КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ

Когнитивно-поведенческое направление психотерапии постулирует себя, с одной стороны, как наиболее доказательное течение среди всех методов психологической помощи, а, с другой стороны, является во многом спорным и сомнительным, как в своей теории, так и в своей практике. Если первоначальные идеи поведенческой терапии действительно базировались на научных открытиях в области поведенческой психологии и физиологии, и именно на основе них в рамках нее создавались те или иные техники (хотя уже тогда было показано большое количество рецидивов от исключительно поведенческого переучивания), то на сегодняшний день это направление представляет из себя собрание различных методов, не имеющих под собой единой научной теории и даже единых принципов.

Многие обвиняют представителей когнитивно-поведенческой терапии третьей волны в прямом заимствовании теории гуманистической терапии (чего только стоит терапия принятия и ответственности с ее гексафлексом). Другие же обращают внимание на мнимую доказательность подобных методов: действительно, если мы говорим про КПТ и ACT, то они подтверждены множеством исследований, но, если мы возьмем такие направления как схема-терапия, DBT, CFT, mindfulness и многие другие, то окажется, что их эффективность подтверждается лишь единичными исследованиями, причем проведенными авторами и практиками данных направлений, что, очевидно, намекает на некоторую предвзятость. Да, и можно ли говорить о научной обоснованности психотерапии, на которую так напирают представители КПТ, если в рамках психотерапии в принципе невозможно проводить двойные слепые исследования, как это делается в случае проверки лекарств, например. В тоже время сложно отрицать, что когнитивно-поведенческое направление действительно является наиболее экспериментально обоснованным на сегодняшний день, просто за счет большого количества исследований.

Само же направление предполагает прямые причинно-следственные зависимости между стимулом и реакцией на него. Да, реакция на стимул может быть опосредована мыслями или убеждениями, но ни один представитель КПТ не признает, что в основе симптома лежат скрытые причины или, что сам симптом является способом разрешить какой-то иной жизненный конфликт. А потому и работа проходит напрямую с симптомом: если человек пришел с паническими атаками, то мы и будем работать с паническими атаками, не затрагивая иных сфер жизни пациента и не задавая ему лишних вопросов.

При этом КПТ – это исключительно формальное и техническое направление, чтобы вам не говорили его представители о том, какой глубинный контакт они налаживают с пациентами. На самом деле весь контакт здесь строится на контракте, в рамках которого пациент либо содействует терапевту и выполняет его задания, либо уходит с терапии.

Все сеансы у грамотного КПТ-терапевта проходят по протоколу, выбор которого зависит от типа расстройства. Результаты также четко очерчены. Время пошагово распределено: обсуждаем домашнее задание; проходим новую технику; назначаем новое домашнее задание.

Этот принцип достаточно часто нарушается, потому что сложно найти столь скучного человека, который будет всю свою деятельность строить на табличках и тетрадях. А потому вы вполне можете найти КПТ-специалиста, который, вполне себе в стиле глубинной терапии, просто наслаждается беседами с пациентами, вместо работы по протоколам (правда, вряд ли такого терапевта действительно можно считать представителем КПТ)

Надо понимать, что это все в меньшей мере относится к современным методам КПТ третьей волны, так как они все больше и больше склоняются к заимствованию принципов, техник и идей гуманистической психотерапии. Техники отходят на второй план, а вперед подается контакт с клиентом и отношение к мыслям и симптомам, нежели их изменение. Отсюда достаточно спорным является отнесение ряда методов третьей волны к КПТ в принципе. Но, так или иначе, от поведенческой терапии до методов третьей волны все же проходят единой линией схожие идеи: прямая связь между стимулом и реакцией и работа по протоколам.

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В отличии от всем известной когнитивно-поведенческой терапии, поведенческая терапия в чистом виде не имеет конкретного автора и даже конкретного содержания, так как сегодня под ней понимается совокупность методов, разработанных разными психотерапевтами, но опирающихся на схожие принципы поведенческой психологии.

Теория поведенческой терапии

Поведенческая терапия базируется на поведенческой психологии (бихевиоризме) и физиологии высшей нервной деятельности.

Любой симптом – это не какое-то отдельное и своеобразное поведение клиента, которое имеет определенное скрытое значение. Нет, симптом – это просто выученная привычка, которая формирует дезадаптивное поведение. Задача же поведенческого терапевта заменить дезадаптивное поведение на более адаптивное, то есть переучить человека, чего поведенческая терапия добивается, опираясь на законы научения.

Начала поведенческой терапии мы можем видеть еще в работах И. П. Павлова, который экспериментально обосновал один из типов научения, названный классическим обуславливанием⁵.

Этот способ научения предполагает, что, если мы к безусловному раздражителю добавим условный, то вскоре за счет процесса ассоциации организм научится реагировать на последний, также как и на первый. Например, если собаке постоянно подавать еду (безусловный раздражитель), одновременно звоня в колокольчик (условный раздражитель), то вскоре безусловная реакция (выделение слюны на еду) распространится и на звук колокольчика.

Ровно также в поведенческой терапии объясняется образование фобий. Например, если ребенок чуть не утонул в детстве, т.е. испытал безусловный страх смерти, он вполне может приобрести фобию воды на всю жизнь.

Позже к этой теории добавилась теория оперантного научения Б. Ф. Скиннера⁶, которая предполагает, что мы склонны к научению любому поведению, которое получает подкрепление. Именно так формируются зависимости, расстройства пищевого поведения, и даже ОКР (так как в нем ритуальное поведение подкрепляется за счет сброса тревоги и напряжения).

В конце концов, в схему добавилось научение путем подражания по Альберту Бандуре⁷, которое состоит в том, что мы склонны копировать чужое поведение, просто наблюдая за ним. Отсюда и идут всякие детские сценарии и установки.

Конечно, существует еще множество более сложных форм научения, как в рамках поведенческой психологии, так и вне ее, например, инсайт, импринтинг, когнитивное научение и прочее. Также особую роль сегодня имеет теория реляционных фреймов⁸, которая предполагает, что люди способны переносить значения и смыслы с одних объектов на другие и которая применяется, например, в терапии принятия и ответственности. Однако, классическая поведенческая терапия опирается в основном именно на те формы научения, которые мы только что рассмотрели, а в данных теориях, помимо самих способов образования условных рефлексов, были открыты и некоторые закономерности, которые также активно используются в поведенческой терапии.

1. Генерализация. Предполагает, что организм склонен распространять свою реакцию на схожие стимулы. И, если у собаки это разные типы звона колокольчика, то у человека, это может быть постепенное распространении агорафобии на все большее количество мест, пока, например, индивид не перестаёт выходить из дома.

2. Угасание. Другой важнейший принцип научения, который применяется в поведенческой терапии – это закон угасания, который предполагает, что та или иная реакция склонна ослабляться, если она не получает должного подкрепления. Проще говоря, если собаке после звона колокольчика перестать давать еду, то постепенно, и слюна у нее перестанет выделяться. А, если человек с фобией при встрече со своим страхом не испытает никаких пугающих последствий, то и фобия у него постепенно исчезнет.

Хотя постойте-ка… У большинства людей фобии абсолютно иррациональны и не несут никакой реальной угрозы, при этом больные фобиями могут встречаться с фобическими стимулами практически постоянно, так почему тогда их страхи не исчезают, а, порой, лишь усиливаются?

На самом деле этот факт не противоречит поведенческой теории и вполне внятно объясняется еще одной важной концепцией поведенческой терапии – двухфакторной теорией Морера⁹.

Данная теория применяется в основном в случае фобий и предполагает, что фобии изначально образуются путем классического обуславливания, однако затем они продолжают существовать за счет подкрепления, которое мы получаем путем избегания, приносящего нам облегчения.

Представим человека с социальной фобией. Когда-то он научился своему страху, потому что его бил пьяный отец (классическое обуславливание), и затем при сближении с другими людьми он начал испытывать напряжение. Чтобы избавиться от этого напряжения, он всеми силами отстранялся от общения, что приносило ему облегчение, а, следовательно, и подкрепление всей последовательности поведения. Не говоря уже о том, что его страх рос просто из-за отсутствия социальных навыков, которые он растерял, отгораживаясь от взаимодействия с людьми.

В общем и целом, данная модель в принципе хорошо объясняет то, почему мы используем различные механизмы избегания, и ее вполне можно распространить и на наши психические защиты, о которых говорят уже в глубинных направлениях.

Рождение поведенческой терапии

Поведенческая терапия, сегодня, является скорее собирательным понятием, все же небольшой экскурс в историю мы вполне можем провести.

Момент рождения поведенческой терапии можно отсчитывать с 1920 года, когда Джон Уотсон провёл эксперимент с грудным ребёнком – маленьким Альбертом¹⁰. С помощью классического обуславливания, когда игра ребенка с ручной крысой сочеталась с резким ударом в гонг за его спиной, удалось создать экспериментальную фобию, что стало первым обоснованием теории болезни в поведенческой терапии.

В 1924 году ассистентка Уотсона, Мэри Кавер Джонс применила схожий метод для излечения ребёнка от фобии¹¹. (Правда уже другого ребенка, потому что про первого все забыли и просто забрали из кабинета психолога).

Ребёнок, с которым работала Джонс боялся кроликов, так что она решила постепенно подносить к нему того самого кролика, периодически давая ребенку игрушку, конфеты и поглаживая его. По мере того, как ребенок привыкал к животному, его подносили все ближе, пока, наконец, не избавили малыша от страхов. Так и был создан метод систематической дисенсибилизации¹², который позже сделал столь популярным Джозеф Вольпе.

По линии классического обуславливания работали также Арнольд Лазарус¹³ и Стенли Рахман¹⁴, которые занимались созданием тренинга навыков.

С другой стороны, уже руководствуясь теорией оперантного научения, Огден Линслей и Теодоро Айлон начали применять жетонную систему в психиатрических клиниках, которая предполагает поощрение пациентов, жетонами, которые можно обменять на различные привилегии, если они вели себя здоровым образом.