Глава 2. Жизнестойкость: почему женщин труднее сломать

Врач Барри Дж. Маршалл уже впадал в отчаяние. Несколько лет назад он и патологоанатом Робин Уоррен разработали теорию о том, что язвенная болезнь^[9] и даже рак желудка вызываются микробом, однако проблема заключалась в том, что у них было очень мало сторонников. Не желавший сдавать своих позиций медицинский истеблишмент начала 1980-х годов считал, что ему виднее. Да кем себя возомнили эти безвестные выскочки из захолустья Западной Австралии, не проводившие серьезных научных исследований и не имеющие публикаций?!

Задолго до того, как Уоррен и Маршалл начали в 1981 году работать вместе, медицинские эксперты выдвинули предположение, что гастрит и язвенная болезнь возникают из-за стрессов и неправильного питания, включающего острые блюда. И эту укоренившуюся догму практически никто не подвергал сомнению. Для лечения обычно использовались блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов – семейство препаратов, которые уменьшали количество кислоты, вырабатываемой в желудке. Это был вполне рациональный выбор, базировавшийся на идее о связи язвы с поведенческими факторами, вызывающими чрезмерное образование кислоты. Хирурги, даже не пытаясь оспорить концепцию «без кислоты нет язвы», начали в массовом порядке проводить операции по удалению части желудка и верхних отделов кишечника: простой способ улучшить качество жизни пациентов. Причем среди последних отчего-то преобладали мужчины.

Но всякий раз, когда Уоррен смотрел в патологоанатомический микроскоп на биоптаты пациентов с язвами, он замечал нечто странное, опрокидывающее то, чему его учили. «Я предпочитал верить своим глазам, а не учебникам по медицине или медицинскому сообществу», – писал Уоррен в книге Helicobacter Pioneer. Первоначальные наблюдения подвели австралийского врача к выводу о том, что причиной язв и рака желудка у его пациентов (практически все они были мужчинами) является винтообразный микроб под названием Helicobacter pylori. Однако, согласно догмам ортодоксальной медицины того времени, среда желудка настолько кислая, что там не могут ни выживать, ни размножаться никакие бактерии, – соответственно, вероятность того, что профессиональное сообщество воспримет эту теорию всерьез, была бесконечно мала. По словам Уоррена, «вообще-то был всего один врач, который по-настоящему верил мне и ободрял… это моя жена Уин, психиатр».

Уоррен и Маршалл знали, что увиденное ими в микроскоп реально, что им ничего не мерещится. Они были уверены, что этому микробу комфортно в кислой среде, что он там прямо-таки благоденствует. Оба врача понимали, что бактерии могут вызывать в слизистой оболочке желудка воспаление, которое в конечном итоге приводит к ее разрушению.

Следовательно, возникновение язв не имеет никакого отношения к стрессу или диете. Нужно просто провести лечение от возбудителя. Убив микроб, вылечишь болезнь.

Вот что сказал Маршалл в интервью 2010 года: «Я сделал открытие, способное подорвать индустрию стоимостью 3 миллиарда долларов». Разумеется, он имел в виду фармацевтическую промышленность. И это было правдой: на идее, что язвы вызываются курением, употреблением алкоголя и острой пищи, а также разнообразными стрессами, зарабатывались целые состояния. Немудрено, что те, кто изобретал и выпускал все новые и новые классы фармацевтических препаратов, снижающих уровень кислоты в желудке и уменьшающих боль от язвы, не собирались сдаваться без боя. Однако на самом деле эти лекарства не излечивали пациентов, а только облегчали симптомы.

Так как же быть молодому врачу, уставшему от отказов и насмешек? Что можно сделать, если твою теорию отвергают и медицинские ортодоксы, и «Большая Фарма»? Отчаявшийся доктор Маршалл выпил пенистый коричневый бульон, кишащий выделенными от одного из его пациентов микробами H. pylori, в надежде самозаразиться.

И у него получилось. Первое время Маршалл испытывал в желудке всего лишь небольшой дискомфорт, но на пятый день у него началась рвота, а на десятый желудок был полностью колонизирован H. pylori. Вследствие хеликобактерной инфекции организмом Маршалла постепенно завладевали воспаление и гастрит, впереди уже маячила перспектива развития полноценной язвы… но тут в дело вмешалась его жена, Адриенна, которая и уговорила самоотверженного исследователя начать лечение антибиотиками.

Антибиотики уничтожили H. pylori в желудке доктора Маршалла, и он полностью выздоровел. Однако многих клиницистов не убедили даже эти дополнительные экспериментальные данные в пользу его теории. Для того чтобы коллеги признали наконец открытие австралийских врачей, потребовались еще почти десять лет активной научной агитации. Маршалл и Уоррен не только уверили мир в истинности своей теории, но и получили в 2005 году Нобелевскую премию по физиологии и медицине.

К счастью, доктор Маршалл не попытался заразить H. pylori свою жену Адриенну. Вдруг бы она согласилась участвовать в этом эксперименте? Ведь тогда, возможно, миллионы людей до сих пор так бы и продолжали страдать, а у Маршалла не было бы Нобелевской премии. Если бы этот бульон выпила Адриенна – или любая другая генетическая женщина, – то эксперимент мог провалиться.

У мужчин язвы встречаются в четыре раза чаще, чем у женщин, и это известно уже давно. Однако если раньше мы не могли объяснить данный феномен, то теперь причина понятна: у мужчин, в отличие от женщин, нет способности должным образом бороться с микробами – такими как вирусы и бактерии. Причем самцы не только не способны к такому же мощному иммунному ответу против микробов, как генетические женщины, но и более склонны к развитию гастрита, язвенной болезни и даже рака желудка.

Недавние исследования показали, что неодинаковые реакции мужчин и женщин на инфицирование H. pylori могут быть опосредованы такими гормонами, как эстрогены. Вот вам факт: если дать мышам-самцам тип эстрогена под названием «эстрадиол», то у них снизится тяжесть поражения желудка, вызванного H. pylori. Обработка полученных от человека клеточных линий аденокарциномы желудка (другое название рака желудка) эстрадиолом подавляет их рост. Так что, возможно, H. pylori – не единственная причина того, что у мужчин рак вследствие инфицирования развивается в большем числе случаев. Просто в борьбе с инфекцией генетические женщины выносливее мужчин.

Различия в уровне половых гормонов (эстрогены и тестостерон) определяются в нашем организме унаследованными хромосомами. Гонады (яички или яичники), производящие половые гормоны, формируются в зависимости от того, какие именно половые хромосомы у вас есть. Если вы унаследовали Y-хромосому и ваши гонады представляют собой яички, то в вашем организме будет больше тестостерона, чем эстрогенов. В отсутствие же Y-хромосомы в вашей крови окажется больше эстрогенов. В какой-то степени жизнестойкость женщин объясняется действием половых гормонов, а в какой-то – хромосомным разнообразием, клеточной кооперацией и, конечно, возникшим в итоге, благодаря возможности выбора из двух Х-хромосом, превосходством.

Когда речь заходит о жизнестойкости (то есть о преодолении всяческих жизненных невзгод), генетические варианты помогают женщинам справиться с одним из самых серьезных испытаний, а именно – с грозной атакой патогенов, например, тех, что, как было обнаружено Барри Маршаллом и Робином Уорреном, вызывают язвенную болезнь.

Триллионы микробов в окружающей среде постоянно ищут, на кого бы напасть, поэтому каждый высокоорганизованный организм – будь то дуб, французский бульдог или человек – обладает определенным типом иммунной системы. Кожные и пищеварительные антимикробные ферменты создают важные барьеры, снижающие шанс патогенов на проникновение или колонизацию. Но что происходит, когда физического барьера недостаточно?

Иммунной системе поступает сигнал. Она эволюционировала, чтобы уметь справляться не только с патогенами и неконтролируемыми раковыми клетками, но и с такими паразитами, как кишечные черви. Причем иммунная система – это не отдельный орган, подобный сердцу или мозгу. И это поистине замечательно, потому что она должна быть активна – активна в пространстве, активна во времени – всюду и всегда.

Когда мы обращаем внимание на совокупность различий между мужчинами и женщинами и сравниваем их способности бороться с множеством микробных инфекций, клинические результаты просто поражают. Будь то такие бактерии, как Staphylococcus aureus, или Treponema pallidum (вызывающая сифилис), или Vibrio vulnificus (которая вызывает вибриоз), – женщины неизменно лучше справляются с этими заразными микробами.

В отсутствие мощной иммунной системы у вас может обнаружиться инфекция, вызванная H. pylori, которую вам не под силу одолеть, или даже что-то гораздо более смертоносное. И заметьте: женщины лучше справляются не только с бактериями. С вирусами тоже.

Дождь лил как из ведра, и я видел, как уровень воды за моим окном в приюте Тарн нам Джай поднимается. В конце концов всю улицу затопило, и дети оказались отрезанными от остального города.

Не зря Бангкок называют Венецией Востока. С давних пор, задолго до того, как здесь появилась современная сеть каналов, городские водные артерии использовались для перевозки людей, животных и товаров. Но в сезон дождей 1997 года могло показаться, будто Бангкок вот-вот целиком уйдет под воду.

Впрочем, времени вспоминать историю столицы Таиланда у меня не было: мне предстояло срочно позаботиться о дюжине детей. Некоторые из них были инфицированы ВИЧ, а когда ваша иммунная система уничтожена вирусом, чья эволюционная стратегия заключается именно в этом уничтожении, вы особо нуждаетесь в медицинской помощи.

Зачастую наводнение страшно не только само по себе – огромную опасность представляет то, что приносит вода. Я заметил встревоженную крысу, которая описывала круги на деревянной дощечке, плывущей вдоль улицы. Это означало, что в бурный поток, бегущий перед приютом, попало содержимое канализации. Для шести ВИЧ-инфицированных детей в Тарн нам Джай контакт с большей, чем обычно, микробной нагрузкой представлял серьезную угрозу, потому что ВИЧ предпочитает заражать и убивать иммунные клетки. У ВИЧ-инфицированных даже простая кожная инфекция может быстро стать смертельной.

Сосед едва ли не радостно разъезжал на надувной лодке вверх и вниз по затопленным улицам, спасая людей, которых поднимающаяся вода загнала в ловушку. Я не раз отмечал, что многие тайцы на редкость находчивы и независимы, причем эти качества почти всегда сочетаются с уважением к тому, что они именуют санук – в приблизительном переводе «удовольствие», «веселье»: если нет санук, то дело и начинать не стоит. Но это еще и механизм копинга, т. е. преодоления худших моментов жизни (например, когда ваша улица и дом затоплены). В то лето я многое узнал о санук и своими глазами видел, как эта жизненная концепция помогала людям справиться с ужасными обстоятельствами, – в частности, с уходом за больными детьми.

Приют располагался в старом (возведенном 75 лет назад), но недавно отремонтированном строении из тикового дерева, окруженном пышным садом с прудом. Несмолкающие громкие крики птиц позволяли по временам напрочь забыть о том, что вы живете посреди шумного города. В приюте обитали дети – самые маленькие жертвы разраставшейся эпидемии, которая коснулась уже очень многих тайцев.

Все ребятишки в Тарн нам Джай родились от женщин, которые были ВИЧ-положительны. Тогда, в середине 1990-х годов, многие младенцы заражались в утробе матери. Частота заражения ВИЧ во время неосложненной беременности составляла около 50 процентов, что отражало и соотношение детей в приюте. (В последнее время правительство Таиланда сделало огромные шаги на пути к практическому искоренению передачи ВИЧ от матери ребенку – это первая страна Азии, добившаяся таких успехов.)

Идея приюта состояла в том, чтобы создать хоспис для ВИЧ-позитивных детей и центр усыновления для ВИЧ-негативных детей. Поскольку в то время выявление ВИЧ-инфекции все еще было основано на антителах, нам приходилось ждать по меньшей мере шесть месяцев, чтобы проверить детей и выяснить, инфицированы ли они. Именно столько времени обычно уходит на то, чтобы из крови ребенка после рождения исчезли антитела матери – белки, продуцируемые специализированными клетками иммунной системы, В-клетками.

Как раз тогда, в Тарн нам Джай, я по-настоящему осознал, насколько уязвимы генетические мальчики по сравнению с девочками. Любой, кому когда-либо приходилось ухаживать за малышами, прекрасно знает, что болеют они довольно часто, но у ВИЧ-позитивных детей эта особенность выражена особенно ярко.

Было удивительно наблюдать, что, по мере распространения инфекций по приюту, ВИЧ-инфицированные мальчики заболевали раньше и гораздо серьезнее, чем ВИЧ-инфицированные девочки. А иногда мальчики заболевали раньше девочек, даже независимо от своего ВИЧ-статуса.

Я познакомился с Нуу и Ен-Ютом в самом начале моего пребывания в Таиланде. Хотя эти двое детей являли собой полную противоположность, бегали и играли они всегда вместе. Нуу была тихой и осторожной, и именно поэтому ей дали прозвище, которое по-тайски означает «мышь». Напротив, Ен-Ют любил громко петь и находить все новые способы всячески донимать Нуу. Его прозвище по-тайски означало «сильный боец», и оно было дано ему потому, что он всегда болел серьезнее других детей.

Я не сомневался в том, что Ен-Ют гораздо более восприимчив к инфекциям, чем его напарница по играм, и это казалось странным, поскольку оба они были заражены одним и тем же вирусом иммунодефицита человека. Каждый раз, когда новый микроб распространялся по приюту, более опытные сотрудники предупреждали всех (подобно тому, как Ребекка станет предупреждать меня в отделении интенсивной терапии пятнадцать лет спустя), что надо внимательно следить за мальчиками.

Тогда я этому еще удивлялся, но позднее мне удалось выяснить причину того, почему Нуу, похоже, справлялась со своей ВИЧ-инфекцией лучше, чем некоторые из ВИЧ-позитивных приютских мальчиков.