Введение

Психотерапия – система лечебного воздействия на психику, а через психику – на весь организм и поведение больного.

Принято различать понятие психотерапия в узко медицинском смысле как метод лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре) и в более широком, включающем организацию труда и быта, профилактику психотравмирующих факторов и т. п. В этом случае психотерапия тесно связана с психогигиеной и психопрофилактикой.

Психотерапия является специфическим методом лечения, так как лечебный эффект здесь достигается не физическими или фармакологическими свойствами лечебного фактора, а той информацией и эмоциональным зарядом, которые она в себе несет (Свядощ, 1969). Речь идет именно о специфическом, психическом воздействии на человека, ибо лечебный эффект могут оказывать и нейролептики, и инсулин, и тепло или магнитное поле.

Психотерапия может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения. Талантливые клиницисты всегда использовали технику психотерапии при лечении соматических заболеваний, поэтому одни и те же лекарства, чудодейственные в их руках, теряли свое целебное свойство в руках других врачей.

Психотерапия может осуществляться при непосредственном контакте врача с пациентом или опосредованно: с помощью звукозаписи, радио, телефона, телевидения, кино, печатного слова, музыки, картин…

В принципе, могут быть созданы психотерапевтические автоматы или технические устройства, которые будут вводить нужную информацию непосредственно в мозг, минуя анализаторы, но, как показывает опыт, наиболее эффективным психотерапевтическим воздействием обладают живое слово и непосредственное общение врача с больным.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время нет. Следует различать методы и формы (техники) психотерапии.

Под методом понимается общий принцип лечения, вытекающий из понятия сущности (патогенеза) заболевания.

Так, например, понятие невроза как заблуждения ума, ошибочного мышления породило метод рациональной психотерапии (Дюбуа). Представление о неврозе как о расстройстве, обусловленном «застреванием» в бессознательной сфере аффекта, пережитого в прошлом, вызвало к жизни метод катарсиса, а понимание невроза как проявления вытесненного в бессознательное инфантильно-сексуального влечения породило психоанализ (Фрейд).

Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой психотерапевтического лечения. Например, метод рациональной психотерапии может использоваться в форме индивидуальной беседы с больным, в форме беседы с группой или в форме лекции. Метод внушения применяется в бодрствующем состоянии или в гипнозе. Психоанализ используется в форме наблюдения потока свободных ассоциаций, исследования ассоциаций, анализа сновидений, в форме ассоциативного эксперимента и т. д.

Одна и та же форма психотерапевтического воздействия может служить различным методическим установкам. Так, гипноз используется и с целью внушения, и с целью катарсиса.

Комплекс различных методов психотерапии, объединенных общим принципиальным подходом к лечению, образует систему, или направление, психотерапии. Принято говорить об отдельных направлениях психотерапии, в их рамках выделять отдельные методы, а уже внутри каждого метода – различные методики и приемы.

В настоящее время наибольшее распространение получили три психотерапевтических направления: 1) психоаналитическое; 2) бихевиористское; 3) экзистенциально-гуманистическое (недирективная психотерапия, гештальт-терапия и др.).

В отечественной психотерапии традиционно преобладают следующие основные направления: суггестивное (внушение в гипнозе и др.), реконструктивное (личностно-ориентиро-ванное) и условно-рефлекторное.

Существует множество классификаций психотерапевтических методов лечения. Одна из них, разработанная И.З. Вельвовским и соавт. (1984), приводится ниже с некоторыми сокращениями.

1. Психотерапия в естественном состоянии бодрствования (рассудочно-ассоциативные формы и приемы; эмоционально-когнитивные и игровые методы; тренировочно-волевые формы; суггестивные формы).

2. Психотерапия в особых состояниях высших отделов головного мозга (гипноз-отдых по К.К. Платонову; внушение в гипнозе; постгипнотическое внушение; различные формы аутогипноприемов; методы аутогенной тренировки; релаксация по Джекобсону; наркогипноз; гипносуггестия на фоне электросна и др.).

3. Психотерапия при стрессе, вызванном: а) психическим путем – испугом, острым положительным или отрицательным переживанием; б) фармакологическими (никотиновая кислота и др.) или болевыми (долорин и др.) агентами; в) физическими агентами (прижигание термокаутером); г) «нападением врасплох», посредством эфирной маски по А.М. Свядощу, усиленным гиперпноэ по И.З. Вельвовскому и И.М. Гуревичу.

Из всего многообразия методов психотерапии в Республике Беларусь, как и в других странах СНГ, сейчас наиболее распространены следующие:

1) суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоциональнострессовая психотерапия, наркопсихотерапия); 2) самовнушение (аутогенная тренировка, метод Куэ, метод Джекобсона); 3) рациональная психотерапия; 4) групповая психотерапия; 5) поведенческая психотерапия; 6) семейная психотерапия. Все чаще применяются психоанализ, трансакционный анализ, гештальт-терапия и др.

Каждый из этих методов включает десятки, а то и сотни методик, которые, по меткому выражению Ц. Шкоды, не столько отличаются оригинальностью, сколько являются «мечтой каждого честолюбивого психотерапевта внести свой вклад в историю психотерапии».

Систематизируют психотерапию по характеру воздействия (прямая – косвенная); этиопатогенетическому принципу (каузальная – симптоматическая); цели воздействия (седативная, активирующая, амнезирующая); участию в ней больного (мобилизующе-волевая, пассивная); виду воздействия врача (авторитарная, разъясняющая, обучающая, тренирующая); источнику воздействия (гетерогенная, аутогенная); направленности относительно патогенных установок (синергичная переживаниям, антагонистическая, дискуссионная); тактике врача (выборочная, комбинированная или комплексная); числу лиц, с которыми работает врач (индивидуальная, коллективная, групповая), и т. д.

Существует классификация принципов выбора метода психотерапии в зависимости от заболевания (Strotzka, 1986): 1) при острой истерической симптоматике предпочтительна суггестия; 2) при вегетативных нарушениях – аутогенная тренировка; 3) при жизненных трудностях – «разговорная» терапия; 4) при фобиях – поведенческая терапия; 5) при характерологических нарушениях – гештальт-терапия, психодрама; 6) при расстройствах, связанных с семейными проблемами, – семейная психотерапия; 7) при комплексных расстройствах с наличием предшествующего предрасположения – глубинно-психологические методы.

Психотерапия давно уже вышла за пределы психиатрии и невропатологии, в недрах которых зародилась. Сейчас она широко применяется в наркологии, терапии, особенно при так называемых психосоматических заболеваниях, в акушерстве, дерматологии, педиатрии, стоматологии, хирургии и т. д.

Происходит экспансия психотерапии во «внеклиническую» сферу (реадаптация, кабинеты социально-психологической помощи, кабинеты семейных отношений). Довольно широко используются отдельные методы психотерапии (эмоционально-психологическая разгрузка, психорегуляция, аутогенная тренировка) в спорте, на производстве, при подготовке космонавтов и членов различных экспедиций. Более того, многие методы психического воздействия давно применяются в религиозных культах, в политике и экономике (реклама) и т. д.

Сейчас психотерапия находится на стыке многих наук, прежде всего психологии, медицины, физиологии, философии, лингвистики, социологии, и в то же время все более отчетливо формируется в специальную область знаний, где практические навыки и их использование с лечебной целью несомненно опережают фундаментальные исследования по их обоснованию, другими словами, где теория уже давно в долгу у практики.

Психотерапия располагает большим набором лечебных методик, применяемых в различных областях медицины. Это важный инструмент лечения. Однако совокупность методик еще нельзя назвать психотерапией, так же как набор даже самых сложных хирургических операций еще не есть хирургия. Чтобы стать психотерапевтом, мало освоить многочисленные методические приемы (их насчитывается более 3000), необходимо научиться применять их осмысленно, а для этого важно понимать механизмы их лечебного воздействия, знать показания и противопоказания к их применению. Иными словами, необходимо знать теоретические основы психотерапии. Без этого психотерапевт, как и любой врач, становится ремесленником.

Отечественная психотерапия с момента своего зарождения развивалась однобоко. Наши ученые, особенно гипнологи и физиологи, много сделали на пути изучения механизмов внушения, гипноза. Но, став материалистами, мы «выбросили на помойку» все, что так или иначе несло в себе «идеалистическое» начало, в том числе и учение о психоанализе, гештальт-терапию, психотерапию, центрированную на сознании, и т. д. В итоге в одних аспектах психотерапии, например в гипнологии, мы продвинулись дальше зарубежных психотерапевтов, а в других, особенно в области недирективных методов, несомненно отстали.

Было бы неверно думать, что две трети психотерапевтов Канады или Америки заблуждаются, а мы безоговорочно правы. Необходимо искать точки соприкосновения. А для этого требуется глубокое исследование теоретической базы зарубежной психологии и психотерапии. Иначе мы просто не поймем сущности многих зарубежных психотерапевтических методик, которые до сего дня чаще всего просто механически копируются.

И еще один вопрос, непосредственно связанный с предыдущим. Психотерапия не может и не должна стоять вне клиники, а психотерапевт обязан быть прежде всего грамотным клиницистом. Наметилась тенденция к выделению так называемых диагностических (рентгенология, функциональная диагностика) или лечебных (физиотерапия, рефлексотерапия) дисциплин. Трудно представить себе кардиолога, не знающего ЭКГ, но еще труднее – врача, знающего ЭКГ, но не знакомого с кардиологией. Раньше психотерапией занимались в основном невропатологи и психиатры. Это было так же естественно, как умение современного психиатра проводить психофармакотерапию. Сейчас психотерапия вышла за рамки психиатрии и невропатологии, но это не означает, что психиатр и невропатолог, равно как и всякий другой специалист, не должен владеть методами психотерапевтического лечения. Идеально, когда психотерапией занимается клиницист. Но в тех случаях, когда психотерапевт практикует самостоятельно, он обязан знать те заболевания, которые лечит. Прежде чем начать лечение, он должен уметь правильно установить диагноз, четко определить показания и противопоказания к психотерапевтическому лечению, предвидеть возможные осложнения, грамотно выбрать именно тот метод психотерапии, который «вписывается» в комплексное лечение данного заболевания.

Всякий ли врач может стать психотерапевтом? В принципе – да. Тем не менее влияние личности психотерапевта на эффективность лечения несомненно. Речь идет не о каких-то сверхъестественных мистических способностях. Под особенностями личности, отличающими хорошего психотерапевта от плохого, подразумеваются такие качества, как эмпатия, сердечность, теплота и доброта в общении с окружающими, внимание, умение понять пациента и, конечно, артистичность.