Глава 4. КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОФТАЛЬМОДЕМОДЕКОЗА

4.1. Классификация офтальмодемодекоза. Общие принципы классификации.

По клинической форме:

· бессимптомное носительство;· стертые формы с минимальными проявлениями;· демодекозный блефарит (передний/задний/смешанный);· демодекозный блефароконъюнктивит;· демодекозный кератит (поверхностный/глубокий);· осложненные формы (с халязионом, ячменем, рубцеванием).

Клиническая классификация офтальмодемодекоза базируется на следующих основных критериях:

· этиология (вид возбудителя);

· происхождение (первичный или вторичный процесс);

· локализация поражения (передний или задний отдел века);

· клиническая форма (в зависимости от вовлеченных структур);

· степень тяжести;

· активность воспалительного процесса;

· наличие осложнений;

· стадия заболевания.

Классификация по этиологическому фактору

В зависимости от вида клеща, вызывающего инвазию, выделяют:

1. Демодекоз, обусловленный Demodex folliculorum — характеризуется преимущественным поражением переднего отдела века (волосяные фолликулы ресниц).

2. Демодекоз, обусловленный Demodex brevis — с преимущественным поражением заднего отдела века (мейбомиевые железы, железы Цейса и Молля).

3. Смешанная инвазия (D. folliculorum + D. brevis) — наиболее частый вариант, при котором наблюдаются сочетанные проявления переднего и заднего блефарита.

Данное разделение имеет значение для прогнозирования клинической картины и выбора терапии, так как D. brevis, обитая глубоко в железах, хуже поддается местному лечению.

Хотя в клинической практике оба вида часто встречаются совместно, существуют определенные различия в картине заболевания, обусловленные разной локализацией паразитов. Эти различия обобщены в таблице.

Сравнительная характеристика клинических проявлений при инвазии D. folliculorum и D. brevis

Признак D. folliculorum (передний блефарит) D. brevis (задний блефарит)Основная локализация Волосяные фолликулы ресниц Мейбомиевые железы, железы ЦейсаВедущие симптомы Зуд, цилиндрические муфты, выпадение ресниц Дисфункция мейбомиевых желез, сухость, рецидивирующие халязионыХарактерные осложнения Трихиаз, мадароз Синдром «сухого глаза», краевой кератитГлубина поражения Поверхностная (передний край века) Глубокая (хрящ века, задний край)

Классификация по происхождению

1. Первичный офтальмодемодекоз — развивается как самостоятельное заболевание у лиц с нормальным иммунным статусом при нарушении гигиены век или локальном дисбиозе.

2. Вторичный офтальмодемодекоз — возникает на фоне предрасполагающих состояний:

· иммуносупрессивные состояния (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания, прием цитостатиков, системных или местных глюкокортикостероидов);

· эндокринная патология (сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы);

· заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, ассоциированная с H. pylori, гепатобилиарная патология);

· дерматологические заболевания (розацеа, себорейный дерматит, акне);

· возрастные изменения (старческий возраст, иммуносенсеценция).

Классификация по локализации и клинической форме

В зависимости от преимущественной локализации паразитов и вовлеченных структур века выделяют следующие клинические формы:

1. Передний блефарит (blepharitis anterior)

· Фолликулярная форма — поражение волосяных фолликулов ресниц; характерны цилиндрические муфты, зуд, изменения ресниц.

· Смешанная форма — сочетание фолликулярной и себорейноподобной картины (обильные чешуйки).

2. Задний блефарит (blepharitis posterior) — дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) демодекозной этиологии

· Обтурационная форма — закупорка выводных протоков желез, застой секрета.

· Воспалительная форма — выраженная воспалительная реакция вокруг желез.

3. Смешанный блефарит (blepharitis mixta) — сочетание признаков переднего и заднего блефарита (наблюдается наиболее часто).

4. Демодекозный блефароконъюнктивит — присоединение конъюнктивальных проявлений (инъекция, фолликулез, папиллярная гипертрофия).

5. Демодекозный кератит — поражение роговицы:

· поверхностный точечный кератит;

· краевой кератит (инфильтраты в лимбальной зоне);

· V-образный инфильтрат;

· язвенный кератит;

· паннус (васкуляризация роговицы).

Классификация по степени тяжести

Оценка тяжести основывается на выраженности субъективных симптомов, количестве клещей (по данным микроскопии или аутофлуоресцентной биомикроскопии), распространенности и характере объективных изменений.

Критерии тяжести офтальмодемодекоза: степень тяжести, субъективные симптомы, объективные признаки, количество клещей (в поле зрения)

Легкая. Незначительный зуд по вечерам, легкий дискомфорт Единичные цилиндрические муфты (до 25% ресниц), легкая гиперемия края век, единичные телеангиэктазии 3–5

Средняя. Умеренный зуд, жжение, ощущение инородного тела, быстрая утомляемость Множественные муфты (25–50% ресниц), утолщение края век, телеангиэктазии, начальные признаки дисфункции мейбомиевых желез (закупорка протоков), конъюнктивальная инъекция 6–10

Тяжелая. Интенсивный зуд, нарушающий сон, резь, светобоязнь, затуманивание зрения Массивные муфты (>50% ресниц), мадароз, трихиаз, выраженная дисфункция мейбомиевых желез (атрофия желез), кератит, рецидивирующие халязионы или ячмени 10

Классификация по активности процесса

1. Активный демодекоз — наличие клинических симптомов (зуд, гиперемия, муфты) и обнаружение живых подвижных клещей, яиц и личинок при микроскопии.

2. Неактивный (субклинический) демодекоз — обнаружение клещей (преимущественно неподвижных, единичных) при отсутствии или минимальной выраженности клинических проявлений.

3. Ремиссия — отсутствие клинических симптомов и клещей при контрольном обследовании после курса терапии.

Классификация по наличию осложнений

1. Неосложненный офтальмодемодекоз — изолированное поражение век без вовлечения других структур.

2. Осложненный офтальмодемодекоз — наличие одного или нескольких осложнений:

· рецидивирующий ячмень (гордеолум);

· халязион (единичный или рецидивирующий);

· вторичная бактериальная инфекция (язвенный блефарит);

· кератит (поверхностный, краевой, язвенный);

· рубцовая деформация краев век (заворот, выворот);

· бельмо роговицы;

· вторичная глаукома.

Классификация по стадиям развития (для хронических форм)

Учитывая хроническое рецидивирующее течение, можно выделить следующие стадии:

1. Инициальная (начальная) стадия — первые клинические проявления, непостоянные симптомы, небольшое количество клещей.

2. Стадия развернутых клинических проявлений — типичная картина с выраженными симптомами, активным размножением клещей.

3. Стадия осложнений — присоединение вторичных изменений (кератит, халязион, рубцевание).

4. Стадия ремиссии — после успешного лечения.

5. Стадия рецидива — возобновление симптомов после ремиссии.

Примеры формулировки клинического диагноза

В соответствии с предложенной классификацией клинический диагноз может быть сформулирован следующим образом:

1. Первичный офтальмодемодекоз, смешанная инвазия (D. folliculorum + D. brevis), смешанный блефарит, средней степени тяжести, активная стадия.

2. Вторичный офтальмодемодекоз на фоне сахарного диабета 2 типа, обусловленный D. brevis, задний блефарит (дисфункция мейбомиевых желез), тяжелое течение, осложненный рецидивирующим халязионом верхнего века правого глаза.

3. Офтальмодемодекоз, передний блефарит, легкое течение, неактивный (носительство).

Клинические формы офтальмодемодекоза

Клинические проявления демодекозной инвазии век отличаются значительным полиморфизмом — от бессимптомного носительства до тяжелых форм с поражением роговицы и развитием осложнений, угрожающих зрению. Многообразие симптомов обусловлено комплексом факторов: видом клеща (Demodex folliculorum или Demodex brevis), локализацией паразитирования (передний или задний отдел века), интенсивностью инвазии, состоянием иммунной системы хозяина и наличием ассоциированной микрофлоры, прежде всего Bacillus oleronius. Понимание клинического спектра офтальмодемодекоза является ключевым условием для своевременной диагностики и адекватной патогенетической терапии.

Субъективные симптомы

Спектр субъективных ощущений варьирует от легкого дискомфорта до выраженных симптомов, существенно снижающих качество жизни пациентов. Согласно анализу клинических данных, наиболее характерными и беспокоящими симптомами являются следующие.

Зуд век (pruritus) представляет собой доминирующий и наиболее патогномоничный симптом. Он отличается упорным характером и четкой циркадной ритмикой: усиление в вечерние и ночные часы, что обусловлено фотофобностью клещей и их миграцией к устьям фолликулов для спаривания в темное время суток. Пациенты нередко описывают ощущение как «чувство ползания мурашек».

Ощущение сухости, инородного тела («песка») возникает вследствие нарушения стабильности слезной пленки из-за дисфункции мейбомиевых желез, вызванной обтурацией их протоков клещами и продуктами их жизнедеятельности.

Жжение и чувство распирания связаны с воспалительной реакцией тканей и накоплением токсических метаболитов паразитов и симбионтной бактериальной флоры.

Слезотечение является парадоксальным симптомом, возникающим как рефлекторная реакция на раздражение и сухость глазной поверхности, а также на механическое раздражение края века.

Быстрая зрительная утомляемость (астенопия) проявляется тем, что пациенты отмечают быстрое уставание глаз при чтении, работе за компьютером или другой зрительной нагрузке.

Затуманивание зрения часто наблюдается в утренние часы и уменьшается после моргания, что связано с наличием липкого секрета и чешуек на краях век, временно ухудшающих оптические свойства роговицы.

Фотофобия (светобоязнь) может возникать при вовлечении в процесс роговицы и развитии кератита.

Важной клинической особенностью является хроническое рецидивирующее течение. Более половины пациентов отмечают наличие симптомов на протяжении не менее 4 лет, при этом значительная часть из них ранее не получали правильного диагноза.

Объективные проявления офтальмодемодекоза традиционно подразделяют на признаки переднего блефарита (поражение фолликулов ресниц и переднего края века) и заднего блефарита (поражение мейбомиевых желез). В большинстве случаев наблюдается смешанная форма с преобладанием того или иного компонента в зависимости от вида возбудителя.

4.2. Демодекозный передний блефарит (ресничный край).Патогномоничным признаком демодекозной инвазии являются цилиндрические муфты («воротнички», цилиндрическая перхоть). Они представляют собой скопления слущенного эпителия, липидов и продуктов жизнедеятельности клещей вокруг основания ресниц. Муфты плотно охватывают ресницу у корня, имеют сальный или восковидный характер и не удаляются при обычном умывании. При микроскопии в составе муфт обнаруживаются яйца, личинки и хитиновые шкурки клещей. В исследовании китайских авторов этот симптом выявлен у 82,5% пациентов с верифицированным демодекозным блефаритом.

Изменения ресниц включают их выпадение (мадароз), истончение и депигментацию, неправильный рост (трихиаз) с возможным заворотом ресниц внутрь, а также поседение (полиоз). В упомянутом исследовании выпадение и неправильный рост ресниц наблюдались у 97,5% случаев [4].

Изменения края века проявляются гиперемией и утолщением (выявлено у 100% пациентов), наличием телеангиэктазий — расширенных мелких сосудов по краю века, а также чешуек и корочек у корня ресниц. При присоединении бактериальной флоры корочки могут приобретать гнойный характер с желто-зеленым оттенком.

4. 3 . Демодекозный задний блефарит (поражение мейбомиевых желез).

Признаки заднего блефарита (преимущественно связанные с D. brevis и дисфункцией мейбомиевых желез)

Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) является одним из ключевых звеньев патогенеза. Клинически она проявляется закупоркой выводных протоков (обтурация), скоплением густого, мутного, иногда пенистого секрета у выводных протоков. При надавливании на веко выделяется скудный, густой секрет (в норме — прозрачное жидкое масло). В далеко зашедших случаях развивается атрофия и потеря желез. Статистически значимая связь между инвазией Demodex и дисфункцией мейбомиевых желез подтверждена в ряде исследований (p=0,039).