ПАЦИЕНТКА: Хм, я никогда не думала о том, чтобы так оценивать чувства… Пожалуй, 90 %.

Аналогично пациентка может иметь сформулированное в категорической форме убеждение: например, «Без Джона мне никогда не стать счастливой». Однако степень доверия к нему (его правдоподобность или сила) может быть ниже 100 %. И важнейшим первым шагом к отстранению от причиняющего боль убеждения станет признание того, что степень доверия к нему может варьироваться. Если я доверяю убеждению меньше чем на 100 %, значит, я начал в нем сомневаться. Таким образом, степень доверия может изменяться, в том числе и уменьшаться. Осознавая это, мне проще представить, что когда-нибудь может измениться и само убеждение. В некотором смысле когнитивная терапия работает за счет «силы сомнения»: если я смогу усомниться в негативном убеждении, я сделаю первый шаг на пути к его изменению.

ТЕРАПЕВТ: Вы сказали, что ощущаете сильную грусть, когда думаете об уходе Джона. Сейчас, пожалуйста, закончите предложение – говорите первое, что придет вам в голову. «Мне очень грустно, когда я думаю о расставании с Джоном, так как я думаю, что…»

ПАЦИЕНТКА: …Что без него мне никогда не быть счастливой.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Получается, автоматическая мысль в данном случае: «Без него мне никогда не быть счастливой». Давайте запишем ее. [Терапевт выдает пациентке планшет с закрепленным на нем листом бумаги и ручкой, чтобы та могла делать пометки в ходе сессии.] Давайте по смотрим, насколько вы доверяете этой мысли: «Без него мне никогда не быть счастливой». Как бы вы оценили степень доверия к ней по шкале от 0 % до 100 %, где 0 % предполагал бы полное недоверие, а 100 % – полную уверенность в ее истинности?

ПАЦИЕНТКА: Наверное, довольно высоко. Большую часть времени я действительно так считаю. Поэтому где-то 90 %.

Некоторым людям сложно применять такую шкалу: им кажется странным приписывать своим эмоциям и чувствам числовые значения. В таком случае терапевту необходимо использовать вспомогательные материалы для визуализации.

ТЕРАПЕВТ: Итак, вы говорите, что ощущаете грусть, но вам сложно оценить ее силу. Давайте попробуем нарисовать шкалу. (Рисует шкалу, изображенную на рис. 2.4.) Скажем, 0 % – это полное отсутствие грусти, а 100 % – самая сильная грусть, которую в принципе способен испытать человек: невыносимая, переполняющая, не дающая думать о чем-либо еще. 50 % – это средняя степень грусти, а 90 % – это очень сильная грусть, которая уже вызывает беспокойство, но все еще оставляет возможность действовать. Как бы вы оценили по этой шкале силу грусти, которую испытываете при мысли о расставании с Джоном?

ПАЦИЕНТКА: Я бы сказала, где-то около 90 %. Мне ужасно грустно, но я все равно могу что-то делать.

Домашнее задание

Терапевт может предложить пациентам отслеживать, как в течение недели изменяется степень доверия к убеждениям, отражающимся в мыслях. Можно порекомендовать им использовать форму 2.5, отмечая события, предшествовавшие возникновению мыслей и чувств, и оценивая силу связанных с ними эмоций и степень доверия к убеждениям. По завершении упражнения можно попросить пациентов поразмышлять над тем, с чем могут быть связаны различия в негативных мыслях и чувствах, которые они переживают.

Возможные трудности

Сложности с выполнением этого упражнения обычно обусловлены недостаточной мотивацией к неоднократному анализу одного и того же убеждения в течение недели. Пациенты думают: «Я это уже делал». Однако цель данного упражнения – подробное изучение всевозможных вариаций убеждения и связанных с ним чувств, а также анализ причин возникающих изменений. Кроме того, это помогает прогнозировать наступление «трудных времен»: периодов, в которые депрессия или тревога могут особенно обостряться. Такая информация позволяет специалисту сосредоточить психотерапевтический процесс вокруг этих сложных моментов.

Связь с другими техниками

Перечень других подходящих в данной ситуации техник включает: изучение того, как мысли определяют эмоции; разделение мыслей и фактов; вертикальный спуск; категоризацию негативных мыслей; поиск вариаций одной мысли.

Формы

Форма 2.5. Оценка эмоций и убеждений.

ТЕХНИКА: Поиск вариаций одного убеждения

Описание

Мысли, чувства, поведение и факты постоянно изменяются. Пациенты, страдающие от тревоги и депрессии, зачастую находятся в слиянии со свойственными настоящему моменту мыслями или чувствами, зацикливаются на них и не понимают, насколько сильно эти переживания могут модифицироваться со временем. Как уже было отмечено, факты меняются по мере того, как мы получаем дополнительную информацию, которая может противоречить исходной мысли (или имевшимся ранее фактам) или смягчать их воздействие на человека. Чтобы взглянуть на убеждение со стороны, бывает полезно признать, что даже в текущих обстоятельствах сила и достоверность наших убеждений может меняться. Следовательно, терапевту необходимо напрямую оценивать вариабельность убеждений. Эта техника тесно связана с техникой оценки силы эмоции и степени доверия к убеждению, которую мы рассматривали выше. Однако в данном упражнении упор делается на изучение того, как убеждение может видоизменяться в разные периоды времени и в разных ситуациях.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Бывает ли так, что в какие-то моменты вы доверяете этому убеждению меньше, чем раньше? Что в таком случае меняется? Как вы думаете, если бы ваша мысль была бесспорно правдивой, возможны ли были бы такие колебания доверия к ней?»

Пример

ТЕРАПЕВТ: Итак, вы думаете, что без Джона вам никогда не быть счастливой. И доверяете этой мысли на 90 %.

ПАЦИЕНТКА: Все верно. Я действительно так считаю. Поэтому мне так грустно.

ТЕРАПЕВТ: Поправьте, если я ошибаюсь, но ваше настроение наверняка меняется в течение дня: в какие-то моменты вам особенно грустно, в какие-то – становится легче.

ПАЦИЕНТКА: Да, я не все время плачу и не всегда думаю о Джоне.

ТЕРАПЕВТ: И о чем вы думаете, когда не думаете о нем?

ПАЦИЕНТКА: Хочу что-то изменить в своей квартире – может, купить новую мебель. Или думаю, что надо бы сходить пообедать с друзьями. Ну и о всяком таком.

ТЕРАПЕВТ: По-моему, очевидно, что, когда вы не думаете о Джоне, сила вашего убеждения равна 0 % – ведь в такие моменты вы не чувствуете себя несчастной, даже несмотря на то, что его рядом нет.

ПАЦИЕНТКА: Хм, я об этом не думала. Но, наверное, вы правы.

ТЕРАПЕВТ: А случается ли так, что, думая о Джоне в течение дня, вы ощущаете не такую острую грусть, не на 90 %?

ПАЦИЕНТКА: Да. Иногда я думаю, что, может, мне без него будет только лучше.

ТЕРАПЕВТ: То есть, если бы можно было задать вам вопрос: «Насколько вы прямо сейчас верите в то, что никогда не будете счастливой без Джона?», – что бы вы ответили?

ПАЦИЕНТКА: Ну, в такие моменты я верю в это очень слабо, может, даже процентов на 10.

ТЕРАПЕВТ: Иными словами, убеждение, которое есть у вас сейчас, может изменяться даже за считанные часы. Как вам такое наблюдение?

ПАЦИЕНТКА: Хм, действительно, мои мысли о расставании тоже могут изменяться.

ТЕРАПЕВТ: Когда люди переживают разрыв отношений, у них часто активируются сильные негативные убеждения. Наверняка вы вспомните, как что-то подобное переживал кто-то из ваших друзей.

ПАЦИЕНТКА: Да, моя подруга Элис развелась пять лет назад.

ТЕРАПЕВТ: Вполне вероятно, что в тот период у нее было точно такое же убеждение, как у вас сейчас. Как думаете, изменилось ли оно с годами?

ПАЦИЕНТКА: Конечно! Теперь она терпеть не может своего бывшего и старается не оказываться с ним наедине.

ТЕРАПЕВТ: Отлично, тогда давайте это запомним: ваши убеждения могут меняться, и убеждения других людей – тоже.

Домашнее задание

Пациентам предлагается в течение нескольких дней использовать форму 2.6 для отслеживания изменения степени доверия к убеждению, выражающемуся в определенной мысли. Скорее всего, сила их сосредоточенности на убеждении и погружения в него будет варьироваться в разное время дня, в разных ситуациях и под воздействием разных мыслей. Наблюдение за этими преобразованиями укрепит пациентов в мысли о том, что и самые сильные убеждения способны меняться.

Более того, степень доверия к убеждениям бывает разной даже в течение одной сессии. Терапевт может попросить пациента оценивать силу доверия к болезненным убеждениям прямо в процессе их обсуждения и планирования вариантов поведения. Нередко в начале сессии пациенты оценивают силу доверия на 90 %, а к концу сессии – на 40 %.

Изменение степени доверия к убеждению связано с изменением эмоционального фона – например, грусть снижается по мере снижения доверия к убеждению, ее вызвавшего, – это лишь подтверждает тот факт, что глубинные убеждения и неприятные эмоции реально преобразовать с помощью когнитивно-поведенческой терапии. Терапевт может отметить: «Если степень доверия к убеждению меняется за 20 минут сессии, только представьте себе, как она может измениться в будущем».

ТЕРАПЕВТ: За полчаса нашего общения сила вашей веры в это убеждение снизилась с 90 % до 40 % и чувство грусти перестало быть таким острым. Как думаете, о чем это говорит?

ПАЦИЕНТКА: Наверное, что мои мысли и чувства могут измениться в процессе терапии.

ТЕРАПЕВТ: Если вам удалось добиться таких перемен всего за 30 минут, как думаете, что случится, если вы научитесь применять все эти техники самостоятельно?

ПАЦИЕНТКА: Я почувствую себя лучше.

ТЕРАПЕВТ: Может, тогда это и проверим?

Возможные трудности

Как и в случае с описанными выше техниками, пациенту может не хватать мотивации для записи негативных убеждений после того, как он почувствует себя лучше. Терапевту нужно четко обозначить этот момент, указав, что улучшение состояния также позволяет собрать много полезной информации. Например, если человек уверен, что ему «нечего предложить людям», потому что он «неудачник», но в то же время он обратит внимание на снижение уровня доверия к этой мысли во время общения с друзьями, тем самым он соберет полезную информацию. Тогда можно будет предложить ему сделать следующее: «Итак, ваши убеждения меняются в зависимости от того, чем вы занимаетесь. Значит, вы можете специально ставить для себя задачи, которые связаны с активацией позитивных убеждений. Ведь если ваше убеждение способно меняться – возможно, оно не такое уж бесспорно верное. Так на какой информации вы сосредоточены, когда чувствуете себя лучше?»

Связь с другими техниками

Специалист может использовать и другие техники, такие как: постановка задач разных категорий; проверка всей информации или отдельных фактов; оспаривание убеждений через оценку доказательств за и против их правильности; разделение фактов и мыслей; разделение мыслей и чувств.

Формы

Форма 2.6. Отслеживание изменения степени доверия к мысли.

ТЕХНИКА: Категоризация мыслительных искажений

Описание

Людям с депрессией и тревогой свойственно постоянное искажение мыслей определенным образом – например, вынесение необоснованных заключений, персонализация негативных событий или навешивание на себя ярлыка неудачника. Согласно когнитивной модели, испытываемые ими неприятные эмоции зачастую связаны с предвзятым мышлением и когнитивными искажениями. Автоматические (то есть возникающие спонтанно) мысли, которые кажутся человеку достоверными, соотносятся с негативным аффектом или дисфункциональным поведением. Вот несколько примеров таких мыслей: «Я никогда не буду счастливым», «Я глупый», «Я никому не нравлюсь», «Я во всем виноват» и «Она считает меня скучным». Автоматические мысли могут быть истинными, ложными или отражать реальное положение вещей с разной степенью достоверности. В одной мысли могут содержаться одновременно несколько искажений. Например, мысль «Когда я пойду на вечеринку, она подумает, что я скучный» содержит в себе как предсказание будущего, так и чтение мыслей. Бек (1976; Beck et al., 1979) и другие авторы (Leahy et al., 2012) выделяют разнообразные типы характерных для автоматических мыслей искажений. В форме 2.7 собраны самые распространенные искажения, нередко присущие людям с депрессией, тревогой или гневом.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Можно ли сказать, что в ваших мыслях постоянно появляются одни и те же искажения? Изучите список типичных мыслительных ошибок. Может, какие-то из них особенно свойственны вам? Какие?»

Пример

Терапевт помогает пациенту выявлять автоматические мысли с помощью вопросов наподобие «О чем вы думали, когда почувствовали грусть?» или предлагая закончить предложение, например: «Я почувствовал тревогу, потому что подумал…» Затем определяется тип автоматической мысли. Психотерапевт просит: «Выпишите негативную или расстраивающую вас мысль в левую колонку, а в правой отметьте тип мыслительного искажения, который она иллюстрирует». Пример представлен на рис. 2.5.

Домашнее задание

Можно попросить пациента на протяжении недели отслеживать негативные автоматические мысли и распределять их по категориям (в качестве опорных материалов используя формы 2.7 и 2.8). Это упражнение особенно ценно тем, что оно помогает людям заметить повторяющиеся типы автоматических мыслей, например предсказание будущего: «Я никогда не стану счастливым», «Ничего не получится», «Меня никто не захочет», «Я всегда буду один». Если мысли, относящиеся к определенной категории, воспроизводятся постоянно, терапевт совместно с пациентом может составить специальный список ответов, которые нужно будет регулярно проговаривать для снижения воздействия негативных убеждений. Так, человеку, который все время занимается чтением мыслей («Он подумал, что я неудачник», «Я им не понравился», «Я, наверное, очень глупо выглядел»), можно предложить составить список ответов в духе «У меня нет этому доказательств», «Я делаю поспешные выводы», «Из-за чего им испытывать ко мне антипатию, они же ничего обо мне не знают?», «Я ничем не хуже остальных», «Их одобрение мне не нужно», «Я не должен производить впечатление на всех окружающих» и «Возможно, они сами думают о том, понравились ли они мне».

Возможные трудности

Выше мы уже говорили, что, выполняя задания на выявление когнитивных искажений, некоторые пациенты начинают думать, что их мысли глупы или ненормальны. Поэтому важно подчеркнуть, что не все негативные мысли обязательно неправильные. Например, фразу «Я ей не понравился» мы отнесем к чтению мыслей, однако она вполне может отражать реальную ситуацию. Я действительно мог ей не понравиться. В беседе с пациентами я всегда подчеркиваю, что мы используем классификацию «когнитивных искажений», потому что это удобно для определения типов мыслей – однако негативные мысли тоже могут сообщать нам правду. После того как мы найдем определенные мыслительные паттерны (скажем, человек имеет привычку «читать мысли» окружающих), связанные с ухудшением настроения, мы сможем подобрать интервенции для работы непосредственно с ними. Категоризацию негативных мыслей не стоит приравнивать к их опровержению или оспариванию. Для этого нужно изучать факты. В работе с теми пациентами, для которых термины «когнитивные искажения» и «мыслительные ошибки» звучат чрезмерно критически, имеет смысл использовать такие словосочетания, как «когнитивные или мыслительные привычки», «предвзятые суждения» либо «паттерны».

Связь с другими техниками

Среди других рекомендуемых для использования техник можно назвать описанную выше технику наблюдения за мыслью, которая позволяет пациенту отмечать мысли, факты, чувства и вариации степени доверия к убеждению. Кроме того, форма 2.7 со списком когнитивных искажений может помочь терапевту в процессе планирования интервенций и вопросов, в том числе в ходе применения техник вертикального спуска; выявления скрытых предположений и схем; оценки пугающих фантазий; оценки преимуществ и недостатков; а также оценки доказательств за и против правильности отдельных мыслей.

Формы

Форма 2.7. Список когнитивных искажений.

Форма 2.8. Категоризация ваших мыслительных искажений.

ТЕХНИКА: Вертикальный спуск

Описание

Иногда негативные мысли оказываются верными. Скажем, когда пациент думает, что на вечеринке его будут игнорировать или отвергать. Да, это классическое предсказание будущего, но оно может быть верным. Однако если изучить, какие убеждения лежат в основе опасения за такой исход, можно снизить влияние мысли на пациента. В рамках данной техники специалисту нужно задавать следующие вопросы: «Предположим, это окажется правдой – и что тогда?» или «Если это действительно произойдет, что это будет значить для вас?» Техника получила название вертикального спуска, потому что мы пытаемся добраться до самых глубинных убеждений человека. Соответственно, вверху страницы терапевт записывает исходную мысль пациента, а затем рисует направленную вниз стрелку, указывающую на мысли и события, которые подразумеваются (см. рис. 2.6).

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Даже если ваша мысль верно отражает реальность, почему вас это так беспокоит? На какие еще мысли наводит? Что, как вам кажется, произойдет дальше?» Терапевту нужно продолжать копать глубже, раскрывая мысли и события, которые возникнут, если эта мысль окажется верной или предсказываемое событие случится. Цель – найти главные подразумеваемые смыслы и последствия негативной мысли или события.

Пример

Техника вертикального спуска помогает подобраться к глубинным страхам, которых пациент может не осознавать. Я часто ее использую, потому что на практике предугадать реальные глубинные убеждения и страхи пациента невозможно. Например, многие из нас боятся умереть – но что именно этот страх значит для каждого из нас? Сравните диалоги с пациентами, каждый из которых рассказывал о своем страхе смерти.

ТЕРАПЕВТ: Итак, иногда вы ловите себя на пугающей мысли о том, что у вас найдут рак. Даже несмотря на заверения докторов, что с вами все в порядке. Но если бы у вас действительно обнаружили рак, что бы это значило для вас?

ПАЦИЕНТКА: