалит. Итак, мы вакцинировали 10 млн детей. В итоге около 120 из них имели серьезные побочные эффекты. Благодаря хорошему лечению почти все они будут в порядке.

Справиться с побочными действиями от вакцин проще, чем с тяжелыми последствиями болезни.

Что насчет аутизма?! Связь аутизма и прививок написана только в одном источнике, который был опровергнут бесчисленное количество раз. Будет справедливо сказать, что по состоянию на 2019 год вакцины не вызывают аутизм.

Так, хорошо, а что насчет летальных исходов? По-настоящему трудно сказать, умрет ли хотя бы один из наших 10 млн привитых детей. Мы действительно усердно искали и разговаривали со многими экспертами. Мы могли найти лишь крошечную горстку задокументированных случаев на все те сотни миллионов детей, которые получили вакцину КПК с 1971 года. Корь во много, во много тысяч раз опаснее для вашего ребенка, чем даже худший из возможных случаев проявления побочных эффектов вакцины. Вам придется искать смертельные побочные эффекты вакцины с огромным увеличительным стеклом, но даже так найти подтвержденные случаи очень трудно. Смертельные случаи кори, напротив, реальны, и их легко найти. Только в 2017 году от кори во всем мире умерло 120 тыс. человек. Говоря статистически, за сегодняшний день от кори умрут 300 детей. Один из этих детей – с того момента, как вы начали читать этот текст.

Есть ли какие-то странные несчастные случаи, когда кто-то был убит ремнем безопасности? Казуистические случаи описаны. Однако лично вы считаете, что безопаснее не пристегивать ремни безопасности своему ребенку?!

Что, если ваш ребенок – аллергик? В этом случае вам надо стать величайшим пропагандистом вакцинации! Потому что если ваши дети не могут быть привиты, то только коллектив может защитить их. Это называется коллективным, «стадным» иммунитетом. И это единственное, что может защитить вашего ребенка. Коллективный иммунитет возникает, когда достаточно много людей не восприимчивы к болезни. Но чтобы это работало для кори, необходимо, чтобы 90 % людей вокруг были привиты против этого вируса.

Проблема со спорами о вакцинах в том, что в них не борются на равных! В то время как доводы в пользу вакцинации основываются на данных исследований и статистики, аргументы против обычно представляют собой дикую смесь интуитивного чутья, анекдотов и недостоверной информации. А чувства часто невосприимчивы к фактам. Мы никого не убедим, крича на них. Но мы не можем скрыться от реальности того, что делают антивакцинаторские теории заговора. Они убивают детей, которые слишком малы, чтобы самим принять решение о прививках; они воскрешают из небытия серьезные заболевания, которые уже находились на грани исчезновения. Вакцины – один из самых мощных из имеющихся у нас инструментов для уничтожения чудовищ, о большинстве которых мы уже позабыли. Давайте не будем воскрешать чудовищ!»²

Ну, как вам? Четко, доступно, достоверно. Но для меня самая главная фраза из этого ролика: «Мы никого не убедим, крича на них!» Чего греха таить, я сам в спорах с антивакцинаторами переходил на крик: «Ну как же вы не понимаете!..» и т. д., и т. и. Долгое время казалось, что это какое-то мракобесие и оно не может продолжаться долго; надо только пристыдить «неверующих», а то и заставить их делать прививки законодательно. Потом вчитался в ваши ответы и комментарии в соцсетях к моим (и не только моим) публикациям о пользе вакцинации и понял, что не все тут так линейно просто! Людей, которые отрицают вакцины просто потому, что не верят в иммунологию и вакцинацию как в науку в принципе, не так уж и много, меньшая часть от общей массы. Основная группа «антивакцинаторов» – это люди, которые считают, что побочный эффект вакцин превосходит их пользу, что потенциальный вред вакцин замалчивается и скрывается, а заболевания, от которых они предохраняют, нетакужиопасны. К ним примыкает группа людей, которые вакцинацию все-таки делают, но тем не менее сомневаются в ее безопасности и эффективности. Людей, сомневающихся в пользе и безопасности вакцин, становится все больше, и не только в России. По данным международных организаций, их до 10 % в США, 41 % – во Франции, 36 % – в Боснии… По России достоверных официальных данных нет, но никого не удивляет ситуация, когда в классе из 30 детей согласие от родителей на прививку приносят лишь двое-трое… Ситуация переросла уровень кухонной склоки («Опять свет в туалете не гасите?! Вот мы подадим на вас на выселение!^[4]» (Ильф и Петров)) и предстала отдельной медико-социальной этической проблемой. И уже ясно, что быстро и легко ее решить не получится, как бы нас ни поджимало время и наступающие «ожившие» инфекции. Надо разговаривать, надо обучать, надо внимательно разбираться во всех сомнительных случаях и честно обо всем говорить. Дело в том, что ни одна вакцина не является ни на 100 % эффективной, ни на 100 % безопасной.