Вступительная глава воспроизводит текст «Предварительного сообщения», уже опубликованного в 1893 г., где авторы последовательно описали свои клинические действия и сообщили о своих первых гипотезах. Они объявляют, что, как правило, случайное наблюдение позволяет открыть причину или, точнее, событие, которое в первый раз в далеком прошлом вызвало истерический симптом. Эта причина ускользает при простом клиническом осмотре, а сам больной не сохраняет воспоминаний об этом событии. Для пробуждения у пациента воспоминаний о том времени, когда симптом появился впервые, обычно необходима помощь гипноза: «Только тогда удается установить самым четким и убедительным образом отношение, о котором идет речь» (р. 1). Чаще всего события, которые позднее вызывают более или менее серьезные патологические проявления, происходят в детстве.

Наблюдения показывают, что, с точки зрения патогенеза, существует аналогия между истерией и травматическим неврозом, так как причиной возникновения истерических симптомов можно считать психическую травму. Впоследствии психическая травма и воспоминание о ней «действуют как инородное тело, которое еще долго после своего вторжения продолжает играть активную роль» (р. 4). По мнению авторов, исчезновение симптомов после возвращения травматического воспоминания подтверждает эту гипотезу. Я предоставляю слово Фрейду и Брейеру, чтобы описать этот новый терапевтический метод: «К нашему огромному изумлению мы обнаружили, что каждый из истерических симптомов немедленно и безвозвратно исчезал, когда удавалось вытащить на свет воспоминание о происшествии, которое послужило толчком к началу заболевания и вызвало чувства, связанные с этим происшествием. Симптомы исчезали после того, как больной очень детально описывал то, что произошло, и давал этой эмоции вербальное выражение» (р. 4). Однако, уточняют Фрейд и Брейер, чтобы возвращение этого воспоминания повлекло за собой терапевтический эффект, необходимо, чтобы пациент пережил первоначальное чувство: «Воспоминание, лишенное всякой аффективной нагрузки, почти всегда совершенно бесполезно» (р. 4). Эти повторяющиеся наблюдения привели Фрейда и Брейера к знаменитому с тех пор утверждению: «Больной истерией страдает, прежде всего, от воспоминаний» (р. 5).

Речь играет определяющую роль в «катартическом» действии, считают авторы, так как стирание патогенного воспоминания предполагает реакцию эмоциональной разрядки, будь то слезы или месть: «Человек находит замену действию в речи, и благодаря этой замене аффект может быть „отреагирован“ почти так же эффективно. Иногда возможности облечь в слова может быть достаточно: например, жалоба или исповедь дают возможность раскрыть секрет, выматывающий душу, приносят облегчение. Когда подобного отреагирования в речи, в действии или (в самых легких случаях) в слезах не происходит, аффект, связанный с воспоминанием, сохраняется» (р. 6).

Кроме того, Фрейд и Брейер замечают, что память больного не сохраняет никаких следов первоначальных событий и что чаще всего речь идет о болезненных воспоминаниях, которые «…больной хотел бы сдержать, подавить, вытеснить из сознания» (р. 7). Авторы объясняют появление истерических симптомов «диссоциацией сознания», т. е. «двойным сознанием», связанным с наличием «гипноидного состояния», которое составляет основополагающий феномен истерии. Коротко говоря, истерические симптомы являются результатом серьезной травмы (аналогичной той, что происходит при травматическом неврозе), вызывающей мучительное подавление (в последнем определенную роль играет сексуальный аффект), результатом ее становится «диссоциация» групп патогенных представлений. Как действует терапевтическое вмешательство? – в заключение спрашивают Фрейд и Брейер. «Оно позволяет устранить влияние, которое имели „неотреагированные“ аффекты, давая больному возможность выразить словами застывший аффект; воспоминание может быть включено в ассоциативный ряд, позволяющий вновь ввести его в сознание (под легким гипнозом), или устранено медицинским внушением, как это происходит при сомнамбулизме, сопровождающемся амнезией» (р. 13).

• «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ»: ПЯТЬ УСПЕХОВ КАТАРТИЧЕСКОГО МЕТОДА

Далее авторы представляют отчет о пяти клинических наблюдениях, из которых лишь первое составлено Брейером, а в остальных четырех речь идет о пациентках Фрейда. Вот в общих чертах краткий экскурс, в котором мы хотели бы показать основные этапы, пройденные Брейером и Фрейдом в их важном исследовании.

• «Анна О…» Й. Брейера: первый случай

Когда Й. Брейер познакомился с Анной О… – ее настоящее имя – Берта Паппенгейм, молодой пациентке был 21 год и она страдала от нервного кашля и множества других истерических симптомов: частой смены настроения, нарушения зрения, правостороннего паралича, кратковременных угнетений сознания («абсансов»), сопровождавшихся галлюцинациями, различных нарушений речи и т. д. Часто и подолгу беседуя с больной, Брейер заметил, что некоторые симптомы исчезали после того, как молодая женщина подробно рассказывала ему о воспоминании, связанном с моментом их первого появления, в то же время вновь интенсивно переживая те же чувства, которые она испытала тогда. Случайно сделав это наблюдение, Брейер повторил опыт с другими симптомами, теперь уже более систематически, и точно установил, что когда он расспрашивал Анну О… об обстоятельствах первого появления симптомов, они исчезали по мере того, как пациентка ему отвечала. Вот что пишет Брейер: «Был рассмотрен отдельно каждый из симптомов этой сложной клинической картины; все травмирующие случаи были извлечены на свет в порядке, обратном их возникновению, начиная со дня, предшествующего обострению заболевания, и заканчивая днем первого появления симптомов. Как только причина была названа, симптомы исчезали навсегда» (р. 25). Кроме того, Брейер наблюдал этот феномен, когда больная находилась в состоянии измененного сознания, близком к самогипнозу, в трансе, который он назвал гипноидным состоянием. Позднее Брейер улучшил свою технику и сам гипнотизировал пациентку, чтобы не ждать, пока она войдет в состояние самогипноза, что позволяло выиграть время. Сама Анна О… назвала эту лечебную процедуру talking cure (лечение словом), а восстановление воспоминаний, связанных с появлением симптомов, позволявшее их отреагировать, обозначила термином chimney sweeping (прочистка дымохода).

Затем Брейер приводит длинный список симптомов, исчезнувших благодаря этому, как он выражается, очищающему повествованию (р. 25–26), и иллюстрирует его множеством примеров. Самым крупным терапевтическим успехом явилось, без сомнения, исчезновение паралича правой руки у Анны О… Когда пациентка сидела у постели тяжелобольного отца, у нее случилось нечто вроде галлюцинации, во время которой она увидела змею, ползущую к отцу, чтобы укусить его, и в то же время заметила, что не может пошевелить как бы одеревеневшей правой рукой, которой опиралась о спинку стула. После этого первого эпизода мучительная галлюцинация неоднократно повторялась, сопровождаясь параличом правой руки и потерей способности говорить на любом языке, кроме английского. Брейер рассказывает, что к моменту завершения лечения Анна О… дала ему полное описание обстоятельств, при которых возникла галлюцинация со змеей. Как только она смогла вспомнить, что пережила той драматической ночью у постели больного отца, правосторонний паралич исчез и она снова обрела возможность говорить на немецком языке: «Сразу после своего рассказа она заговорила по-немецки и избавилась от многочисленных нарушений, которые преследовали ее до этого. Потом она отправилась в путешествие, но прошло еще много времени до того, как она смогла полностью восстановить психическое равновесие. С тех пор она совершенно здорова» (р. 30).

Постфрейдисты

Чем закончилось лечение Анны О…?

Брейер закончил свой отчет на довольно оптимистической ноте, объявив, что пациентке потребовалось некоторое время для полного восстановления психического равновесия, но что с тех пор она «совершенно здорова» (р. 30), однако в свете последних исследований это оказалось не совсем точно. Со своей стороны, Фрейд давал различные версии того, как закончился анализ Анны О… Много лет спустя он заявил, что лечение было прервано, поскольку Брейер не смог вынести любовный перенос своей пациентки и спасся бегством: «Как сделал бы любой врач на его месте, если он не психо-аналитик: Брейер пришел в ужас и передал свою пациентку коллеге» (письмо Стефану Цвейгу от 2 июня 1932 г.). В биографии Фрейда (1953–1957) Джонс воспроизводит одну из этих версий: как он рассказывает, в последний день лечения Брейер был вызван к постели Анны О… и застал ее в истерическом припадке, разыгрывающей рождение ребенка, отцом которого, по ее заявлению, являлся Брейер. Брейер спасся бегством и в тот же день вместе с женой отправился в Венецию, где, видимо, была зачата их дочь.

На самом деле, более поздние исторические изыскания показали, что широко распространенная версия Джонса была выдумкой Фрейда и не соответствует действительности. Так, Хиршмюллер (1978) доказал, что Брейер продолжал наблюдать свою пациентку и после окончания катартического лечения. В действительности некоторые проявления болезни Анны О… сохранились, более того, она страдала от невралгии тройничного нерва, которую Брейер лечил морфием, что вызвало наркотическую зависимость. В июле 1882 г. Брейер отправил пациентку для продолжения лечения к Людвигу Бинсвангеру – директору санатория в Кройцлингене, и к тому времени, как она покинула санаторий в октябре того же года, ее состояние улучшилось. Потом Анна О… жила в Вене, где еще несколько раз обращалась за врачебной помощью, затем переехала во Франкфурт. В Германии она вела активный образ жизни, стала известна как писательница и занималась общественной деятельностью. В свете новых данных Р. Бриттон пересмотрел этот основополагающий случай и выдвинул серию убедительных гипотез о природе истерического конфликта.

Некоторые хулители психоанализа использовали тот факт, что пациенты, описанные в Исследовании истерии, не были полностью избавлены от своих симптомов, для того, чтобы оспорить его действенность, обвиняя Фрейда и Брейера в мистификации, а Анну О… – в симуляции. Конечно, охваченные энтузиазмом, Брейер и Фрейд несколько приукрасили описания приводимых клинических случаев, так как одной из целей их публикации было показать, что в своих исследованиях они опередили Пьера Жане. Тем не менее не должно случиться так, что за деревьями не станет видно леса: каким бы относительным ни был успех данного лечения, случай Анны О… останется в анналах как первый триумф так называемого катартического метода, подтолкнувший Фрейда к открытию психоанализа.

• «Эмми фон Н…» З. Фрейда:

Фрейд впервые использует катартический метод

Так же как открытие катартического метода возводят к лечению Анны О…, описанному Брейером, именно к случаю «Эмми фон Н…», описанному Фрейдом, восходит его отказ от использования гипноза в пользу метода свободных ассоциаций. Речь шла о женщине (чье настоящее имя было Фанни Мозер) 41 года, вдове богатого промышленника, от которого она имела двух дочерей. Женщина страдала серьезной фобией животных. Во время лечения, которое началось 1 мая 1889 г. и продлилось шесть недель, Фрейд вел с ней беседы с целью добиться катарсиса, сопровождая их массажем и сеансами гипноза, чтобы помочь восстановить память. Однако во время бесед с пациенткой Фрейд заметил, что Эмми достаточно было спонтанно говорить с ним, чтобы у нее появились значимые воспоминания, и что катартический эффект достигался просто за счет спонтанной словесной разрядки: «Все происходит так, как если бы она усвоила мой метод; она, по всей видимости, использует эту беседу, при ее кажущейся бессвязности, вместо гипноза» (р. 42). Несколько дней спустя пациентка, раздраженная вопросами Фрейда, попросила его не прерывать ее без конца, а «дать ей возможность высказаться» (р. 48). Фрейд согласился на это и обнаружил, что добивается от пациентки желаемых воспоминаний, даже не прибегая к гипнозу, который он, тем не менее, продолжал использовать. Пациентка же постоянно просила Фрейда не дотрагиваться до нее, когда она охвачена ужасом, излагая свои воспоминания: «Оставайтесь на месте! Не говорите ничего! Не трогайте меня!» Затем она успокаивалась. Фрейд заключает, что в случае «Эмми фон Н…» речь шла не столько о конверсионной истерии, сколько об истерических психических симптомах, включающих тревогу, депрессию и фобии. По поводу происхождения этой истерии Фрейд счел, что подавление сексуального элемента играло здесь определяющую роль, так как подобное подавление было «более чем что-либо другое способно нанести травму» (р. 80).

• «Мисс Люси Р…» З. Фрейда:

Фрейд постепенно оставляет гипноз ради внушения

В декабре 1892 г. Фрейд начал продлившееся затем девять недель лечение молодой английской гувернантки, которая страдала от потери обоняния и от обонятельных галлюцинаций: ее преследовал запах гари – эти нарушения были расценены как истерические симптомы. После безуспешной попытки применить к ней гипноз Фрейд отказался от него и применил так называемый метод свободных ассоциаций, лишь иногда помогая себе легким нажатием на лоб пациентки, когда появление воспоминаний затягивалось: «Я нажимал рукой на лоб пациентки или обхватывал ее голову двумя руками, говоря: „Под давлением моих рук вы будете вспоминать. В тот момент, когда давление прекратится, вы увидите перед собой нечто и вам в голову придет идея, которую надо ухватить, – это та идея, которую мы ищем. Ну что же? Что вы увидели или подумали?“» (р. 86). Это лечение подтвердило гипотезу, согласно которой именно воспоминание о некоем происшествии, забытом, но в точности хранящемся в глубине памяти, лежит в основе патогенного эффекта истерических симптомов. Речь идет о психическом конфликте, чаще всего сексуальной природы, и патогенный эффект обязан своим появлением тому, что невыносимая мысль «вытеснена из сознания и не может включиться в свободные ассоциации» (р. 91). В этом случае симптомы исчезли после того, как Фрейд обнаружил, что «Мисс Люси Р…» тайно влюблена в своего хозяина, и сама она призналась, что подавила эту безнадежную любовь.

• «Катарина…» З. Фрейда:

Рассказ о короткой психоаналитической терапии

В этом отчете Фрейд предлагает блестящую краткую демонстрацию той роли, которую играют сексуальные травмы в возникновении истерических симптомов. Лечение проходило в форме длившейся несколько часов беседы между Фрейдом и девушкой 18 лет, которой он дал импровизированную консультацию во время прогулки, находясь на отдыхе в горах в августе 1893 г. Катарина была дочерью хозяйки трактира; зная, что Фрейд – врач, она спросила, не может ли он помочь ей справиться с симптомами удушья, сопровождавшимися галлюцинациями какого-то ужасного лица. Во время разговора, подробно записанного Фрейдом, Катарина вспомнила, что ее симптомы появились за два года до того, когда она стала свидетельницей полового акта между ее «дядей» и кузиной Франциской, увиденное глубоко шокировало ее. Это воспоминание напомнило Катарине, что «дядя» неоднократно пытался соблазнить и ее, когда ей было 14 лет. Фрейд замечает, что после своего рассказа девушка испытала облегчение, так как, по его словам, истерия была «по большей части отреагирована» (р. 104). Фрейд видит в этом подтверждение своего тезиса: «Тревога, от которой страдает Катарина во время своих приступов, имеет истерическую природу, то есть это повторение тревоги, появлявшейся во время каждого случая сексуальной травмы» (р. 106). В примечании, добавленном в 1924 г., Фрейд признается, что речь шла не о «дяде» девушки, а о ее собственном отце (р. 106, прим. 1).

• «Элизабет фон Р…» З. Фрейда:

Первый полный анализ случая истерии

Четвертый описанный Фрейдом случай – лечение 24-летней девушки венгерского происхождения «Элизабет фон Р…» (настоящее ее имя – Илона Вайс), которое продолжалось с осени 1892 г. по июль 1903 г. В течение двух лет молодая женщина страдала от сильных болей в ногах и от не поддающихся классификации двигательных нарушений, которые впервые обнаружились, когда она ухаживала за больным отцом. Вскоре после смерти отца сестра пациентки также заболела и умерла, и эти две смерти сыграли определяющую роль в образовании ее симптомов. Как пишет Фрейд, лечение проходило в три этапа. На первом этапе главной проблемой стала невозможность установить связь между симптоматикой пациентки и причинами, вызвавшими ее. Пациентка оказалась невосприимчивой к гипнозу, и Фрейд довольствовался тем, что уложил ее на кушетку с закрытыми глазами, предоставив ей свободу движения в любом направлении. Несмотря на все усилия Фрейда, ожидаемого терапевтического эффекта добиться не удалось. Тогда он прибегнул к процедуре давления рукой на лоб и попросил пациентку говорить обо всем, что приходит ей в голову. Первой мыслью Элизабет фон Р… было воспоминание о молодом человеке, в которого она была влюблена, когда ее отец был болен. Но из-за тяжелого состояния отца она решительно отказалась от своей любви. Кроме того, она вспомнила, что боли в ногах появились в момент возникновения этого внутреннего конфликта, – механизм, характерный, по мнению Фрейда, для истерической конверсии. Воспоминание об этой любовной неудаче привело к тому, что пациентка сама обнаружила мотив своей первой конверсии. «Больная очень удивила меня, сообщив, что она понимает теперь, по какой причине боли всегда начинаются в определенном месте на правом бедре и бывают там особенно сильны. Это именно то место, куда ее отец каждое утро укладывал свою сильно распухшую ногу, когда она меняла ему повязку (р. 117). После этой фазы отреагирования состояние пациентки улучшилось. Фрейд уверовал в процедуру нажатия рукой на лоб пациентки, чтобы вызывать появление мыслей и образов, и без колебаний проявлял настойчивость, когда пациентка под действием сопротивления уверяла его, что ни о чем не думает. «Во время этой мучительной работы я научился придавать большое значение сопротивлению, доказательства которого больная предъявляла во время попыток вернуть свои воспоминания» (р. 122).

Необходимо было пройти третью фазу лечения, чтобы добиться полного исчезновения симптомов. Непредвиденный эпизод помог Фрейду раскрыть секрет, который стал причиной болей. Во время одного из сеансов пациентка попросила его закончить встречу раньше, потому что услышала в смежной комнате голос звавшего ее зятя. После этого перерыва она вновь почувствовала сильные боли в ногах, что позволило Фрейду дойти до конца в решении этой загадки. Появление зятя напомнило пациентке, что боли начались после смерти сестры: когда она вошла в комнату, где лежала покойная, ее посетила постыдная мысль, что кончина сестры освободила зятя и что он теперь мог бы жениться на ней самой! Однако любовь к мужу сестры противоречила ее моральным устоям, поэтому она вытеснила из своего сознания эту невыносимую мысль. Так был сформирован механизм конверсии: «…она обрекла себя на боли при помощи удачной конверсии психического страдания в соматическое» (р. 124). Это осознание принесло окончательное выздоровление, в чем Фрейд смог убедиться годом позже, когда увидел бывшую пациентку танцующей на балу. Успех лечения не помешал Элизабет фон Р… глубоко обидеться на Фрейда, раскрывшего ее секрет.

• «ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ» Й. БРЕЙЕРА

В теоретической главе Брейер развивает некоторые гипотезы, которые наметил в Предварительном сообщении.