Лабораторные методы исследования

Анализ крови

Кровь составляет 6–11 % общей массы тела, является внутренней средой организма, обеспечивающей нормальное функционирование всех органов и тканей. Физиологические функции крови следующие: дыхательная – перенос кислорода от легких к тканям и углекислоты от тканей к легким; питательная – транспорт питательных материалов от пищеварительного тракта к тканям; экскреторная – удаление продуктов обмена веществ от тканей к органам выделения (мочевина, креатинин и др.); терморегулирующая; поддержание водного баланса; защитная – в крови содержатся антитоксины, антитела, белые форменные элементы, участвующие в поглощении микробов и осуществляющие иммунную защиту; регулирующая – кровь является связующим звеном между нервной системой, гормонами, медиаторами.

Состав форменных элементов крови зависит от функции органов кроветворения, органов разрушения форменных элементов и состояния депонирующих систем.

В норме кровь сохраняет относительное постоянство количественного и качественного состава, но в то же время она является одним из наиболее чувствительных показателей изменений, происходящих в организме под влиянием различных физиологических состояний (мышечная работа, пищеварение и др.) и патологических процессов.

На протяжении периода детства наблюдаются значительные изменения морфологического состава крови (табл. 5, 6).

В крови новорожденного ребенка большое количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов. Имеются и качественные отличия крови новорожденных от крови детей более старшего возраста: выражены анизоцитоз, макроцитоз, большее количество ретикулоцитов (8–20 ‰).

Таблица 5

Нормальные показатели крови у детей (B. Levin, 1987, в модификации)

Таблица 6

Показатели биохимического исследования крови у детей 3–14 лет (М. С. Игнатова, Ю. Е. Вельтищев, 1982)

В течение первого года жизни количество эритроцитов и гемоглобина снижается, затем вновь возрастает (табл. 5). Количество лейкоцитов у детей грудного возраста колеблется от 9 · 10⁹/л до 12 · 10⁹/л, после года оно снижается до 6 · 10⁹–9 · 10⁹/л.

В лейкоцитарной формуле крови детей раннего возраста преобладают лимфоциты. У детей в возрасте от 1 месяца до 1 года количество лимфоцитов в среднем составляет 60 %, нейтрофилов – 27–30 %. После 1 года отмечается увеличение в крови нейтрофилов и уменьшение лимфоцитов, к 5–6 годам количество их сравнивается и составляет по 45 % (второй перекрест кривой нейтрофилов и лимфоцитов). После 6 лет количество нейтрофилов продолжает возрастать и к 9–11 годам составляет 60 %, а количество лимфоцитов снижается до 30 %. Количество эозинофилов у детей составляет 1–3 %, моноцитов – около 10 %, тромбоцитов – 200–300 · 10⁹/л, СОЭ – 6–10 мм/ч. Число ретикулоцитов на первом году жизни в среднем 5–6 ‰, после года – 1–2 ‰.

Анализ мочи

Анализ мочи относится к абсолютно обязательным исследованиям, проводимым при диспансерном обследовании здоровых детей и детей с различными заболеваниями.

Мочеобразование является результатом процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, происходящих в нефронах. Нефрон состоит из клубочка, окруженного капсулой (мальпигиево тело), и почечных канальцев.

Процесс фильтрации происходит через полупроницаемый клубочковый фильтр, в результате образуется первичная моча, которая по своему химическому составу является ультрафильтратом плазмы, не содержащим белок и клеточные элементы.

Объем фильтрации зависит от количества функционирующих клубочков, скорости гломерулярного кровотока, градиента гидростатического давления между кровью в капилляре клубочка и жидкостью в бауменовой капсуле.

В канальцах происходят процессы реабсорбции, секреции и синтеза веществ. Через стенку канальцев реабсорбируются вода, глюкоза, аминокислоты, витамин С, диффундируют мочевина, углекислота и некоторые другие вещества. Клетки канальцев обладают системами активного транспорта, обеспечивающими перенос веществ против градиента концентрации из просвета канальцев в кровь и из внеклеточной жидкости в мочу.

В клетках канальцев синтезируется ряд соединений, поступающих в кровь или мочу.

Регуляция процессов мочеобразования осуществляется нервным и гуморальным путем через гипофиз, надпочечники и др.

Дети грудного возраста выделяют относительно большее количество мочи, чем дети старшего возраста. Суточный диурез у детей 1 года – 400–450 мл, в 10 лет – 1100–1500 мл.

Цвет мочи в норме – желтый, интенсивность окраски зависит от концентрации мочевых пигментов. Длительное выделение бледной мочи характерно для несахарного и сахарного диабета, хронической почечной недостаточности. Примесь свежей крови окрашивает мочу в розово-красный цвет. Моча, содержащая билирубин, имеет желто-бурую окраску. Изменение окраски мочи наблюдается при приеме ряда лекарств (метиленовая синь, рибофлавин и др.) и употреблении продуктов, содержащих пигменты (свекла).

Свежевыпущенная моча прозрачна. Мутность мочи при отстаивании обусловлена солями. Выделение мутной мочи является признаком патологии и зависит от присутствия большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира.

Моча обычно имеет слабокислую реакцию, но ее кислотность может колебаться в широких пределах (рН от 4,5 до 8,5) в зависимости от характера пищи и принимаемых лекарств.

Относительная плотность мочи пропорциональна концентрации в ней осмотически активных частиц и в основном характеризует реабсорбционную функцию канальцев. Снижение относительной плотности мочи – гипостенурия (1002–1005 г/л) – наблюдается при обильном питье, в период схождения отеков, при несахарном диабете и др.

Изостенурия – фиксированная относительная плотность мочи, равная плотности плазмы крови (1010–1012 г/л), появляется при тяжелой почечной недостаточности. Повышение относительной плотности мочи может быть при больших потерях жидкости (лихорадка, понос, рвота), сахарном диабете, нефрозе и др.

Элементы осадка мочи – органические (клеточные элементы, цилиндры) и неорганические (различные соли) – определяются при микроскопическом исследовании.

Органические элементы осадка:

1) клетки плоского эпителия в нормальной моче – 1–2 клетки в поле зрения; увеличение их количества свидетельствует о слущивании эпителиального покрова мочевыводящих путей (воспаление, гиповитаминоз А и др.);

2) клетки цилиндрического эпителия, единичные в препарате;

3) клетки почечного канальцевого эпителия; увеличение их количества наблюдается при нефротическом синдроме, хроническом гломерулонефрите;

4) эритроциты могут быть единичные (0–1 в поле зрения). Выделение эритроцитов с мочой – гематурия. Макрогематурия определяется по изменению цвета мочи. Микрогематурия – увеличение количества эритроцитов в моче до 100 в поле зрения, не отражается на цвете мочи. Гематурия – частый симптом заболеваний мочевыделительной системы, может также наблюдаться при различных нарушениях свертывания крови (ДВС-синдром, гемофилия, тромбоцитопения и др.);

5) в нормальной моче присутствуют единичные лейкоциты (0–2 в поле зрения у мальчиков, 5–6 – у девочек). Увеличение выделения лейкоцитов с мочой – лейкоцитурия. Массивная лейкоцитурия – пиурия – всегда является инфекционной и характерна для пиелонефрита. Умеренная лейкоцитурия (до 30–40 в поле зрения) может быть и асептической;

6) цилиндры – белковые (гиалиновые и восковидные) и содержащие в белковой основе различные включения (клетки, соли, жир);

7) бактериурия.

Химическое исследование мочи заключается в определении в ней содержания белка, сахара, желчных пигментов, ацетона и др.

Наряду с разовым исследованием мочи производят количественное определение эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров либо в моче, собранной в течение суток (проба Каковского – Аддиса), либо собранной за 2 часа (проба Амбурже), либо в 1 мл мочи (проба Нечипоренко).

При пробе Каковского – Аддиса в норме количество эритроцитов до 1 000 000, лейкоцитов – до 2 000 000, цилиндров – до 10 000. При пробах Амбурже и Нечипоренко количество эритроцитов до 1000, лейкоцитов – 200, цилиндров – до 70.

Для оценки колебаний в течение суток количества выделенной мочи и ее относительной плотности используют пробу Зимницкого, которую проводят при обычном пищевом и водном режимах и обычной двигательной активности. Мочу собирают за трехчасовые периоды. Учитывают количество жидкости, которое получил ребенок (питье и пища). В норме суточный диурез составляет 2/3 от принятой жидкости, из них 2/3 – дневной диурез и 1/3 – ночной. Относительная плотность мочи колеблется в широких пределах: 1005–1025.

Проба Райзельмана аналогична пробе Зимницкого, но мочу собирают в те часы, когда у больного имеется естественная потребность диуреза.

Олигурия – уменьшение суточного количества мочи – наблюдается при лихорадке, обезвоживании, острой почечной недостаточности, в период образования отеков.

Анурия – диурез меньше 1/15 нормы или полностью отсутствует, всегда свидетельствует о почечной недостаточности.

Полиурия – увеличение диуреза в два и более раза по сравнению с нормой, может возникнуть при обильном питье, наблюдается при сахарном и несахарном диабете, в период схождения отеков и др.

Копрологические исследования

Анализ кала (испражнений) – содержимого дистального отдела толстого кишечника, выделяющегося при дефекации, – имеет большое значение для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. Копрологическое исследование включает в себя макроскопическое, микроскопическое, химическое и бактериологическое исследования.

Макроскопическое исследование. Консистенция каловых масс зависит главным образом от времени их пребывания в толстой кишке. Ускорение перистальтики ведет к недостаточному всасыванию воды и появлению жидкого стула, замедление – к избыточному всасыванию воды, кал становится плотным. Более жидкую консистенцию кал приобретает и при обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи.

Коричневый цвет кала обусловлен присутствием в нем продуктов превращения билирубина. Неизмененный билирубин придает калу золотисто-желтый цвет, который в норме наблюдается только у грудных детей. При непоступлении желчи в кишечник кал приобретает серо-белый цвет. Цвет кала меняется при значительных кровотечениях в желудочно-кишечном тракте. Темно-коричневый (дегтярный) кал – при кровотечениях из желудка. Чем ниже по ходу кишечника расположен очаг кровотечения, тем менее выражен дегтярный цвет. При кровотечениях из толстой кишки цвет кала красный (свежей крови).

Микроскопическое исследование кала дает возможность судить о степени переваривания компонентов пищи. Мышечные волокна присутствуют при ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной железы, ускоренном транзите пищевого химуса, а также при употреблении ребенком мяса, недостаточно хорошо обработанного (плохо измельченного) или в большом количестве.

Крахмальные зерна в норме в кале отсутствуют, так как серия амилолитических ферментов приводит к полному расщеплению крахмала. Появляются они при недостаточной функции поджелудочной железы, заболеваниях тонкого кишечника.

Нейтральный жир и жирные кислоты почти или полностью отсутствуют в кале, если в пище содержалось умеренное количество жира. Остаток жира пищи обнаруживается в виде мыл. Содержание нейтрального жира в большом количестве свидетельствует о недостаточности липазы поджелудочной железы, а большое количество жирных кислот – о малом поступлении в кишечник желчи.

Переваримая клетчатка не должна присутствовать в кале, ее наличие свидетельствует об усиленной перистальтике толстой кишки. Непереваримая клетчатка представляет собой опорную ткань (оболочки злаков, плодов и др.), и ее присутствие в кале нормально.

Лейкоциты в норме в кале отсутствуют. Обнаружение лейкоцитов в слизи свидетельствует о наличии колита. При язвенных процессах в слизи находят и эритроциты.

При микроскопическом исследовании определяют также содержание в кале простейших (лямблии, амебы), глистов и их яиц.

Бактериологическое исследование кала должно производиться во всех случаях поносов. Посевы должны быть сделаны по возможности быстро из свежевыделенного кала, так как ряд патогенных микробов (возбудители дизентерии и др.) обладают слабой выживаемостью и в течение 2–3 часов могут погибнуть в кале.

Инструментальные методы обследования

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологическое исследование грудной клетки обычно начинается с рентгенографии, при необходимости используется рентгеноскопия.

Рентгеновский снимок грудной клетки в прямой проекции непременно делают в вертикальном положении ребенка, исключение допустимо только для детей в очень тяжелом состоянии, в послеоперационном периоде.

На рентгеновском снимке в норме на фоне прозрачных легочных полей прослеживается легочный рисунок. В норме у детей в его образовании в большей степени участвуют артерии, в меньшей – вены и бронхи. Для нормального легочного рисунка характерны радиальность хода его элементов от корня к периферии, истончение его к периферии и исчезновение его элементов, не доходя до периферии легочных полей на 1–2 см.

При заболеваниях прозрачность легочных полей и легочный рисунок изменяются. Прозрачность легочных полей увеличивается при эмфиземе легких, значительно снижается при пневмониях. Сплошное равномерное затемнение в пределах целой доли – при долевых пневмониях, в пределах отдельных легочных сегментов – при сегментарных пневмониях, небольшие нерезкие участки затемнения на фоне эмфиземы – при очаговых пневмониях.

Усиление легочного рисунка в прикорневых зонах выявляется при бронхитах. При сердечной патологии, протекающей с объемной перегрузкой сосудов малого круга кровообращения, легочный рисунок усилен и прослеживается до периферии. При врожденных пороках сердца, протекающих с уменьшением кровотока в сосудах малого круга кровообращения, легочный рисунок обеднен, заканчивается в средней трети легочных полей. Наблюдается повышенная прозрачность легочных полей.

При пневмотороксе область, занятая газовым пузырем, имеет повышенную прозрачность, легочной рисунок отсутствует, поджатое легкое смещено в здоровую сторону.

Большое количество жидкости в плевральной полости резко понижает прозрачность легочного поля и оттесняет органы средостения в здоровую сторону.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить форму сердечной тени, размеры сердца, крупных сосудов. Для этого целесообразно сделать снимки в четырех проекциях – прямой, правой, левой косой и левой боковой (причем правую косую и левую боковую с контрастированием пищевода).

В передней прямой проекции сердечная тень в норме располагается асимметрично по отношению к срединной линии тела (1/3 сердечной тени находится справа от срединной линии, 2/3 – слева).

Изменение этих соотношений свидетельствует либо о смещении сердца в ту или другую сторону, либо о повороте его вправо в результате изолированной гипертрофии правого желудочка, либо об аномалии положения сердца.

Правый контур сердечной тени образован двумя дугами: первая – восходящая аорта и верхняя полая вена, вторая – правое предсердие. Между дугами находится атриовазальный угол, расположенный на уровне переднего отрезка IV ребра – III межреберья. Смещение атриовазального угла вверх и удлинение второй дуги – признак увеличения правого желудочка, который становится краеобразующим.

Левый контур имеет четыре дуги: первая – аорта (участок перехода дуги аорты в нисходящий отдел, так называемая «пуговка аорты»), вторая – легочной ствол, третья – ушко левого предсердия, четвертая – левый желудочек. Вторая и третья дуги формируют «талию» сердца, по силуэту которой различают три конфигурации сердца: 1) нормальную; 2) митральную («талия» сглажена или исчезает в результате выбухания второй или третьей дуги); 3) аортальную («талия» западает).

Первая (правая) косая проекция по переднему контуру имеет следующие дуги: первая – восходящая аорта, вторая – conus pulmonalis (место перехода правого желудочка в легочный ствол), третья – передняя стенка правого желудочка. Левый желудочек в норме не доходит до переднего контура, но там, где тень сердца отклоняется кзади, краеобразующей становится передняя стенка левого желудочка. В норме между грудной стенкой, диафрагмой и контуром левого желудочка имеется участок легочной ткани, исчезновение которого является признаком систолической перегрузки левого желудочка. Задний контур имеет также три дуги: первая – восходящая аорта, вторая – левое предсердие, третья – правое предсердие.

Контрастированный пищевод на уровне предсердий идет параллельно передней поверхности позвоночника. Отклонение его кзади является признаком увеличения левого предсердия.

Во второй (левой) косой проекции передний контур имеет три дуги: первая – восходящая аорта, вторая – правое предсердие, третья – правый желудочек. Задний контур образует следующие дуги: первая – дуга аорты, вторая – левое предсердие, третья – левый желудочек. В этой проекции видны все отделы сердца аорты – восходящая часть, дуга, нисходящая часть, образующие «аортальное окно».

В левой боковой проекции передний контур от диафрагмы вверх образован правым желудочком. Вершина угла, образованного правым желудочком и грудиной, находится на уровне наибольшего поперечного размера сердца. Смещение вершины угла вверх является признаком увеличения правого желудочка. Задний контур имеет две дуги: первая – левое предсердие, вторая – левый желудочек. Виден треугольник полой вены, образованный стенкой левого желудочка, пищеводом и диафрагмой. При увеличении левого желудочка край его приближается к пищеводу – происходит закрытие треугольника (рис. 2).