УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АКТГ-РФ – адренокортикотропный рилизинг-фактор

АТФ – аденозинтрифосфорная кислота

ВБИ – внутрибольничная инфекция

ВПР – внутриутробные пороки развития

ГУЗ – государственные учреждения здравоохранения

ГТ – гонадотропин

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем

ЖК – женская консультация

КТГ – компьютерная томография

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЛГ-РФ – лютеинизирующего гормона рилизинг-фактор

ЛТГ – лютеотропный гормон

М-ИФ – меланотропный ингибирующий фактор

М-РФ – меланотропный рилизинг-фактор

МСГ – меланоцитостимулирующий гормон

НАПП – наркозный аппарат прерывистой подачи

ОАА – отягощенный акушерский анализ

ОАГА – отягощенный акушерско-гинекологический анализ

ОГА – отягощенный гинекологический анамнез

ОПК – оксипрогестерона капронат

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПИТ – палата интенсивной терапии

П-ИФ – пролактин-ингибирующий фактор

ПЛ – плацентарный лактоген

ПрЛ – пролактин

ПРФ – пролактин рилизинг-фактор

РГ – рилизинг-гормон

С-ИФ – соматотропный ингибирующий фактор

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

СТГ – соматотропный гормон

СТГ-РФ – соматотропный рилизинг-фактор

Т – температура

Т-РФ – тиреотропный рилизинг-фактор

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ФКГ – фонокардиограмма

ФСГ – фолликулистимулирующий гормон

ФСГ-РФ – фолликулостимулирующего гормона рилизинг-фактор

ХГ – хорионический гонадотропин

ЦРБ – центральная районная больница

ЦСО – централизованное стерилизационное отделение

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

ПРЕДИСЛОВИЕ

Акушерство – главный предмет для тех, кто выбрал профессию акушерки, изучает физиологические и патологические изменения, происходящие во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также принципы и методы оказания помощи беременным, роженицам и родильницам. Эта многогранная и древняя дисциплина включает черты консервативной и оперативной медицины. За последние 15 лет в области родовспоможения произошло много организационных изменений, внедрены прогрессивные медицинские технологии, используются новые методы диагностики, лекарственные средства и оперативные пособия.

Настоящий учебник составлен в полном соответствии с программой акушерства и требованиями Государственного образовательного стандарта для специальности «Акушерское дело» 060102. Учебник написан в соответствии с классическими акушерскими знаниями с учетом новшеств и изменений в родовспоможении. Авторы использовали в качестве образца лучшие пособия по акушерству, свой собственный педагогический и клинический опыт, пожелания и рекомендации других преподавателей акушерства и опытных акушерок.

Во введении изложены этапы развития акушерства с древних времен до настоящего времени, рассмотрены современная концепция специальности и роль акушерки в системе родовспоможения, требования Государственного образовательного стандарта к содержанию и уровню подготовки в области акушерства. Представлены современные нормативные документы, на основании которых организована работа учреждений родовспоможения и профилактика внутрибольничной инфекции. В главах подробно, в соответствии с программой предмета, изложены все темы физиологического, патологического и оперативного акушерства. Указаны конкретные обязанности акушерки, особенности ухода, выделены проблемы по ведению беременных, рожениц и родильниц.

Первое издание учебника «Акушерство» вышло в 2005 г., второе – в 2006 г., полностью востребованы, получив положительные отзывы со стороны преподавателей, студентов и практических акушерок. Авторы надеются, что третье издание учебника окажется полезным более широкому кругу специалистов акушерского дела, и будут благодарны всем читателям за предложения по работе над совершенствованием учебника.

Глава 1
ВВЕДЕНИЕ В АКУШЕРСТВО

ИСТОРИЯ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ. РОЛЬ АКУШЕРКИ

Профессия акушерки – одна из наиболее древних. Сначала помощь в родах оказывали старшие родственницы, которые сами много раз рожали и наблюдали большое количество родов. Очевидно, что это были наиболее опытные и умелые пожилые женщины. Однако можно предположить, что не всегда эти «акушерки» могли спасти мать и ребенка, в те времена более всего действовал естественный отбор и выживали сильнейшие.

Позже, точно так же, как это произошло с происхождением ремесел, акушерство выделилось в профессию вместе с врачебной профессией; специалисты в области родовспоможения стали накапливать опыт, применять специальные снадобья и технические приемы. Поскольку о тех временах не осталось письменных свидетельств, можно делать заключения на основании палеонтологических, археологических, этнографических исследований или искать аналогии в развитии медицинской помощи у тех племен, которые живут в малообитаемых местах планеты и сохраняют первобытно-общинные отношения.

В развитых странах сейчас все женщины получают во время беременности, в родах и после родов квалифицированную помощь специалистов по акушерству.

Основные этапы развития акушерства. В древности уровень образования даже профессионально работающих акушерок и врачей был несравненно ниже современного. Наиболее грамотные акушерки обслуживали только привилегированных пациенток. Простые женщины обходились самой примитивной помощью. Помощь в родах была связана с магическими и религиозными обрядами и суевериями, которые часто были бесполезными и даже вредными. В пантеоне богов всех древних религий были богини – защитницы в родах, но они не очень помогали. Материнская и младенческая смертность была обычным явлением. Тем не менее с древних времен постепенно накапливались знания и опыт, методом проб и ошибок врачи и акушерки выбирали более правильные приемы ведения беременности и родов.

К XVIII в. в Европе (а чуть позже и у нас в России) уже появились небольшие акушерские клиники, кафедры, повивальные школы, которые к настоящему времени превратились в развитую медицинскую отрасль. Развитие акушерской науки связано прежде всего с деятельностью выдающихся врачей – сначала общей практики, а потом и специалистов-акушеров. Особенно эффективно проявилась помощь врачей при акушерской патологии.

Первые упоминания о лечении женских болезней и акушерской патологии встречаются в древнеегипетских папирусах. Уже во времена Древнего царства в Египте (4 тыс. лет до н. э.) существовали медицинские школы при религиозных храмах, где из рабов и вольноотпущенных юношей подготавливали врачей; обширными для того времени медицинскими знаниями обладали жрецы.

Около 3 тыс. лет до н. э. (времена Среднего царствования) был составлен свод знаний по лечебному питанию и по лечению женских болезней. В это время уже существовала некая система медицинской помощи, были больницы при храмах, в крупных городах имелись специальные дома для родовспоможения. В папирусе Эберса¹ описаны наряду с другими заболеваниями и женские болезни. В папирусе Смита описаны хирургические инструменты, методы обезболивания и хирургических вмешательств. В более позднем папирусе из Кахуна (2 тыс. лет до н. э.) описаны признаки и методы лечения маточных кровотечений, нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний, сведения об анатомии гениталий, хотя и во многом ошибочные.

Например, египтяне считали, что в дне матки имеется отверстие. Возможно, при бальзамировании умерших во время родов женщин они находили разрыв матки. Был разработан метод для диагностики беременности: замечено, что зерно быстрее прорастало, если его поливали мочой беременной женщины (в XX в. доказано, что это наблюдение правильно). В Египте были акушерки, которые оказывали профессиональную помощь при родах: роженицу сажали на сложенные стульчиком теплые кирпичи; применяли средства, усиливающие сокращения матки; в случае смерти роженицы ребенка извлекали из чрева матери хирургическим путем.

В древней Месопотамии и древнем Иране существавала развитая медицина. Были специалисты-врачи по родовспоможению, применялись лекарственные средства для лечения женских болезней и наркотические препараты для обезболивания родов. Так же как и в древнем Египте, в этих странах пытались изучить физиологические и патологические процессы, много внимания уделяли астрологическим прогнозам, магическим обрядам.

В древней Индии умели применять лекарственные средства из трав и ртути для лечения венерических болезней, использовать йогу для коррекции патологических состояний у беременных и рожениц.

Философские школы древнего Китая использовали свои достижения в медицине, в основе любого метода лечения было философское осознание происходящего и психологическое воздействие на больного. Китайцы разработали диагностику по пульсу, методы диагностики и лечения с использованием специальных точек и др. Метод иглорефлексотерапии и сейчас используется в медицине, в том числе для обезболивания родов и лечения патологических состояний в акушерстве. Китайцы знали много лекарственных трав, обезболивающих средств, разработали много гигиенических рекомендаций для поддержания чистоты тела. Лечебные физические упражнения китайской медицины применялись и в акушерстве для исправления положения плода.

Тибетская медицина развивалась под воздействием китайской медицины. Тибетские врачи-монахи учились своему искусству от 15 до 30 лет. Надо было изучить не только медицину, но, чтобы лучше понимать суть вещей, необходимы были широкие познания об окружающей природе, мироздании. С больным предписывалось говорить и действовать «…безобманно, кротко, правдиво и с улыбкой». Наблюдения по диагностике и лечению болезней изложены в трактате «Джудши», что в переводе значит «Четыре доклада». Наиболее сложными считались детские и женские болезни. Были разработаны гигиенические советы, регламентация сна, отдыха, половой жизни, питания, подробно изучены свойства пищи. Тибетские лекарства приготовлялись на основе трав, плодов, корней, минералов, тканей животных и отличались большим разнообразием и эффективностью.

Обширными медицинскими знаниями обладали врачи Древней Греции, которые развивали медицинскую науку и практику на основании опыта более древних культур. Наиболее известный врач этой эпохи Гиппократ был представителем целой врачебной династии и врачебной школы. Мужчины из рода Гиппократов были лекарями, а некоторые женщины – акушерками. В Греции и Риме уже в древности имели представление о влиянии вредных факторов на плод, о пользе гигиены, о наследственной патологии, проводились попытки обезболивания родов и стимуляции родовой деятельности, выполнялись акушерские пособия (поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции и др.). Если женщина погибала в родах, то для спасения плода проводили чревосечения. По легенде, так появился на свет сам бог медицины Асклепий (Эскулап), а также великий Гай Юлий Цезарь, что и отражено в названии операции «кесарево сечение». Но скорее всего это легенда. Выдающийся врач Древнего Рима Цельс умел проводить операцию по ручному удалению последа и оригинальные пособия по извлечению плода. Медицина Рима и латинский язык стали эталоном для всех более поздних европейских медицинских школ.

В Америке (до проникновения европейцев) у наиболее культурных индейских народов – ацтеков и майо – были известны рецепты для предохранения от беременности и лечения бесплодия, пособия при нормальных и осложненных родах, родостимулирующие (например, хина) и обезболивающие средства. Об этом нам рассказывают древние легенды и миниатюрные скульптуры, изображающих родовой акт и работу акушерки. Роды проводили в теплой бане, в потугах роженица находилась в полусидячем положении. Но, несмотря на все применяемые приемы, число осложнений, в том числе смертельных, было велико, иначе не было бы среди богов специального божества, опекающего детей и женщин, умерших в родах.

В средневековье в Европе были утрачены некоторые методики, не разрешалось проводить обезболивание в родах, производить вскрытие. Некоторым оазисом для развития науки, в том числе медицины, являлась Византия, устраивались больницы, были очень большие лечебницы с разнообразными отделениями (хирургическое, инфекционное). Даже название «лазарет» пришло к нам из Византии (инфекционная лечебница при церкви святого Лазаря). В женских монастырях находили пристанище беременные женщины, там совершенствовался опыт при родоразрешении.

Византийская монастырская культура оказала влияние на русскую монастырскую медицину.

В Европе научная и практическая медицина развивалась главным образом в тех университетах, где было меньшее влияние христианской церкви (в Салерно, Монпелье, Болонье).

На Востоке в средние века было много знаменитых врачей, которые, несмотря на запреты религии, развивали методы диагностики осложнений родов и гинекологических заболеваний, в том числе и по пульсу. Они воспользовались наследием античной медицины. Известный врач Ибн-Сина (Авиценна) владел многими акушерскими манипуляциями.

В Европе возрождение акушерства началось с XVI в. Фаллопием были описаны строение и функции маточных труб, которые позже стали называть фаллопиевыми трубами, он исследовал также развитие зародыша.

Выдающийся французский хирург Амбруаз Паре в XVI в. возродил и усовершенствовал акушерские пособия, применявшиеся в древности (например, поворот на ножку). Его ученица Луиза Буржуа была очень известной акушеркой, имела большую практику, обучала акушерок и оставила монографию об акушерских и гинекологических болезнях. В самом начале XVII в. шотландцем Чемберленом были изобретены акушерские щипцы, правда, он держал свое изобретение в секрете.

Подъем в развитии акушерства начался в конце XVII в. и особенно в XVIII в. Французский врач Ф. Морисо написал труд о болезнях беременных и рожениц и предложил ряд акушерских пособий для родоразрешения при патологических родах. Нидерландский врач Х. Девентер подробно изучил таз и дал характеристики нормальным и патологическим формам таза. Другой голландец Ж. Пальфин предложил в 1723 г. новую модель акушерских щипцов, на основе которой позже были созданы все последующие модели (французская модель А. Левре, немецкая — Ф. Негеле, английская — Дж. Симпсона).

Деятельность врачей известна больше, чем акушерок. Однако сохранились записки фрисландской (голландской) акушерки Катарины Шредер (1656 – 1746). Она описала 400 наиболее интересных случаев с указанием оперативных и лекарственных методов, которые она применяла в акушерской практике, причем из этих записок следует, что акушерская помощь в Голландии в эти годы была на высоком уровне и оказывалась не только знатным и богатым, но и женщинам среднего и низшего сословия. Акушерки имели представление о биомеханизме родов, течении и ведении беременности и родов.

В XVIII в. во многих европейских городах были открыты родильные дома, но смертность в них была очень велика из-за родильной горячки. В XIX в. в связи с изобретением наркоза, внедрением методов асептики и антисептики более успешно стали применяться оперативные методы родоразрешения, особенно акушерские щипцы; ручное обследование матки; рассечение промежности и даже кесарево сечение. Но число акушерских осложнений, материнская и детская смертность продолжали оставаться очень большими, а полостные операции были крайне опасны из-за несовершенства оперативных методов.

В XX в., и особенно во второй его половине, акушерство стало более безопасным для матери и плода. Это стало возможным из-за стремительного развития всех отраслей научной и практической медицины. Эндотрахеальный наркоз, перидуральное и внутривенное обезболивание, антибиотики, развитие трансфузиологии и инфузионной терапии, успехи неонатологии, фармакологии, массовая подготовка квалифицированных специалистов, строительство специально оборудованных учреждений родовспоможения позволили женщинам не бояться родов и не относиться к ним как к смертельной и фатальной опасности.

Развитие родовспоможения в России.