Правда и мифы о неврологах и неврологии

Книга, которую вы держите в руках, посвящена самым популярным заблуждениям тех, кто лечился, лечится или собирается лечиться у невролога. Интересно, что некоторые из этих мифов нередко разделяют и те, кто лечит. Поэтому крайне важно разобраться в этой неврологической мифологии. Но прежде всего имеет смысл прояснить, что такое она сама по себе, неврология, представляет, кто такие неврологи в идеале и в реальности и что за болезни они лечат (пытаются лечить).

Неврология – это раздел медицины, который занимается изучением нервной системы, а также обследованием и лечением патологий этой самой системы. Соответственно, неврологи – это врачи, которые знают о ней все и умеют лечить нервные болезни. Казалось бы, все просто и понятно, однако на самом деле ситуация несколько сложнее. Ведь нервная система сама по себе невероятно сложно устроена. Она фактически делится на три равноценные части, каждая из которых имеет свои функции и особенности строения: центральная, периферическая и автономная (вегетативная) нервная система. Центральная нервная система – это головной и спинной мозг, наше «всё». Периферическая – подразумевает нервные корешки и волокна, которые ведут от «центра» к «периферии» – выходят из спинного мозга и распространяются ко всем внутренним органам, к мышцам, коже и т. д. Автономная нервная система, которую в русской традиции чаще называют вегетативной, регулирует жизнедеятельность организма, не вовлекая в эти действия наше сознание: она отвечает за сердцебиение, дыхание, потоотделение и другие подобные действия, о которых мы не задумываемся, по меньшей мере, пока они осуществляются без сбоев и не требуют к себе повышенного внимания.

Но разделить неврологию на три специальности, где врач концентрировался бы на одной из систем, оказалось невозможно и как-то странно. Слишком сложно все переплетено и устроено. Пул же неврологических заболеваний столь обширен, что отдельно взятый невролог просто физически не в силах заниматься всей неврологией сразу. Такой объем информации и сложность, многофункциональность системы сделали неврологию одной из самых раздробленных специальностей в медицине. А дробление стало происходить в соответствии с потребностью людей в лечении той или иной группы заболеваний. С головной болью – к специалисту по головной боли, с головокружением – к отоневрологу, с нервными тиками – тоже к отдельному специалисту. Вообще сужение медицинских специализаций – это современный тренд. Когда-то шутили о специалисте по правой ноздре, который не в состоянии помочь при проблемах с левой ноздрей. Это, конечно, преувеличение, но новые открытия, новые сложные технологии и аппаратура, пересмотр устоявшихся взглядов, более глубокое понимание природы и сложных механизмов развития и лечения того или иного заболевания заставляют врачей концентрироваться на узких проблемах, чтобы качественно решать именно с ними связанные задачи.

Традиционно немало направлений было, например, в эндокринологии, она исследует сложнейшую гормональную систему человека, которая, как и нервная, вовлечена буквально во все жизненные процессы. Гормонов сегодня известно около сотни, и их открытие продолжается. Углубленное понимание проблемы заставляет концентрироваться именно на ней, поэтому эндокринолог, который, например, сосредоточился на лечении щитовидной железы, – это тиреоидолог. Врач, который занимается сахарным диабетом, – диабетолог; женскими половыми гормонами – гинеколог-эндокринолог; мужскими – андролог и т. д. По мере дальнейшего развития науки наверняка будут появляться и новые специальности. Как, например, относительно недавно появилась специальность медицинского физика, который необходим в центре ядерной медицины и участвует в сложной диагностике и лечении онкологических заболеваний. Среди ревматологов выделилась специальность артролога – специалиста по суставам. Травматологи и ортопеды, которые помогают при болезнях и травмах опорно-двигательного аппарата и костной системы, разделили «полномочия» так: травматологи занимаются общими травмами, а ортопеды – исправлением каких-либо дефектов костной системы. В кардиологии в отдельную дисциплину выделилась аритмология, которая разбирается в видах, причинах и возможных последствиях аритмии. О ее ключевом значении в развитии, например, такого пугающего и распространенного заболевания, как инсульт, мы поговорим в посвященной ему главе.

В неврологии очень важно найти «своего» врача. Причем не с точки зрения конкретной личности, которой можно доверять и полагаться на ее авторитет, а даже с точки зрения правильной специализации: алголог (специалист по болям), вертебролог (специалист по позвоночнику), дементолог (специалист по деменции, в том числе возрастной), паркинсонолог (специалист по болезни Паркинсона и другим подобным состояниям, связанным с тремором, скованностью движений и т. д.), сомнолог (специалист по расстройствам сна).

Изначально, лет примерно сто, неврология шла рука об руку с психиатрией, но достаточно быстро стало понятно, что нервные и душевные болезни – отнюдь не одно и то же, хотя и по сей день многие пациенты не очень четко понимают грань. Тем не менее принципиально различаются не только названия, но и подходы. Если неврология фокусируется на органах и состояниях нервной системы, включая мозг, то психиатрия – исключительно на сознании и восприятии человеком окружающей реальности – на его душе, если хотите, в том смысле, который вкладывают в это слово именно психиатры. Ведь «психо» – это именно «душа». Действительно, неврологические болезни – инсульт, болезнь Альцгеймера, черепно-мозговые травмы – могут повредить и «душу» – личность. Но здесь изначальными факторами, первопричиной будут именно понятные, видимые и объяснимые, как правило, повреждения в главной части нервной системы – в головном мозге.

Итак, психиатрия выделилась из неврологии в отдельную специальность, оставив «хвост» в виде всевозможных психогенных состояний, с которыми неврологам приходится постоянно иметь дело, например, такая «нервная болезнь», как вегетососудистая дистония. Ей предоставлено почетное место в главе с говорящим названием «Несуществующие болезни». Вегетососудистая дистония – классический пример психосоматического заболевания («психо» – душа, «сома» – тело).

Психосоматика – целый медицинский раздел на стыке неврологии и психиатрии (психологии), когда душевная болезнь реализуется через телесные проявления, и преимущественно – через вегетативную нервную систему. То есть мысли и чувства вызывают нарушения определенных телесных функций, как правило, незначительные, но реально существующие и реально мешающие людям жить, – учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание, потливость и т. п.

Неврологи с психиатрами «активно воюют» за психосоматических пациентов, перетягивая их каждый на свою сторону, в том числе и путем различных наименований одного и того же заболевания. Там, где психиатр увидит психосоматику, невролог будет говорить о функциональном неврологическом расстройстве или, в старых терминах и понятиях, о той самой вегетососудистой дистонии. В России, где исторически высокий уровень недоверия и даже страха по отношению к психиатрии и психиатрам, основной поток таких пациентов попадает к неврологам, и те, с переменным успехом, пытаются эту патологию лечить, долго и зачастую бессмысленно. Потому что пытаются лечить ее со стороны «соматики», на 100 % в данном случае зависящей от «психо». Неврологов, которые занимаются подобными функциональными расстройствами, иногда называют вегетологами, поскольку в основе таких явлений лежит нарушение функций автономной (или вегетативной, как называли ее раньше и до сих пор называют некоторые врачи в России) нервной системы, при том, что сама по себе система полностью «исправна». Основа такого «лечения» – «витаминчики», ноотропы, прогулки на свежем воздухе. Общемировая тенденция – поручать избавление от подобных расстройств психотерапевтам, которые могут докопаться до истинных «душевных» причин психосоматических заболеваний. Поэтому задача ответственного невролога-вегетолога – убедить пациента обратиться за помощью к психотерапевту либо взять на себя его функции.

Патологией, лежащей на стыке неврологии и психиатрии, можно условно назвать эпилепсию (мифам об этой болезни посвящена отдельная глава). До середины 80-х годов приоритет в лечении судорожных синдромов был у психиатров, хотя к «безумию» эпилептические припадки не имеют вообще никакого отношения. С более глубоким пониманием природы самого заболевания, появлением новых препаратов пальма первенства постепенно перешла к неврологам. Причем с учетом огромного количества судорожных синдромов и сложности их диагностики, среди неврологов выделился класс эпилептологов, которые занимаются исключительно этой патологией.

В последние годы все большее распространение приобретает хирургическое лечение эпилепсии, что привело к некоторому оттоку этих пациентов к специалистам нейрохирургического профиля, однако на послеоперационное наблюдение они всё равно возвращаются к неврологам-эпилептологам.

Последним камнем преткновения между неврологами и психиатрами остается деменция. И здесь ситуация прямо противоположная психосоматике. Очевидные структурные (сосудистые или дегенеративные) повреждения в головном мозге приводят к нарушению когнитивных (познавательных) функций. (Процесс прямо противоположный психосоматике, когда субъективные переживания человека, его ощущения, эмоции и домыслы могут приводить к объективно видимым нарушениям функций вегетативной нервной системы при полном здравии самих органов и систем.) Но вернемся к камню преткновения – к деменции, когда изменения в мозге (страдает кровоснабжение, происходят изменения в структурах и тканях) приводят к нарушению наиболее сложных функций головного мозга, которые отвечают за познание мира и взаимодействие с ним.

Для эффективного (адекватного) взаимодействия с окружающим миром человек должен воспринимать информацию, обрабатывать ее, анализировать, запоминать, хранить, а также своевременно ее воспроизводить в необходимой последовательности, то есть исполнять определенную программу действий. Именно эти функции и страдают у пациентов с деменцией или, как ее раньше называли, слабоумием. Долгое время исследованием и попытками лечения этих расстройств занимались исключительно психиатры, однако постепенно, хоть и с некоторыми оговорками, пальма первенства в изучении и лечении деменции переходит к неврологам. Обследование пациентов с когнитивными нарушениями это не только крайне трудоемкий, но и очень длительный процесс, который совершенно невозможно реализовать в рамках стандартного неврологического приема. Таким образом, неврологи, узко специализирующиеся на нарушениях когнитивных функций, выделились в еще один подкласс – дементологов. Дементологи проводят углубленное нейропсихологическое обследование, работая в тесном контакте с психологами и психиатрами, при этом сохраняя основную роль в ведении таких пациентов. Психиатры корректируют, например, галлюцинации или психозы, которые нередко, к сожалению, возникают в такой ситуации. А в ведении невролога – память, ориентация в пространстве, внимание. И те и другие используют различные препараты, которые помогают поддерживать эти функции.

Параллельно с дементологами выделился еще один подкласс неврологов, которых можно условно обозначить как паркинсонологов. Паркинсонологи занимаются расстройствами так называемой экстрапирамидной нервной системы, которая является частью центральной нервной системы и отвечает за движение, поддержание мышечного тонуса и позы. Эта система работает как бы в автоматическом режиме, регулируя плавность и координацию движений, удержание поз, выражение эмоций (смех, плач), поддержание равновесия, и не требует активного контроля со стороны человека. К нарушениям экстрапирамидной системы относится не только болезнь Паркинсона, но еще множество заболеваний: всевозможные тики, дистония (это повышенный тонус определенных групп мышц, в результате которого человека как будто выворачивает то руку, то ногу, то туловище), хорея (непроизвольные, хаотичные движения), тремор, существует великое множество разновидностей тремора (самое распространенное – дрожание рук), связанных с разными причинами, но наиболее широко известный – паркинсонизм. Таким образом, паркинсонологи занимаются не только и не столько болезнью Паркинсона, охватывая большой пласт неврологических пациентов со сложными, зачастую неизлечимыми болезнями.

Паркинсонологи, как и эпилептологи, работают в сотрудничестве с нейрохирургами. Сравнительно новый раздел нейрохирургии – функциональная нейрохирургия. Она позволяет помогать пациентам с тяжелыми экстрапирамидными расстройствами с помощью разрушения конкретных зон головного мозга, отвечающих за возникновение определенных заболеваний, снижать интенсивность тремора, уменьшать проявления генерализованных тиков и уменьшать выраженность симптомов при болезни Паркинсона. Многие экстрапирамидные расстройства тесно связаны с нарушением когнитивных функций, в связи с чем дементолог и паркинсонолог – это зачастую один и тот же врач, но возможны ситуации, когда они выполняют совершенно разные функции, например, сложно представить дементолога, который вводит ботулинический токсин в пораженные мышцы пациента с дистонией (так называют мощнейшие мышечные спазмы). Паркинсонологи, как и дементологи, работают во взаимодействии с психиатрами.

Долгое время одним из основных неврологических заболеваний считался инсульт, вследствие чего практически в каждой больнице существовало неврологическое отделение, куда доставлялись пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения – инсультом. Такие отделения назывались сосудистой неврологией, а неврологи, в них работавшие, соответственно, сосудистыми неврологами