РАЗДЕЛ II. ИЗМЕНЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ТРАВМЕ

ГЛАВА IX. Болезнь повреждения (травматическая болезнь)

Болезнь повреждения – это заболевание, которое возникает в момент получения травмы и продолжается до выздоровления или гибели пострадавшего. Представляет собой полиорганную патологию, возникающую вследствие воздействия на организм повреждающих факторов, вызывающих нарушение гомеостаза и функционирования повреждённого органа, изменение обмена веществ, нейроэндокринную дискорреляцию, что обусловливает снижение резистентности организма к инфекциям, обострение имевшихся фоновых заболеваний (висцеральная патология). Развитие патологических изменений при болезнях повреждения характеризуется определённой последовательностью развития патофизиологических (компенсаторно-приспособительных) процессов.

К повреждающим факторам относят самые разнообразные по своей природе воздействия на организм, к ним относят: кинетическую энергию движущегося тела (механическая травма, проникающее ранение), резкое изменение температуры окружающей среды (термическая травма), давления воздуха (баротравма), воздействия химических веществ и физических факторов (электричество, радиация и др.).

Периодичность течения травматической болезни

I период (травматический аффект) – первичная реакция на травму

Начинается с момента получения травмы и продолжается в течение 1—2 суток. Смертность в этот период составляет до 50%.

Патофизиология: болевая импульсация в ЦНС, выброс биологически-активных веществ, кровопотеря, гиповолемия, гипоксия, ацидоз, нарушением микроциркуляции, снижение обмена веществ.

Клинические проявления:

Нарушение сознания, дыхательные расстройства, гипотензия, тахи-брадикардия, снижение температуры тела, бледность, олигурия. Возникает картина реактивного гиповолемического шока, обморока, коллапса или комы с явлениями острой сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности.

Лечение

В зависимости от характера травмы проводится: согревание организма, остановка кровотечения; проводится введение анальгетиков, иммобилизация, лёгочно-сердечная реанимация. Осуществляется трансфузионная терапия для стабилизации ОЦК (50—60 мл на кг веса), включая кровозамещающие жидкости: эритромассу, свежезамороженную плазму, коллоидные плазмозаменители (реополиглюкин, мафусол, модежель), белковые растворы (альбумин), аминокислотные и солевые плазмозаменители (аминодез), вазопрессоры (допамин) и др.

II период – относительной стабилизации (острый)

Продолжительность – от 7—9 суток. Смертность составляет до 30%

Патофизиология: интоксикация, которая включает в себя аутоинтоксикацию из кишечника продуктами жизнедеятельности микроорганизмов (кишечной палочки и др.) в условиях снижения барьерной функции печени, увеличения проницаемости кишечного эпителия, и гипорезистентности организма в целом, а также эндотоксикоз обусловленный резорбцией образовавшихся при повреждении биологически активных веществ (серотонин) и продуктов разрушения тканей (рассасывание гематомы) и др.

Развивается интоксикационный синдром. Возникает нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах, приводящее к нарушению их функционирования вследствие дистрофических или некробиотических процессов, сопровождающаяся гемодилюцией и возможностью развития токсического шока.

Клинические проявления

Токсико-резорбтивная лихорадка, анемия, энцефалопатия, миалгии, вегетативные дисфункции, полиорганная патология, иммунодефицитные состояния, острая печёночная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром и др.

Лечение

Инфузионная терапия с целью коррекции метаболизма, различные виды детоксикации, включая экстракорпоральные методы, гемосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация, гемодиализ и др. Антибиотики (с целью профилактики нагноительных процессов).

Ш период – поздних осложнений (подострый).

Продолжительность 3—4 недели. Смертность до 5%

Патофизиология: развитие нагноительных процессов и их генерализация

Клинические проявления

– Сепсис с образованием гнойников – септикопиемия (метастазирование гнойных очагов во внутренние органы).

– Сепсис без образования гнойных очагов – септицемия (возбудитель определяется в крови) Характерными признаками являются: гектическая температура (синдром системной воспалительной реакции), гипергидроз, гипотензия, гипоперфузия; развивается гепатолиенальный тромбогеморрагический синдром, септический шок.

Лечение

Большие дозы антибиотиков (цефалоспорины II—III поколения, аминогликозиды), сульфаниламидные препараты, гамма-глобулины на фоне инфузионной терапии (гепарин, тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма). Локальная санация гнойных очагов (левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь), создание управляемой безмикробной среды.

IV период – выздоровление (реабилитация)

Продолжительность с 21 дня 2—4 месяца до 1 года. Смертность до 3%

Патофизиология: преобладание репаративно-восстановительных и склеротических процессов в тканях и органах.

Клинические проявления разнообразны, включают в себя депрессивные состояния, вегетативно-сосудистые дисфункции, возможно развитие амилоидоза внутренних органов (почек), раневое истощение, нефролитиаз, холелитиаз, анемии, остеомиелит, перикардит, острые и хронические заболевания ЖКТ и др.

Лечение

Проводится индивидуально в зависимости от характера развившегося заболевания (см. соответствующие разделы), широко используется витаминотерапия, методы физической и психологической реабилитации, ГБО, санаторно-курортное лечение и др.

V период – травматические последствия, под которыми имеется в виду выздоровление с пожизненным дефектом (выделяется не всеми).

Трудности диагностики висцеральной патологии

при травматической болезни (II—III период) обусловлены следующими обстоятельствами, которые надо иметь в виду:

– атипичность течения (снижение иммунитета, анемия, нарушение нейроэндокринной корреляции и др. приводят к гипергии). Гипергия – это состояние пониженной реактивности организма, при котором воспалительные реакции слабо выражены, выработанные условные рефлексы исчезают, новые не вырабатываются, аллергические реакции выражены незначительно.

– трудности объективного обследования гипсовые корсеты, вынужденное положение, обширный ожоговый струп и др.

– ошибки в интерпретации изменений лабораторных и инструментальных данных обусловленных обширными повреждениями вследствие полученной травмы.

Поражения взрывной волной (ПВВ)

Взрывное поражение – это политравма, возникающая у человека в результате мощного импульсного воздействия комплекса травмирующих факторов, она характеризуется взаимосвязанным и взаимоотягощающим влиянием на организм глубоких и обширных разрушений тканевых структур, а также развитием общего контузионно-коммоционного синдрома. Политравма характеризуется тяжестью, множественностью, обширностью повреждений организма человека, находящегося в зоне действия взрыва на земле, либо на транспортном средстве (танк, автомашина, бронетранспортер).

Повреждающие факторы взрывной волны

Под взрывной (ударной) волной подразумевается возникновение и импульсное распространение в газообразной, жидкой или твёрдой среде своеобразной поверхности, на которой происходит скачкообразное повышение давления, сопровождающееся изменением плотности, температуры и скорости движения среды, в которой произошел взрыв. Данная поверхность называется поверхностью разрыва или скачком уплотнения среды. Скорость распространения фронта взрывной волны превышает скорость звука.

При взрыве на организм человека взаимосвязано действуют следующие факторы:

– непосредственное ударное отбрасывающее действие поверхности взрывной волны;

– действие газопламенной струи;

– осколки и вторичные ранящие снаряды,

– резкие колебания атмосферного давления (баротравма);

– действие звуковых волн (акустическая травма);

– токсическое действие пороховых газов;

– световое излучение (атомный взрыв);

– проникающая радиация (атомный взрыв);

– радиоактивное заражение местности (атомный взрыв).

Возникают множественные ушибы тела и переломы при отбрасывании и ударе тела о почву и твердые предметы (аналогично выпадению из вагона железнодорожного поезда, движущегося со скоростью 70 км/час).

Классификация

Взрывное ранение – повреждение, вызванное прямым воздействием ранящих снарядов (первичных и вторичных), взрывной волной и газовыми струями.

Взрывная травма – повреждение вследствие непрямого воздействия взрывной волны через какую-то преграду (броневая плита, кузов и шасси транспортного средства) при нахождении пострадавшего внутри транспортного средства или на нем, а также при падении с техники в момент подрыва. К взрывным травмам относятся дистанционные повреждения, возникающие вдали от места непосредственного воздействия ранящего снаряда.

Механизм ударного действия взрывной волны

I этап «погружения» тела в волну – обусловлен воздействием электромагнитного импульса взрыва.

При непосредственном воздействии электромагнитного импульса взрывной волны (ВВ) в результате соприкосновение ее поверхности с телом возникает эффект различной интенсивности молекулярного сотрясения тканей (подобно импульсной вибрационной травме). Результатом является нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах (прежде всего в ЦНС), возможен разрыв сосудов, образование внутритканевых гематом, кровотечение, надрыв слизистых трахеи, пищевода, желудка, разрывы внутренних органов.

II этап «обтекания» тела взрывной волной включает в себя три основных фазы:

– Импульсное повышение атмосферного давления (баротравма) включая воздействие возникающих при взрыве инфразвуковых волн (акустическая травма), обусловливает резкое повышение гидродинамического давления в полостях и органах, содержащих воздух.

– Импульсное понижение атмосферного давления обусловливает резкое снижение гидродинамического давления в полостях и полых органах, индуцирующих структурные повреждения тканевых структур (разрывы).

– Перемещение воздушной массы приводит к повреждениям тела вследствие ударов находящимися во взрывной волне твёрдыми предметами. Вызывает множественные ушибы тела и внутренних органов (ушиб грудной клетки), проникающие ранения (осколки и вторичные ранящие снаряды, вызывающие ранения органов и острую недостаточность соответствующих систем).

Метательный эффект обусловлен отбрасыванием тела в направлении движения взрывной волны от эпицентра взрыва на окружающие предметы, землю. Результатом могут стать множественные ушибы, переломы костей сопоставимые с падением тела с большой высоты (ушибы тела при отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы).

Патоморфология

– Первичные повреждения возникают вследствие молекулярного сотрясения тканей, вызванных воздействием на тело человека поверхности взрывной волны индуцирующей появления волн вибрации (v-волн) обусловливающих разнообразные нарушения микроциркуляции (кровоизлияния в ЦНС и внутренних органов) клинически проявляющиеся как общим сотрясением (commotion) организма, так и местным сотрясением головного и спинного мозга, грудной полости, органов живота и периферических нервов (контузионно-коммоционный синдром).

– Вторичные повреждения – ранения (ушибы), травмы твёрдыми предметами, летящими во взрывной волне, возможны разнообразные проникающие ранения.

– Третичные повреждения возникают вследствие ударов тела об окружающие предметы при отбрасывании. Могут проявляться отрывами внутренних органов, переломами костей множественными ушибами.

Клиническая картина общего сотрясения организма

В начальный период имеется много общего с травматическим (реактивно-токсическим) шоком (см. выше), тогда как в поздний период – с общими проявлениями вибрационной болезни (см. ниже).

Характерны гипотензия, тахи- или бради-аритмия, головокружение и головные боли, общая слабость, адинамия, быстро проходящие, парезы конечностей, длительные невриты, ноющие боли в костях и суставах, понижение зрения и слуха вплоть до сурдомутизма, нарушение сна, дисфункция желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания, гематурия, изменения ЭКГ (нарушения проводимости, ритма, различные блокады, дистрофические и ишемические изменения миокарда). Летальный исход при тяжёлом течении (иногда мгновенный) наступает от рефлекторного паралича дыхательного и сосудодвигательного центра.

Клиника сотрясения головного мозга

в лёгких случаях кратковременное головокружение, бледность лица, сменяющаяся гиперемией, потливость, бради – или тахикардия. В более тяжёлых случаях нарушается сознание по аналогии с сотрясением головного мозга (потеря сознания от 3—5 до 30 мин., головная боль, тошнота, рвота, головокружение, спонтанный нистагм, психовегетативные нарушения)

Клиника сотрясения органов грудной полости

сопровождается явлениями острой дыхательной и сердечной недостаточности. Дыхательные движения крайне неравномерны, грудная клетка судорожно расширена. Выражен респираторный синдром: одышка, сопровождающаяся кашлем и кровохарканьем. Общее состояние тяжёлое, отмечается общий цианоз, конечности холодные, пульс нитевидный, аритмичный. Сознание обычно сохранено.

Клиника сотрясения органов брюшной полости

Проявляется развитием картины острого живота. Часто возникают кровоизлияния в брыжейку и забрюшинное пространство, иногда происходит разрыв толстой кишки с соответствующей симптоматикой.

Клиника сотрясения спинного мозга

наблюдаются кратковременные параплегии или парезы, а также разнообразные нарушения чувствительности.

Диагностика включает в себя, помимо оценки клинической картины, комплекс мероприятий в соответствии с возможностями этапа медицинской помощи: лапароцентез, лапароскопия, обзорная рентгенография, контрастное исследование, УЗИ, КТ, ангиография, изотопное сканирование и пр.

Стратегия лечения предусматривает создание покоя и проведение медицинских манипуляций, направленных на устранения функционирования повреждённых органов и систем в соответствии с последовательным наращиванием лечебных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи в условиях боевых действий.

– Противошоковое лечение (см. выше)

– Краниоцеребральная гипотермия

– Купирование острой дыхательной недостаточности

– Коррекция сердечно-сосудистых и водно-электролитных нарушений