Советский педиатр Михаил Степанович Маслов в 1926 году писал: «Об аномалиях конституции мы говорим тогда, когда функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, когда организм обладает какими-то индивидуальными врожденными, унаследованными, а иногда и приобретенными постоянными свойствами, которые предрасполагают его к патологическим реакциям на внешние вредности, делают его в определенной степени склонным, предрасположенным к известным заболеваниям и к тяжелому течению у него болезней»^[1].

Например, один ребенок склонен к развитию зудящей сыпи, другой – к частым респираторным заболеваниям, третий – к заболеваниям суставов, четвертый – к нервным болезням или проблемам с обменом веществ. Каждая такая склонность называется диатезом, и определенный диатез характеризовали своей конституцией – то есть особенностями организма. Например, экссудативно-катаральный – тот, что интересует нас в этой книге, – обнаруживается у пухлых, розовощеких детей, и эти щеки могут покрыться экземой, потому что ребенок от рождения к ней склонен. Такие дети предрасположены к высыпаниям – у них могут возникать покраснения и сыпь в кожных складках, на лице, на голове (молочные корочки).

Считалось, что это явление – доброкачественное и проходит у всех с возрастом. «Диатез – к году пройдет!» – такую фразу можно было услышать на приеме у педиатра в то время. И действительно, у большинства проходит к 2–3 годам, как по взмаху волшебной палочки. Однако так ли это? Не все настолько просто, давайте разбираться вместе.

Дети с лимфатико-гипопластическим диатезом тоже считались склонными к развитию аллергических заболеваний. Они обладают сниженными способностями адаптации к внешней среде, выглядят вялыми, рыхлыми, «пастозными», могут часто болеть ОРВИ. Лимфоидная ткань у таких детей считалась «недоразвитой», неспособной хорошо защищать от микробов. Подобный диатез выявляли у детей 2–7 лет, как раз когда некоторые, особенно посещающие детский сад, начинали регулярно страдать от ОРВИ. По всей видимости, из-за большого распространения именно экссудативно-катарального диатеза с высыпаниями на коже он и стал притчей во языцех. Даже сейчас можно услышать это слово от обывателей, называющих кожный зуд, атопический дерматит, экзему диатезом. Но вот первичное значение как врожденная предрасположенность уже утеряно и не употребляется в разговорной речи.

Данное понятие больше использовалось педиатрами. Считалось, что экссудативно-катаральный диатез – это состояние детского возраста. Но как же взрослые? У них тоже бывает атопический дерматит. Если у ребенка раннего возраста врач видел характерную зудящую сыпь, он называл ее диатезом. А вот детям старшего возраста, подросткам, взрослым с хроническим течением заболевания часто ставили диагноз – «нейродермит». Уже в самом определении заложен глубокий смысл – невероятно важно участие нервной системы в развитии болезни, – о чем мы поговорим подробнее в главе 5.10.

Все относительно?

Во второй половине XX века мировая медицинская практика постепенно отходит от понятий диатезов, а для обозначения характерных поражений кожи в детском возрасте врачи и ученые начинают использовать термин «атопический дерматит».

И вот здесь происходит странная вещь. Раньше такая сыпь у всех «проходила» к 1–3 годам жизни, и родителям можно было спокойно ждать этого момента. Диатез больше воспринимался как состояние, не как болезнь. Когда мы имеем дело именно с состоянием, это легче принять, легче с этим жить.

Сейчас к этой же сыпи, только под другим названием, начинают относиться как к началу хронических и даже жизнеугрожающих заболеваний, например поллиноз и бронхиальная астма. Даже сам АД некоторые врачи сразу обозначают родителям маленьких пациентов как пожизненное хроническое заболевание. Подобная смена понятий не может не влиять на психическое состояние и даже здоровье родителей детей-атопиков. На фоне недостатка качественной и адекватной информации, неизвестности или даже безысходности в разы повышается тревожность, увеличивается риск депрессии. О том, каков прогноз для пациентов с атопическим дерматитом, поговорим в главе 7.

Что такое «атопический дерматит» в современном понимании?

Немного сухой науки.

Атопический дерматит – это заболевание кожи. Его признаки и особенности:

1. Заболевание считается хроническим.

2. Начинается в большинстве случаев на первом году жизни, но может возникнуть и во взрослом возрасте.

3. Течет волнообразно с периодами обострений и ремиссий.

4. Развивается у людей с наследственной предрасположенностью. Риск развития АД у ребенка, особенно если заболевание есть хотя бы у одного родителя, доходит до 50 %. Однако может развиться и без отягощенной наследственности.

5. Может быть первым звеном в «атопическом марше», о котором поговорим в главе 7. Дети с атопическим дерматитом больше имеют риск заболеть аллергическим ринитом, аллергией на животных, пыльцу, пыль, бронхиальной астмой, но так происходит не всегда.

6. Может сочетаться с пищевой аллергией, но опять же не всегда. Об этом подробнее в главе 1.2.

7. Атопический дерматит характеризуется кожным зудом. Иногда в младенческом возрасте при легком течении заболевания может быть не выражен. Как справляться с зудом, обсудим в главе 5.7.

8. Атопический дерматит проявляется характерным поражением кожных покровов. Выделяют:

• эритематозную форму (красные очаги на коже)*

• эритемато-сквамозную форму (красные очаги, мокнутие, нарушение целостности рогового слоя кожи, его слущивание и появление шелушения, чешуек)*

• форму с лихенификацией (огрубевшая кожа).

Первые две формы характерны для раннего детского возраста. Именно они могут легко уйти с возрастом. Форма болезни с лихенификацией встречается тогда, когда АД остался у ребенка после 3–5 лет и продолжается у подростка и взрослого. Для ухода в долгую ремиссию необходимо длительное лечение и устранение провокаторов, борьба с расчесами. Провокаторы могут находиться глубоко в подсознании и в наших эмоциях. Об этом подробнее в главе 5.10.

9. АД также разделяют на две формы по тому, связан ли он с другими аллергическими болезнями, – внешнюю и внутреннюю.

Внешний тип атопического дерматита – около трети всех больных

Действительно, пациентов с четким внешним типом атопического дерматита в моей практике встречается примерно двое-трое из десяти. Это именно тот тип, который легче управляется с помощью ограничений контактов с аллергенами. В данной ситуации обострения кожного поражения связаны с внешними аллергенами: пища, домашняя пыль, иногда даже пыльца или животные. После устранения аллергена пациенту становится лучше, бывает, вплоть до длительной ремиссии. Но обычно кроме этого нужен особый уход за кожей.

При данном типе АД чаще возникает сенсибилизация к аллергенам, повышается общий IgE (принятое сокращение, обозначающее иммуноглобулин E). Иногда мы случайно обнаруживаем, что общий IgE превышает норму в десятки или сотни раз. Само по себе повышение в плазме крови антител IgE просто требует лечения и не должно вызывать у вас панику. Это лишь один из маркеров того, что в организме происходят изменения иммунной системы, часто возникающие при аллергических заболеваниях, или есть склонность к аллергии.

Очень редко встречаются состояния, когда общий IgE сильно повышен, например, генетический синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба), относящийся к первичным иммунодефицитам. Для того чтобы врачи заподозрили его, одного только повышения концентрации IgE недостаточно, есть и сопутствующие симптомы.

Вернемся к внешнему атопическому дерматиту. При нем организм склонен вырабатывать антитела к аллергенам, выявляется четкая взаимосвязь обострений кожного синдрома и аллергена или нескольких аллергенов. Также сам кожный синдром способен существовать по своим законам, но при этом у ребенка могут выявляться отдельные, другие типы аллергии. Например, острые, немедленные реакции на какие-то пищевые продукты, насморк и зуд глаз при контакте с животными или пыльцой. Все это – звенья патологического состояния под названием «атопический марш».

В этом случае иммунные нарушения и даже сами иммунные клетки «маршируют» от кожи до верхних или даже нижних дыхательных путей. На эту тему мы еще будем подробнее говорить в главах 7.2 и 7.3.

Думаю, теперь вы понимаете, почему я снова и снова в этой книге буду повторять про необходимость местного лечения кожи.

Кожный барьер требует защиты: даже если мы убрали все аллергены, это не значит, что нужно оставить бедную кожу сухой и без защиты!

Через поврежденный покров могут проникать аллергены и провоцировать развитие аллергии на пыльцу, пыль, животных и даже на пищу. Таким образом, пищевая аллергия может стать следствием, а не причиной атопического дерматита. На июль 2020 года, когда я пишу эти строки, уже есть исследования, как пищевая аллергия способна быть следствием АД, а дальше их будет все больше. Исходя из новых данных, ученые предположили, что адекватное местное лечение и уход за атопичной кожей снижают риск ее развития.

⠀

Внутренний тип атопического дерматита – большинство больных

Тут может вообще не быть никакой аллергии! В данном случае АД течет по своим внутренним законам. Он не связан с аллергией на белок коровьего молока или глютен, на пыль или кошку в доме. Представьте, если такой атопический дерматит начинают «лечить» изнуряющими жесткими диетами или дорогой лечебной смесью, состоящей из аминокислот? Улучшится ли состояние кожи?

Конечно, нет! Она остается без внимания, все усилия направляются на несуществующую проблему – аллергию. К сожалению, сейчас в медицине такое встречается сплошь и рядом. У меня на приеме бывают дети, которых полгода кормили лечебной смесью и надеялись на улучшение, а настоящее заболевание все прогрессировало и прогрессировало. Кожа ребенка при этом оставалась практически нетронутой, никакого местного лечения не применялось. Родители приходят в отчаяние: сколько денег отдано на врачей, на смеси, на препараты для микрофлоры, а кожа все хуже и хуже! Почему так? Все просто! У ребенка внутренний тип атопического дерматита, зависящий от нарушения работы иммунной системы, от генетических особенностей кожного покрова, а не от внешних аллергенов. И здесь только один выход – уделять коже максимум внимания.