Мне вспоминается случай, который произошел со мной на заре моей врачебной деятельности. Я тогда только вышла на работу после окончания интернатуры в терапевтическое отделение одной из больниц г. Иркутска. Ко мне поступил в плановом порядке мужчина 73 лет. Поступил для лечения сахарного диабета (на тот момент пациенты, страдающие сахарным диабетом, 1 или 2 раза в год госпитализировались на дневной стационар для проведения капельниц тиоктовой кислоты). Всё шло нормально, но где-то на 3-й или 4-й день мой пациент стал температурить. Вначале температура была не высокая, субфебрильная (37.0—37.2 градуса) и изменений в самочувствии пациента не было. Однако на следующий день, когда я пришла на работу, на утренней планерке мне сообщили, что дежурный врач перевёл моего пациента на круглосуточный стационар, так как у него ближе к вечеру температура поднялась до 38 градусов, и он стал хуже себя чувствовать. Я была в недоумении, ведь ничего не должно было предвещать беды. После планёрки я помчалась в палату, и то, что я там увидела, шокировало и, буду честна, напугало меня. Пожилой мужчина лежал в постели, разговаривал несколько бессвязно, стонал, на мои вопросы отвечал с задержкой – началось помутнение сознания. Я осмотрела его, послушала лёгкие – в лёгких чисто, пропальпировала живот – незначительная болезненность в околопупочной области. Температура была 37.7. Было проведено УЗИ брюшной полости – без существенных особенностей. Позвонила хирургам, те сказали сделать обзорную рентгенографию органов брюшной полости, дождаться анализов, и только потом звать их в палату к больному, потому как они заняты на операции. Рентгенография острой патологии не показала, в анализах были незначительно повышены лейкоциты. Откровенно говоря, у меня началась паника, потому как состояние моего пациента ухудшалось, а что с ним происходило, было непонятно. Я побежала к заведующей, чтобы попросить её совместно со мной посмотреть пациента и решить вопрос о переводе в реанимацию, потому как помутнение сознания – очень тревожный и опасный симптом. Когда мы подошли к постели больного, его сосед по палате невзначай сказал, что мой подопечный вчера жаловался на то, что уже больше недели (!!!) не может сходить в туалет. Я уточнила у пациента, так ли это. После некоторого смущения, он признался, что это правда, и что он просто стеснялся рассказывать мед. персоналу о своей проблеме. Я была в шоке! Не теряя времени, мы провели пациенту несколько очистительных клизм. Постепенно ему становилось лучше. К вечеру температура опустилась до 37.2 градусов, а на следующий день и вовсе прошла. Конечно, в учебниках писали о том, что запоры иногда могут приводить к интоксикации. Но я даже представить себе не могла, что лично столкнусь с такой ситуацией. Эту историю я, пожалуй, запомнила на всю жизнь.

Лечение хронических запоров

В 1909 году французский журналист и литератор Эмиль Готье сказал: «Свобода кишечника самая ценная, а, возможно, и самая важная их всех свобод». И с этим действительно сложно не согласиться.

Лечение запоров должно осуществляться комплексно. Огорчу сейчас многих, но при запоре нет какой-либо волшебной диеты с перечнем разрешенных продуктов или чудо-таблетки. Увы, это так не работает. Если вы хотите раз и навсегда избавиться от запоров, то должны полностью поменять свой образ жизни. Только так, и никак иначе. Но обо всём по порядку.

Распространённый подход, который подразумевает приём слабительных при запоре, кажется логичным и понятным для всех. Действительно, ну что может быть проще, чем приём послабляющей таблетки или сиропа при затруднении дефекации? Это же так очевидно и, казалось бы, зачем тут изобретать велосипед? Однако, опираясь на свой собственный опыт и опыт моих коллег, могу совершенно точно сказать: такой подход губителен для человека. В случае хронического запора нельзя идти по пути наименьшего сопротивления, ибо этот путь приведёт только к одному – ещё большим трудностям с дефекацией.

Современная фармакологическая индустрия предлагает нам массу послабляющих средств. Это и микроклизмы, и таблетки, и пастилки, и ректальные свечи. Каждый может выбрать для себя наиболее комфортное средство, как говорится, на любой вкус. Но безопасно ли это? Давайте будем разбираться.

Польза и вред слабительных, или к чему может привести бесконтрольный приём послабляющих лекарств

Не спорю, бывают ситуации, когда использование слабительных оправдано. Я сейчас имею в виду ситуации, когда запор является разовой или редко повторяющейся ситуацией (например, реакция на сильный стресс, психоэмоциональное потрясение, смена часового пояса в командировке и т.д.). В этих случаях приём слабительного как «разовая акция» вполне себе допустим и оправдан. Но не тогда, когда запор возвращается к вам вновь и вновь.

Обсудим последствия, к которым приводит регулярный приём слабительных препаратов.

– Нарушение всасывания витаминов, микроэлементов, питательных веществ. Электролитные расстройства (главным образом, снижение концентрации калия) развиваются по данным статистики у 25—35% людей, регулярно пользующихся слабительными препаратами. Дефицит калия приводит к снижению моторики толстой кишки и, как следствие, к усугублению проблемы запора. Помимо этого, электролитные нарушения приводят к падению артериального давления, вплоть до обморочных состояний. Чаще всего электролитные нарушения встречаются при использовании препаратов сенны, бисакодила, пикосульфата натрия, а также осмотических слабительных.

– Гипермагниемия – повышенное содержание магния в крови (обусловлено тем, что ряд слабительных средств содержит в своём составе высокую концентрацию магния).

– Тошнота, рвота, вздутие, повышенное газообразование, боли в животе.

– Обезвоживание (механизм действия ряда слабительных препаратов основан на вытягивании воды в просвет кишечника для разжижения каловых масс).

– Грубое нарушение состава кишечной микрофлоры.

– Кишечная непроходимость (может развиваться при часто приёме слабительных препаратов, которые действуют за счет увеличения объёма каловых масс).

– Формирование «инертной», или ленивой кишки. На этом фоне запоры усиливаются ещё больше. В литературе уже давно описаны изменения, которые образно называют «слабительная толстая кишка». Это состояние характеризуется снижением моторики, спазмом отдельных участков кишки, атрофей (истончение) слоя гладких мышечных клеток в стенке кишки, повреждением нервных окончаний, снижение или полное отсутствие гаустрации. Гаустры – это такие полулунные углубления в толстой кишке, за счет которых увеличивается всасывающая поверхность стенки кишки.

– Меланоз слизистой оболочки кишки и развитие колоректального рака.

Наличие у пациента осложнений, связанных с длительным приёмом слабительных препаратов, носит название лаксативной болезни.

Кроме того, некоторые слабительные препараты вызывают эффект тахифилаксии, или привыкания, то есть снижения эффекта при повторном применений. Когда пациент сталкивается с эффектом «привыкания» к определённому препарату, он нередко пускается во все тяжкие и злоупотребляет слабительными: повышает дозу, принимает сразу несколько средств и т. д. Несложно догадаться, что это приведёт к массе негативных последствий.

Лечение хронического запора

Лечение хронического запора представляет собой довольно непростую задачу. Во многом это связано с тем, что человеку с запором необходимо в корне пересмотреть свой образ жизни и поменять пищевые привычки.

Перед тем, как приступать к лечению запора, важно определиться с тем, какой именно вид дискинезии толстого кишечника (нарушения моторики) преобладает у человека – гипомоторика или, наоборот, спастическая дискинезия. Кроме того, дискинезия может изолированно наблюдаться в области прямой кишки. Лучше всего для этого, конечно, пройти дополнительное обследованное. Однако в современных реалиях у человека не всегда есть возможность пройти диагностику. Да и не в каждом городе имеются все необходимые обследования. Косвенно определить вид дискинезии можно при помощи несложных критериев, которые представлены в таблице ниже:

Восстановление рефлекса дефекации

Один из первых шагов, которые входят в стратегию лечения – это восстановление рефлекса дефекации. Что он в себя включает?

– До момента утренней дефекации – упражнения с напряжением брюшного пресса и самомассаж живота

– За 20—30 минут перед завтраком употребление150—200 мл теплой воды

– Стараться посещать туалет в одно и то же время, выработка привычки посещать туалет по утрам, после завтрака (помним про гастроцекальный рефлекс – после попадания пищи в желудок усиливается перистальтика толстого кишечника, которая доходит и до прямой кишки)

– Принятие физиологической позы перед актом дефекации. Правильная поза включает в себя следующее:

– Колени подтянуты к туловищу (угол между туловищем и бёдрами составляет 30—45градусов);

– Туловище немного наклонено вперёд;

– Стопы должны стоять на невысокой скамеечке. На сегодняшний день такие скамеечки-подставки для ног есть в продаже. Но абсолютно не сложно сделать такое приспособление самостоятельно.

В народе такая поза называется «поза орла», или поза мыслителя.

Скульптура «Мыслитель». Это одна из самых известных скульптур Огюста Родена. Прекрасное наглядное пособие того, какую позу правильно занимать во время дефекации.

Принятие правильной позы во время дефекации – очень важное условие, потому как именно в такой позе увеличивается аноректальный угол, что облегчат прохождение каловых масс по прямой кишке. Кроме того, именно при таком расположении тела происходит полноценное расслабление мышц таза, и человеку легко натуживаться во время дефекации. К сожалению, такое изобретение человека, как унитаз, изначально созданное для нашего комфорта, не обеспечивает правильной позы для дефекации. Особенно это касается случаев, когда унитаз высоко расположен. Наиболее актуально это для лиц невысокого роста и маленьких детей.

Адекватный рацион питания как неотъемлемое условие излечения запора

Не стоит думать ни о каких медикаментозных и нутрицевтических средствах для лечения запора, пока нет уверенности в том, что у пациента адекватный рацион питания.

Питаться при хроническом запоре нужно обычными порциями, 4 раза, ни в коем случае не переедая. Принимать пищу нужно стараться в одно и то же время, чтобы помочь пищеварению сформировать свои биоритмы. Помним о приёме в течение дня адекватного количества воды (именно чистой воды, ни чая, ни кофе, ни сока!), которое рассчитывается по формуле 30 мл * вес человека в кг, но не более 3 литров в сутки.

Если нет противопоказаний и индивидуальной непереносимости, в рацион включаем как можно больше продуктов, ускоряющих опорожнение кишечника и стимулирующих перистальтику: свекла, морковь, тыква, кабачки, хлеб и хлебобулочные изделия из муки грубого помола (ржаная и пшеничная), отруби, каши из гречки, овсянки и перловки. Очень здорово стимулируют работу кишечника сахара и органические кислоты, в большом количестве содержащиеся в ягодах, фруктах и овощах: инжир, финики, натуральные соки, курага, чернослив, яблоки, бананы.

Не забываем о регулярном приёме несладких кисломолочных продуктов – простокваша, ряженка, ацидофилин, кефир.

Продукты, от которых надо отказаться: изделия из сдобного теста, изделия из муки высшего сорта, копчености, жирные сорта мяса (свинина, баранина, жирная говядина), острые специи и пряности, большое количество чая и кофе, шоколад. Лучше не употреблять макароны, картофельное пюре, вермишель, манную крупу и белый рис.

В случае спастической дискинезии надо отказаться от редьки, лука, чеснока, репы, редиса, так как они усилят неприятные симптомы.

Составление индивидуального рациона при хроническом запоре – очень непростая задача, поскольку у многих людей на сегодняшний день имеют место различные виды пищевой непереносимости (глютенова, лактазная, непереносимость углеводов FODMAP и т.д.). В таких случаях употребление ряда фруктов, овощей и злаков может привести к вздутию и болям в животе. Поэтому заниматься составлением рациона лучше вместе со специалистом.

Очень неплохо при хронических запорах работаю минеральные воды: Ессентуки, Джемрук, Славяновская и т. д. Использование высокоминерализованной минеральной воды (например, Ессентуки №17) особенно актуально при пониженной моторике (гипомоторной дискинезии) толстого кишечника. Такую воды необходимо употреблять в холодном виде по 150 мл 2—3 раза в день. Если же имеет место спастическая дискинезия, лучше использовать воду не такой высокой минерализации (например, Ессентуки №4) и уже в тёплом виде.

Пищевые волокна, или клетчатка

В профилактике запоров и восстановлении стула клетчатка играет очень важную роль. Что же такое клетчатка? Это разновидность сложных углеводов, которые не повергаются перевариванию и не всасываются в нашем организме. Но, не смотря на это, клетчатка архиважна для нашего пищеварения, так как стимулирует моторику и выполняет целый ряд других важных функций.

Клетчатка – это единственная адекватная пища для микрофлоры нашего кишечника. Она не расщепляется в тонком кишечнике, не всасывается, и в неизменённом виде поступает в толстый кишечник – самое настоящее микробное царство нашего организма. Вследствие бактериальной ферментации (переваривания) клетчатки образуются короткоцепочечные жирные кислоты – очень важные вещества, которые служат источником энергии и питания эпителиоцитов – клеток нашего кишечника.

Клетчатка способна хорошо впитывать воду, за счет чего она разбухает и служит своеобразным фильтром, который вбирает в себя токсины, образующиеся в процессе пищеварения.

Во многих исследованиях было показано, что регулярное употребление клетчатки способно снижать уровень холестерина в крови и улучшать углеводный обмен, что, я считаю, очень актуально для пациентов с ожирением, сахарным диабетом и другими составляющими метаболического синдрома – болезни современной цивилизации.

И ещё дин «бонус» регулярного приёма пищевых волокон – снижение массы тела. Именно поэтому клетчатку активно используют в современных стратегиях похудения и поддержания здоровья в целом.

Таким образом, можно сделать маленькое резюме о пользе пищевых волокон для современного человека:

– Очищает кишечник от токсинов и шлаков;

– Улучшает перистальтику – моторику кишечника;

– Снижает уровень холестерина в крови;

– Участвует в нормализации углеводного обмена и помогает поддерживать стабильно хорошую концентрацию глюкозы;

– Питает нашу микрофлору;

– Служит источником энергии для клеток толстого кишечника за счет образования короткоцепочечных жирных кислот;

– Помогает снижать вес.

Какая клетчатка лучше: растворимая или нерастворимая

На сегодняшний день рынок предлагает нам два вида клетчатки: растворимую и нерастворимую. И на этот счет много споров, так как в одних источник пишут, что лучше использовать растворимую, а другие, наоборот, утверждают, что лучше принимать нерастворимую. Кто же прав?

Правдивы оба варианта. Однако у каждого вида клетчатки есть свои особенности и свойства, и делать выбор нужно в зависимости от того, каких эффектов мы хотим от неё добиться. Остановимся на каждом варианте подробно.

Итак, растворимая клетчатка. Своё название она получила потому, что неплохо растворяется в воде и образует гелеобразное вещество. Употребление такой клетчатки не сильно влияет на моторику. Растворимые пищевые волокна содержатся в растительных продуктах: фасоль, семя льна, яблоки, цитрусовые, орехи, семечки, горох, овсянка и т. д.

У растворимой клетчатки больше выражен эффект снижения холестерина в крови и поддержания адекватной гликемии (уровня сахара в крови). Растворимой клетчаткой часто пользуются люди, снижающие вес, так как она надолго сохраняет ощущение сытости.

Нерастворимая клетчатка. Как нетрудно догадаться, она не растворяется в воде. В кишечнике она разбухает, увеличивает объём каловых масс и стимулирует моторику. Именно поэтому основная ниша использования нерастворимой клетчатки – коррекция хронических запоров. Много такой клетчатки содержится в цельнозерновой пшенице и изделиях, из неё приготовленных, а так же в пшеничных отрубях.

Считается, что в рационе здорового человека соотношение растворимой и нерастворимой клетчатки должно быть 3:1. То есть, употребление растворимой клетчатки должно в три раза превышать нерастворимую. Но это сугубо индивидуально, и если человек страдает запором, то ему необходимо делать уклон на более употребление именно нерастворимой клетчатки. В среднем взрослому человеку рекомендуется принимать в день от 30 до 50 грамм клетчатки.

Можно ли восполнить потребность в клетчатке только из продуктов питания

Нередко, когда у меня на приёме человек с хроническим запором, я сталкиваюсь с такой ситуацией. «Доктор, я регулярно включаю в рацион продукты, в которых много клетчатки – зелень, фрукты и овощи, но запор так никуда и не девается!». Почему так?

Приведу простой пример, чтобы было понимание того, сколько клетчатки РЕАЛЬНО содержится в готовых продуктах: 200 грамм гречневой или овсяной каши содержит, в среднем, всего 4—5 грамм пищевых волокон, 100 грамм зелени – 2 грамма, 100 грамм свежей моркови – 2.4 грамма клетчатки. Кусочек хлеба, приготовленный из цельнозерновой пшеницы, содержит всего 3 грамма клетчатки, 200 граммов отварной фасоли – 12—15 грамм. Перечень можно продолжить бесконечно долго, но из него всё равно очевидно, что невозможно восполнить потребность в клетчатке только из продуктов питания. Особенно при хроническом запоре, когда клетчатки требуется не менее 50 грамм в сутки. Но это и ни в коем случае не означает, что надо убрать из рациона продукты питания с пищевыми волокнами.

Ниже я в виде таблицы привожу перечень продуктов, богатых клетчаткой, в порядке уменьшения содержания в них пищевых волокон. Во второй колонке указано количество клетчатки, содержащееся в 100 граммах данного продукта, а в третьей в процентах указано восполнение суточной потребности в клетчатке при употреблении 100 граммов продукта

Как правильно принимать клетчатку

Ели не знать правил потребления пищевых волокон, можно не добиться их положительного эффекта на пищеварение. Что при этом важно:

– Первое, и самое главное: при употреблении пищевых волокон необходимо пить достаточное количество воды – не менее 2 литров в день. Помним, что вода – это неотъемлемое условие для разбухания клетчатки в кишечнике.