Жёлчная колика

Этиология

Возникает при погрешности в диете, тряской езде, переохлаждении, переутомлении, погрешностях в диете и др.

Механизм

Острая обтурация жёлчевыводящих путей конкрементом.

Клиника

Резкая приступообразная боль под правым ребром. Продолжительность приступа бывает различной от 5—10 мин. до 2-х сут. Характерно появление приступа внезапной боли преимущественно в ночное время в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, челюсть, правый глаз. Объективно: повышение температуры тела; при пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, френикус-симптом, Ортнера-Грекова, Лепене-Василенко, болезненность в диагностической точке Макензи, паравертебральной точке Боаса. При обтурации жёлчевыводящих протоков (холангит) возникает т.н. триада Шарко, которая включает в себя: 1) желтуху 2) лихорадку, 3) абдоминальную боль. Появляется кожный зуд, возможно развитие геморрагического синдрома.

Диагностика

– Анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

– Биохимия крови: повышение прямой фракции билирубина и содержания щёлочной фосфатазы.

– УЗИ и радиоизотопное сканирование позволяет выявить конкременты

Лечение

Показана госпитализация в хирургическое отделение

– на дооперационном этапе водно-чайная пауза, затем диета 5

– назогастральное удаление содержимого желудка в течение 24—48 часов

– внутривенное введение достаточного объема жидкости: ГЭК, стабизол 250—400 мл; альвезин, реополиглюкин (1000 -2000 мл)

– двустороння новокаиновая блокада по Вишневскому

– горячие ванны, грелки, компрессы.

– литотрипсия показана при размерах конкрементов не превышающих 2,5 см

– холецистэктомия

При холангите:

– Внутримышечно или внутривенно цефотаксим (клафоран) или цефтазидим (фортум) или цефтриаксон по 1—2 г × 3 р/сут. курс 8—10 дней с последующим приемом цефуроксима (зиннат) внутрь по 250 мг × 2 р/сут., до наступления полной ремиссии или метронидазол 1,5 г/сут.

Осложнение вторичный билиарный цирроз

Острый панкреатит

– это острое воспаление поджелудочной железы в виде очагов некроза и геморрагий в паренхиму железы, возникает у людей ранее им не страдавших.

Классификация по клинико-морфологической картине подразделяется: на отёчную форму, геморрагический панкреонекроз, жировой панкреонекроз Возможны лёгочные осложнения: ателектаз, плеврит, пневмония и ОРДС

Этиология

Инфекция (воспаление), алкоголизм, муковисцидоз. Тромбоз портальной или поджелудочной вены

Патогенез

Аутолиз ткани поджелудочной железы собственными ферментами с заменой соединительной тканью.

Клиника

Повторяющиеся приступы сильных опоясывающих болей в верхней части живота с иррадиацией в позвоночник, провоцируемых приёмом алкоголя, жирной пищи. Эмоциональные расстройства. При осмотре живота отмечается болезненность в панкреатической точке Дежардена, зоне Шоффара; положительный симптом Мейо-Робсона. Кача (зона кожной гиперестезии в области иннервации VIII—X сегмента слева); атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (симптом Грота) и др. Желтуха при отёке или фиброзе головки поджелудочной железы. При хроническом течении характерны различные проявления диспепсии (см.), мальабсорбция, потеря веса, гиповитаминозы, стеаторея.

Диагностика

– Исследование крови: лейкоцитоз, увеличение содержания амилазы, повышение глюкозы, гипопротеинемия, диспротеинемия, повышение содержания гамма-глобулинов, нарушение толерантности к глюкозе.

– Определение онкомаркёра СА 19—9 в плазме

– Определение в дуоденальном содержимом ферментов поджелудочной железы.

– УЗИ поджелудочной железы – псевдокисты, расширение протоков

– Рентгенография органов брюшной полости, КТ – кальцификаты в поджелудочной железе.

– Рентгенография органов грудной клетки – геморрагический плевральный выпот.

– Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – «цепь озёр».

– Лапароскопия

– Биопсия.

Лечение

– Первые 3 дня – голод (парентеральное питание), затем стол 5А

– Обезболивающие: парентерально анальгин 50%-2,0+ папаверин 2%-2,0 или баралгин 5,0 или в/в капельно лидокаин 400 мг препарата в 100 мл изотонического раствора NaCl. внутримышечно, внутривенно: промедол 1%-2 мл

При отсутствии эффекта

– Октреотид 100—300 Мкг 3—4 раза подкожно в течение 5 дней (соматостатин)

– Петидин (синтетический морфин) 50—150 мг каждые 3—4 часа (не даёт спазма сфинктера Одди)

– Инфузия жидкости в/в (при необходимости): реолиглюкин 400 мл/сут, стабизол 300 мл/сут., альбумин 10%-100 мл/сут., глюкоза 5—10%-500 мл

При дуоденостазе: непрерывная аспирация содержимого желудка через тонкий зонд, в/в каждые 8 час.

– Ранитидин 0,05 каждые 8 часов или квамател 0,02 также.

– Антациды внутрь (буферные в виде геля) маалокс, ремагель, фосфалюгель, гелюсил, гастерин гель каждые 3 часа

– После купирования приступа начиная с 4-го дня: ограничение животного жира Стол №5

перед каждым приёмом пищи принимать креон 1—2 капс. или панцитрат 1—2 капс., или ликреаза 1—2 капс., или панкрелипаза за 20—30 мин. до еды (виоказа, котазим) вместе с Н2-блокаторами (ранитидин).

– При избыточном росте микрофлоры – антибиотики (неомицин), витамины жирорастворимые.

– В зависимости от типа моторных расстройств – гипокинетические: домперидон по 10 мг-4 р. за 15 мин. до еды или дебридат 100—200 мг – 3 р/сут. за 15 мин. до еды. Гиперкинетические: но-шпа – форте 80 мг 2—3 р/сут. за 30 мин. до еды

Курорты при отсутствии противопоказаний: Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Карловы Вары

Показания к хирургическому лечению:

фиброзно-индуративный панкреатит, сопровождающийся механической желтухой и дуоденостазом

– упорный болевой синдром (эффективность 60—80%)

– осложнённые формы (киста, свищ, желтуха)

РВОТА

– это рефлекторный акт последовательного движения различных мышечных групп, приводящих к опорожнению желудка, что может привести к разрыву пищевода или линейному разрыву слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса).

Наиболее частая причина рвоты в повседневной практике врача остаётся: острый инфаркт миокарда, беременность, лихорадка, интоксикация, применение некоторых лекарственные средств (гипотензивные, НПВС и др.), заболевания ЦНС (внутричерепная гипертензия), вирусный гастроэнтерит. При дифференциальной диагностике рвоты необходимо учитывать и наличие других симптомов, например, рвота в сочетании с болью в животе, задержкой стула и газов указывает на кишечную непроходимость и пр.

Висцеральная рвота (встречается при заболеваниях ЖКТ).

Этиопатогенез

Рефлекторное воздействие на рвотный центр, находящийся на дне IV желудочка, от периферических рецепторов ЖКТ. Отмечена связь с приёмом пищи, за редким исключением (аппендицит), обычно ей предшествует тошнота

Классификация по времени наступления

утренняя – сразу после сна (до завтрака) часто встречается у алкоголиков, ранняя — сразу после еды (тем раньше, чем выше расположен язвенный дефект в желудке); поздняя – спустя некоторое время после еды (язвы привратника; ночная – при язвенной болезни 12-перстной кишки, пищевых отравлениях, патологии жёлчных и мочевыводящих путей. Классификация по характеру рвотных масс

рвотные массы могут содержать патологические примеси: каловая рвота – характерна для кишечной непроходимости; желчная рвота – встречается при желчной колике; наличие крови — признак кровотечения, чистый желудочный сок – синдром Золлингера-Эллисона Гнилостный запах – подозрителен на Neo.

Общие мероприятия должны быть направлены на выявление и лечение основного заболевания, а также поддержание гомеостаза. Необходимо обеспечить голодание, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд у тяжёлых больных, при гиповолемии осуществлять внутривенное введение жидкости.

Лечение

– Метоклопрамид (церукал) – 10 мг внутрь за 30 мин. до еды 4 р/сут. или внутривенно 1—3 мг/кг

– Аминазин 2,5%-2,0 в/м

– Димедрол 1%-1,0 в/м

– Галоперидол 0,005% – 1,0 в/м или в/в

– Ондансетрон 2%-2,0 в/в при рвоте, вызванной химиотерапией

– Большие дозы пиридоксина (витамин В₆) внутрь или внутривенно по 50—100 мг 3—4 раза в сутки.

– Альмагель (маалокс) внутрь 4 р/сут. через 1 час после еды

– Этаперазин 0,004 внутрь или торекан (тиэтилпиразин) внутрь по 1 драже 2—3 раза в день или по 1 свече (6,5 мг) утром и вечером ректально.

Центральная рвота

Этиопатогенез

Органическое поражение ЦНС, лабиринта внутреннего уха, психогении (истерия).

Клиника

Обычно не связана с приёмом пищи, возникает без предшествующей тошноты Внезапное для больного извержение рвотных масс. Рвотные массы обычно состоят из недавно съеденной пищи без патологических примесей.

Лечение

В зависимости от характера заболевания: седативные (аминазин), психомодуляторы (галоперидол), внутривенно – 2%-2 мл.

Токсикометаболическая рвота

Этиопатогенез

Включает в себя экзогенную интоксикацию лекарствами, недоброкачественной пищей, различными токсинами, а также эндогенное воздействие при уремии, сахарном диабете, тиреотоксикозе, порфирии, гиперпаратиреоидизме, надпочечниковой недостаточности, остром инфаркте миокарда, некоторых инфекционных заболеваниях.

Клиника

Акту рвоты обычно предшествует тошнота. Рвотные массы выделяются небольшими порциями, состоят из жидкости, окрашенной жёлчью, могут иметь специфический запах

Лечение

Дезинтоксикация (ГЭК, стабизол), введение антидотов при отравлениях, а также лечение основного заболевания.

Рвота беременных

Этиопатогенез

Встречается при гестозах как проявление метаболических нарушений.

Клиника

Соответствует выраженности степени тяжести гестоза. Акту рвоты обычно предшествует тошнота, сопровождается избирательностью вкуса. Рвотные массы обычно не имеют специфических признаков

Лечение

Симптоматическое (маалокс).

Синдром ацетонемической рвоты (кетоацидоз)

– это недиабетический кетоацидоз. Встречается у детей, преимущественно девочек в пубертатном возрасте 5—12 лет после воздействия стрессогенных факторов, включая чрезмерное эмоциональное напряжение. Частота 4—6%

Этиология

генетическая недостаточность сукцинил -КоА-ацетат трансферазы, что влечет за собой нарушение утилизации ацетил КоА

Механизм

Преобладание контринсулиновых гормонов, и повышенный синтез кетоновых тел (ацетоуксусная, бета-оксимасляная кислота, ацетон), которые выводятся из организма в неизмененном виде легкими, почками, ЖКТ. Ацетон является растворителем жиров, способным повреждать липиды клеточных мембран и индуцировать цитотоксический эффект в различных органах, включая желудочно-кишечный тракт (пропульсивная гастропатия).

Клиника