Цитаты из книг автора «Павел Захаров»

корневую причину травматизма: с поведения человека.

Предмет нашего интереса — практики международных лидеров безопасности, апробированные самими авторами

Для примера можно привести проект «Внимание — Скорость» (Heed the Speed) Национального управления по безопасности движения автотранспорта в период с 2005 по 2010 год в трех городах США: Филадельфии, Феникса и Пеории. В рамках проекта были использованы трехмерные изображения на дорожном покрытии перед опасными перекрестками для контроля и снижения скорости их переезда (рис. 3.4). За время проекта было отмечено заметное снижение количества нарушений скоростного режима в испытуемых районах и как результат — повышение общей безопасности для пешеходов. Помимо прямого назначения подтолкнуть водителя снизить скорость, подобная практика имеет дополнительные преимущества: она дешева в исполнении (500 долл. США вместо 2000 долл. за полноценного «спящего полицейского»), не мешает физически проезду перекрестка автотранспортом и не препятствует движению специальных автомобилей (скорая помощь) в экстренных случаях. В рамках проекта был также отмечен и недостаток: это привыкание и осознание отсутствия последствий или необходимости к снижению скорости для переезда, но исследователи полагают, что такие виртуальные спящие полицейские независимо от этого недостатка являются эффективными для обучения и ознакомления водителей с существующими опасностями и правилами.

Наиболее часто встречаемые дефиниции культуры безопасности включают следующие положения: «Именно так мы поступаем у себя на работе» (The way we do things around here) (Конфедерация британской промышленности (CBI), 1990). Набор отношений, убеждений и норм (Тернер, 1989). Наиболее часто цитируется формулировка консультативного комитета по безопасности ядерных установок Великобритании: «Культура безопасности организации является результатом (продуктом) индивидуальных и групповых ценностей, отношений, восприятий, компетенции и моделей поведения, которые определяют приверженность, стиль и профессионализм организации в вопросах управления здоровьем и безопасностью» (ACSNI Human Factors Study Group: Third report — Organizing for safety HSE Books, 1993).

Метод Ризона определяет ошибки человека более как следствие, чем как причину из-за «врожденной безответственности» людей. По его мнению, ошибки вытекают из несовершенства организационных и трудовых процессов; их предупреждение требует методов и решений, основанных на следующем предположении: «Если невозможно изменить человеческую натуру, то можно изменить условия, в которых людям приходится работать». Центральная идея его подхода лежит в построении системы барьеров против вероятных ошибок работников и понимании любых происшествий с точки зрения отказа или падения этих барьеров. Свою идею Джеймс Ризон обобщил в виде модели, известной как Швейцарский сыр (Swiss Cheese model) (рис. 2.4–2.5). Согласно «сырной» модели Ризона, в каждой организации существует ряд барьеров для того, чтобы нейтрализовать потенциальную вредоносность ошибок. Так видится ситуация в идеале, но в реальности каждый барьер, способный предотвратить катастрофу, может быть представлен как ломтик швейцарского сыра с отверстиями воздушных карманов, и каждая дырка в ломтике — отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней; они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему. Проблемы начинаются, когда на разных уровнях системы в одной и той же области есть ошибка — то есть когда «дырка» становится сквозной и ошибка уходит вглубь через все ломтики. Наличие такого сквозного пробоя в системе защит Ризон назвал «траекторией возможного происшествия».

В качестве примера она приводит Ларри Хансена, автора и основателя компании L2H Speaking of Safety Inc., который участвовал в расследовании причин частых случаев падения на лестнице, ведущей в столовую предприятия. После одного серьезного происшествия с переломом ноги руководство предприятия внедрило программу поведенческого аудита и установило предупреждающие мониторы при входе на лестничный марш в столовую для напоминания об опасности падения и о том, что политика компании направлена на обеспечение безопасности сотрудников. Но вопреки здравому смыслу работники продолжали сбегать вниз по лестнице, подвергая себя опасности, что привело к более серьезной травме, которая оставила работника на всю жизнь парализованным. В конечном итоге это заставило руководство взглянуть на причины такого поведения работников иначе и заподозрить наличие более системной проблемы. Хансен поставил простой вопрос: «Так почему же вы продолжаете бегать по лестнице?» Ответ оказался настолько же простым: «В столовой мало стульев». Работники четко понимали: опоздав, они будут есть стоя, что и определяло модель девиантного поведения.

Теория справедливости американского психолога Джона Стейси Адамса требует отдельного упоминания. Эта теория утверждает, что работник субъективно оценивает справедливость получаемого вознаграждения (результат деятельности для него) за затраченные им усилия (его вклад) и сопоставляет размер своего вознаграждения с вознаграждением других людей за ту же самую работу. Ключевое слово здесь — субъективно, то есть речь идет о восприятии, основанном на индивидуальной оценке. Адамс также вводит формулу справедливости для понимания процесса формирования субъективной оценки работников: Результат работника / Вклад работника = Результат других рабочих / Вклад других рабочих. Таким образом, восприятие несправедливости вознаграждения непосредственно сказывается на мотивации и как результат — на интенсивности работы и вкладываемых в работу усилий. Практический вывод теории Адамса заключается в том, что, пока работник не начнет считать, что вознаграждение за его усилия справедливо, он будет стремиться уменьшить интенсивность труда.

Саймон приводил такой пример: как люди выбирают супругов? Безусловно, никто не закладывает в компьютер данные о нескольких миллиардах особей интересующего их пола, чтобы по введенным заранее критериям отобрать идеального кандидата. Происходит несколько случайных встреч. На их скудном примере, с грубым нарушением четвертого закона формальной логики — закона достаточного основания (всякая мысль может быть признана истинной только тогда, когда она имеет достаточное основание), выводится представление об идеальном кандидате. И первая же особь, приблизительно этому представлению соответствующая, становится избранным супругом.

В 1978 году американский ученый Герберт Саймон получил Нобелевскую премию по экономике за теоретический вклад в науку управления — теорию ограниченной рациональности, которая подвергает сомнению положенное в основу многих экономических теорий представление о рациональности поведения человека: люди никогда не делают чего бы то ни было, что противоречит их интересам. Согласно концепции ограниченной рациональности, напротив, совершенно рациональные решения малоосуществимы на практике, потому что вычислительные ресурсы человека слишком малы для анализа всех возможных вариантов развития событий, а значит, конечный выбор никогда не является оптимальным.

Следующий тезис, который важен для предмета нашей книги и который был высказан Г. У. Хейнрихом, заключается в том, что основной причиной (88%) несчастных случаев на рабочем месте являются небезопасные действия работника — как правило, самого́ пострадавшего.