Действительно, изначально все дело в напряжении мышц и связок, которые плотно облегают наш череп. Ноцицепторы (болевые рецепторы), снимающие «показания» с этих связок, фасций, мышц и сосудов, посылают «наверх», в головной мозг, сигнал, что тут напряжение чувствуется. Больно! И все вроде «штатно», боль – полезный сигнал, получил его – расслабься, отдохни! Но тут у многих начинается сбой уже на уровне принимающих болевой импульс структур. У тех людей, у которых такие импульсы поступают особенно часто, а также у тех, кто имеет генетическую предрасположенность, в нервной системе происходит процесс, сходный с тем, что мы видим при аллергии. Называется «сенсибилизация». Термин, отражающий состояние, когда за первоначальным раздражителем организм начинает враждебно воспринимать любое его повторение. В нашем случае в структурах головного мозга резко понижается порог чувствительности, и они начинают воспринимать нормальные, «информационные» сигналы «с мест» как патологические, свидетельствующие о выраженной боли. Подобный механизм типичен для хронической, постоянной головной боли напряжения. При вариантах эпизодической головной боли ведущим может быть появление такой сверхчувствительности не в головном мозге, а на периферии, в самих первичных болевых рецепторах (ноцицепторы).

Заметки на полях

Те, кто любят «Мастера и Маргариту» М. Булгакова, помнят, как Понтий Пилат страдал от «гемикрании».

«О боги, боги, за что вы наказываете меня?.. Да, нет сомнений, это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь. Гемикрания, при которой болит полголовы. От нее нет средств, нет никакого спасения.» Боль настолько сильная, что прокуратор «малодушно помышлял о смерти», как сказал Иешуа. Михаил Афанасьевич Булгаков, врач (и, судя по его книгам с профессионально точными описаниями многих человеческих состояний, – весьма неплохой врач), описывая болезнь Понтия Пилата, подразумевал конечно же мигрень. В его время другого и быть не могло. Но в 1974 году из многообразной клинической картины мигрени выделили особую форму гемикрании. Отличалась она уж совсем чудовищной интенсивностью, очень строгой локализацией: именно половина головы и никак иначе, и сопутствующими симптомами – слезотечение, отек века на пораженной стороне. Выделили эту форму гемикрании в отдельную нозологическую единицу («пароксизмальная гемикрания»), потому что по сути своей она сильно отличается от мигрени.

Это скорее ближе к кластерной головной боли и патологическому функционированию тройничного нерва. И отсюда – совсем другое лечение. А теперь возьмем книгу: «Нет никакого спасения.», «Яду мне, яду!», «Вспухшее веко приподнялось, подернутый дымкой страдания глаз уставился на арестованного». Я думаю, тут диагноз ясен! Доказать это можно было бы тестом с «Индометацином» (есть такой противовоспалительный нестероидный препарат). При пароксизмальной, или продолжающейся, гемикрании внутривенное введение «Индометацина» обрывает приступ прямо на игле!

Стараюсь все это «разжевать» не только с общеобразовательной точки зрения. Дело в том, что одно из самых эффективных лекарств для лечения головной боли напряжения – «Амитриптилин». Но попробуй его больному дать! Он разворачивает аннотацию или заходит в Интернет, а там написано: «Амитриптилин – это антидепрессант»! Ну и начинается: «Что я, «псих» какой, мне таких лекарств не надо, я лучше анальгин буду продолжать пить!» Так вот, дело тут не в том, что амитриптилин – антидепрессант, а в том, что это химическое вещество снимает сенсибилизацию, перенастраивает обратно порог болевой чувствительности. Для убедительности добавлю – блокирует действие оксида азота, одного из основных патогенетических факторов развития ненормального болевого рефлекса. Замечу, что далеко не все антидепрессанты эффективны в профилактике головных болей, а только первого поколения («трициклические антидепрессанты»). Современные «ингибиторы обратного захвата серотонина» депрессию, может, и снимут, а вот с головной болью справятся хуже.

Не всегда удается четко отличить головную боль напряжения от мигрени. У многих наличествуют и мигренозные боли, и головная боль напряжения. Иногда один вид боли провоцирует или усиливает другой. Но различать эти два состояния надо, так как лечат их по-разному. Для диагноза головной боли напряжения приняты следующие критерии: эпизоды боли, которые длятся от получаса до 7 дней (!):

1. Двухсторонние.

2. Давящие по характеру (не пульсирующие).

3. Средней и умеренно сильной интенсивности.

4. Не усиливаются при обычной физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице).

5. Как правило, не сопровождаются светобоязнью.

6. Нет сильной тошноты и рвоты.

По течению головная боль может быть эпизодическая, с редкими приступами (реже, чем раз в месяц, и это, строго говоря, не болезнь), с частыми приступами (2-14 раз в месяц), и хроническая – более 15 раз в месяц. Вот последний вариант имеет в своей подоплеке сниженный порог болевой чувствительности в сенсибилизированных центрах головного мозга и требует превентивного приема того самого «Амитриптилина». А то ведь что получается: пациенты, спасаясь от головной боли, практически ежедневно принимают обезболивающие препараты. И втягивают себя в порочный круг: чем больше пьют обезболивающих, тем более постоянной и интенсивной становится боль. Развивается так называемая «медикаментозная» головная боль. С ней тоже не все ясно. У кого-то она есть, у кого-то нет. Исследования на близнецах и родственниках показывают, что к этому должна быть генетическая предрасположенность, и она весьма распространена. Что для того, чтобы феномен медикаментозной головной боли развился, у пациента должна быть предшествующая головная боль. Поясню: люди, у которых головной боли не бывает, но которые горстями принимают обезболивающие по поводу, например, артрита – медикаментозную головную боль не развивают. Тут не побочное действие лекарства, а взаимодействие двух патогенетических механизмов на молекулярном уровне.

Мануальная терапия, иглорефлексотерапия в сочетании с применением специальных воротников может облегчить хроническую головную боль. Однако более эффективен прием амитриптилина.

Раз такую большую роль в хронической головной боли имеет напряжение околочерепных тканей и мышц, а в части случаев и перенапряжение мышц шеи, то логично предположить, что мануальная терапия может облегчить состояние пациента. Действительно, в ряде случаев грамотный остеопат может принести облегчение. В сочетании с применением специальных воротников, разгружающих мышцы шеи, и иглорефлексотерапией. Однако по силе и продолжительности эти манипуляции не сравнятся с профилактическим приемом «Амитриптилина». Принимать «Амитриптилин» надо в возможно меньших дозах. Дали начальную дозу 10 мг на ночь, постепенно довели до эффективной и остановились. Для справки – максимальная суточная доза в этих случаях 100–120 мг. Длительность приема: 3–6 месяцев подряд. Если боль ушла – постепенно отменить препарат. Для профилактического приема используют также некоторые противосудорожные препараты (габапентин – «Нейронтин», тобирамад – «Топамакс»), а также миорелаксанты (тизанидин – «Занафлекс»). Также с переменным успехом пытаются применять инъекции ботокса.

Заметки на полях

Среди множества разновидностей головных болей есть и такая: головная боль – «будильник». Возникает исключительно ночью, как правило, в одно и то же время. Никогда днем. Резкая боль будит человека, после этого длится еще некоторое время. Болезнь исключительно лиц «второй половины жизни», скажем так. Диагноз исключения – надо не пропустить темпоральный артериит (упоминалось ранее), апноэ сна, мигрень. Снимается «Литием» – препаратом, широко применяемым в психиатрии. Синдром в своей основе имеет процессы, сходные с кластерной болью и патологической активностью тройничного нерва.

Логика его применения должна быть понятна: раз в основе боли напряжение мышцы, то после ботокса на полгода мышца парализована – и никакого напряжения! Но любая схема, как лечения, так и предупреждения хронической головной боли, начинается с первых трех пунктов, без которых эффект не будет достигнут:

1. Нормализация сна, регулярные физические нагрузки и здоровое питание (да-да, думали, все останется как есть, вот сейчас таблеточку волшебную придумают, и все?!)

2. Борьба со стрессами, умение расслабляться.

3. Правильно понимать природу болезни. Вот этим мы сейчас и занимаемся!

В заключение темы головной боли о всенародно любимом занятии – МРТ и КТ головы при хронической головной боли.

Все ведь делают! И что – нашли что-нибудь реальное? Кроме «умеренного застоя» или «нечетких очагов, видимо, сосудистого происхождения»?! Тратятся огромные деньги (и личные, и государственные), время, а при КТ – еще и облучение!

Да – облучение, например, при КТ всего тела организм человека получает дозу радиации, равную той, которую он бы получил, делая рентген легких по разу каждый день в течение года! И все зря, потому что к этим исследованиям существуют строго определенные показания. Мы их упоминали:

1. Наличие головной боли в сочетании с другой неврологической симптоматикой: онемение руки, нарушение речи, перекос лица и проч.

2. Появление головной боли впервые после 50 лет или у ребенка ранее 5 лет.

3. Головная боль усиливается при кашле или перемене положения тела (хотя и в этом случае, как правило, диагностируется доброкачественное состояние под названием «первичная кашлевая форма головной боли»)

4. Приступ головной боли наивысшей интенсивности («самая сильная головная боль в моей жизни!»)

Во всех остальных случаях томография головы не нужна.

Когда я работал в Африке, многие пациенты приходили ко мне с просьбой сделать рентген. Причем не важно чего – они верили в целебную силу рентгена.

Заметки на полях

В 1955 году был описан синдром необычной головной боли: «синдром Алисы в Стране чудес». Почему такое странное название? Алиса, рожденная воображением Льюиса Кэрролла (вы знаете, что это псевдоним?) за 90 лет до этого оказывалась в вымышленном мире, становясь то совсем маленькой, то резко увеличиваясь в размерах. «Синдром Алисы» – своеобразная форма мигрени, когда кратковременно страдает кровоснабжение задней теменной доли. В ауру, предшествующую головной боли, больной вдруг ощущает себя совсем маленьким в гигантском мире, может видеть животных, не существующих в реальности. Иногда такие пациенты ощущают, что их тело меняется диспропорционально: например, левая половина туловища становится вдвое больше правой или ухо «раздувается» настолько, что занимает всю комнату! Жутковатое, наверно, ощущение!

Когда мы встречаемся с коллегами, прошедшими Африку, то всегда разговор выходит на сакраментальную фразу: «рентген не лечит!». И хохочем, вспоминая, по сколько раз на дню нам приходилось ее произносить!