Сопровождение семьи

Опыт Центра лечебной педагогики в диагностике и коррекции нарушений развития детей раннего возраста^[1]
А.Л. Битова, А.А. Цыганок, A.M. Тимофеева, А.Л. Габдракипова, Ю.Г. Зарубина, Л.М. Зельдин, М.А. Морозова, В.Д. Пак, О.А. Тихонова

Семьи, имеющие детей с нарушениями развития, нуждаются в психолого-педагогической помощи с первых месяцев жизни ребенка. Это обстоятельство не так очевидно, как кажется. Хотя во многих случаях признаки неблагополучия можно заметить уже в первые недели жизни, зачастую проходят месяцы и годы, прежде чем с ребенком начинается коррекционная педагогическая работа. Между тем опыт подтвердил, что чем раньше начато оказание помощи, тем больших результатов удается достичь.

Сейчас во всем мире уже широко распространены различные системы помощи детям раннего возраста: системы ранней помощи, раннего вмешательства, раннего обучения.

Но не рано ли говорить об «учебе» для младенца? Нужен ли ему педагог? Чему учить малыша? И как его обучать?

Эти вопросы обязательно встанут перед специалистом (педагогом, дефектологом, логопедом), который, имея опыт педагогической работы с детьми более старшего возраста, начнет работать с малышами.

Попробуем ответить на вопрос об «учебе». Человек учится всю жизнь, и в этом отношении период раннего детства (от рождения до 3 лет) уникален: за три первые года жизни ребенок меняется буквально на глазах, он осваивает такой объем нового материала, который равноценен всему, что он узнает и освоит за оставшуюся жизнь. Именно в раннем возрасте закладывается не только фундамент психических функций (речь, память, мышление и др.), но и фундамент личности человека.

Младенцу, чтобы успешно обучаться, нужно внутреннее и внешнее «обеспечение». В норме при рождении ребенок имеет полный набор нейронов головного мозга, все нервные центры дифференцированы, основные связи установлены. Но мозг ребенка составляет четвертую часть мозга взрослого. Рост мозга идет за счет увеличения размеров и количества нервных отростков, установления новых синаптических связей. А для этого нужно внешнее «обеспечение»: новые связи начинают появляться тогда, когда клетки получают соответствующие стимулы из внешней среды с последующим подкреплением в поведении ребенка. В медицинской литературе даже существует термин «синапсисы, ожидающие опыта». Если внутренние ожидания не подкрепляются извне, то соответствующие синапсисы отмирают.

В норме малыш постоянно учится: усваивает новую информацию, осваивает новые навыки. Казалось бы, никто не направляет малыша в его учебе, он учится спонтанно. Однако – не хаотично.

Есть закономерная последовательность событий: в определенный период времени у ребенка появляются очередные навыки, что, с одной стороны, результат накопления предыдущего опыта и, с другой стороны, условие (базис) для овладения последующими навыками. Например, в процессе становления манипуляционной деятельности происходит постепенное совершенствование тонких движений пальцев рук: сначала ребенок учится дотягиваться до предмета, потом захватывать его, потом удерживать предмет в руке. Следующий навык – умение отпустить предмет, зажатый в руке. Освоив все предыдущее, ребенок учится перекладывать игрушку из одной руки в другую, и, наконец, он овладевает умением пользоваться одновременно двумя руками.

На базе этих умений развивается вся последующая предметная деятельность, а также идет освоение многих необходимых социальных навыков (в том числе навыков самообслуживания). Если по тем или иным причинам ребенок не осваивает какой-либо очередной навык, дальнейшее более сложное поведение может оказаться для него недоступно (например, девочка 4 лет, не умевшая пользоваться одновременно двумя руками, не могла самостоятельно есть: когда она брала в руку хлеб, у нее падала ложка, и наоборот).

В этой сфере мы можем наблюдать действие механизма «от простого к сложному». На основе этого принципа составлены многие программы обучения для детей и взрослых. Но важно не забывать, что одновременно здесь действует другой закон – целостности, осмысленности: любое умение, навык, знание только тогда станет «работать», станет полезным, когда оно будет осмыслено с точки зрения общей жизненной ситуации и будет включено в более широкий жизненный контекст. Более того, именно наличие сложной, наполненной событиями и общением внешней среды способствует тому, что у ребенка появляются новые жизненные задачи, для решения которых ему необходимо «напрячь силенки» и научиться чему-то новому.

Например, у младенца очень рано спонтанно появляется гуление (ребенок непроизвольно издает звуки), потом появляется лепет (ребенок много раз может повторять один и тот же звук или сочетание звуков), но эти «речевые умения» поначалу – только реализация того внутреннего обеспечения, которое заложено в ребенке: пока он не встретит «собеседника» и не вступит с ним в контакт, его умение слушать и отвечать не получит своего развития. Это хорошо видно на примере детей, глухих от рождения: у такого ребенка в обычные сроки появляется гуление, но лепет, а тем более речевое общение с другими людьми не возникают без специально организованных занятий (из-за проблем со слухом ребенок лишен возможности погрузиться в речевую развивающую среду).

Как же соединяются в малыше «внутреннее» обеспечение и «внешние» стимулы, каким образом он учится? В ребенке заложена удивительная способность к подражанию (он может выполнять действие «по образу и подобию») и, кроме того, он очень любит повторять. Достаточно понаблюдать за малышом, который самостоятельно осваивает какое-то новое движение, например трясет погремушкой, раскачивается, стоя на четвереньках, хлопает дверцей шкафа или упорно бросает ложку на пол и смотрит на результат, невзирая на протесты взрослых. Взрослые быстро устают от этой, кажущейся им однообразной и бессмысленной, деятельности ребенка, а ведь ребенок в такие моменты занят очень важным делом: он упорно тренируется, как бы выполняя «домашние задания». Конечно, делает он это пока непроизвольно (у него нет цели научиться), но и на этом непроизвольном уровне ребенок все равно учится. Движущей силой такой учебы является интерес, удовольствие, радость и т.п. Это обязательно надо иметь в виду, строя занятия с малышом.

Постепенный переход от случайных, непроизвольных, движений и реакций ко все более осознанной, целенаправленной, произвольной деятельности отражает постепенное последовательное созревание головного мозга. В первые месяцы жизни ребенка поведение определяется врожденными рефлексами и в его действиях преобладает хаотическая двигательная активность; постепенно вырабатываются ориентировочные рефлексы, появляется устойчивое внимание к слабым раздражителям. Одновременно в работу включаются зрительные, слуховые, тактильные, двигательные анализаторы, налаживается их взаимодействие; начинают работать механизмы формирования и сохранения образов. Достаточно бурно идет процесс когнитивного развития (то, что Жан Пиаже назвал «моторным интеллектом», координирующим сенсорный опыт ребенка и моторные действия). До определенного момента эти две линии развития идут как бы параллельно, потом переплетаются, дополняя и подкрепляя друг друга, позволяя ребенку делать первые интеллектуальные шаги. Стабильность возникающих образов побуждает ребенка к поиску спрятанного предмета. В норме к году начинают функционировать отделы мозга, обеспечивающие запоминание и воспроизведение последовательности событий, удержание плана, понимание отдаленных целей. На этом этапе уже появляются первые признаки произвольной исследовательской деятельности и произвольного подражания (ребенку можно сказать: «Делай, как я»). Ребенок начинает ориентироваться в обстановке, приспосабливать свое поведение к требованиям взрослых.

Но в основном малыш еще по сути своей «вольный стрелок» – он имеет право не слушать, не смотреть, не повторять и т.д. или делать все это только тогда, когда ему интересно. Этим обучение младенца или ребенка раннего возраста принципиально отличается от всех других форм обучения: педагог не может воздействовать на сознание ребенка, не может поставить перед ребенком волевую задачу, и, значит, должен искать другие пути, создавать вокруг ребенка такой мир, такую среду, в которой бы он невольно, спонтанно «учился».

Итак, обучение малышей характеризуется следующими особенностями: идет от простого к сложному; происходит на непроизвольном уровне, а значит, с опорой не на волевые усилия ребенка, а на интерес; в условиях погруженности малыша в полноценную, разнообразную «развивающую» жизнь; идет одновременно по многим направлениям – развитие моторной и сенсорной сферы, эмоций, речи, общения, социальных навыков и т.п.

Таким образом, период раннего детства – время интенсивной учебы без специально организованного обучения: «ученик» и «учителя» просто живут вместе, не замечая, что они погружены в «учебный процесс».

Когда ребенок здоров и все идет хорошо, родителям достаточно просто поместить его в эту развивающую жизненную среду, предоставить ему определенную свободу, насытить его жизнь разнообразием контактов и впечатлений – и процесс обучения пойдет сам собой.

Конечно, такая «младенческая учеба» идет достаточно легко и незаметно лишь в том случае, если ребенок здоров и нормально развивается. Если ребенок «проблемный», нужны будут специальные усилия, специальное внимание со стороны взрослого. Например, чтобы стимулировать познавательную активность ребенка и обучить его дотягиваться до предмета, в обычном случае достаточно окружить его разнообразными предметами и предоставить свободу выбора, в случае же с «проблемным» ребенком этого недостаточно, и необходимо создать специальные условия: для ребенка с моторными трудностями – обеспечить удобное положение тела, определить подходящее «учебное» расстояние до предмета (не слишком далеко и не слишком близко), выбрать подходящий темп предъявления игрушки и т.д.; для ребенка слабовидящего – использовать звучащие игрушки и предметы с интересной, разнообразной фактурой; для ребенка вялого, апатичного – выбрать игрушку красочную, яркую, которая сможет по-настоящему его заинтересовать.

Родителям не всегда удается догадаться самим, какие специальные условия необходимы для развития их малышу, а врачи часто ограничиваются постановкой диагноза или перечислением проблем ребенка и рекомендаций, чему его уже пора научить. Но как учить? И кто научит этому маму? В таком случае нужен специалист-педагог, имеющий специальные знания в области раннего развития и владеющий методиками обучения детей раннего возраста.

В западных странах, где этот вид помощи начал развиваться намного раньше, чем у нас, ситуация сейчас выглядит иначе. При обнаружении нарушений развития у ребенка его семью сразу связывают с ассоциацией родителей со схожими проблемами; к нему направляется междисциплинарная команда специалистов, призванная не только помочь ребенку, но и оказать психологическую поддержку его семье. Остается надеяться, что постепенно ситуация изменится и у нас: в курс обучения врачей будут включены базовые знания о педагогике и психологии младенца, при работе с детьми раннего возраста основную роль станет играть междисциплинарная команда специалистов. В ее состав должны войти все необходимые специалисты: дефектолог, педагог, специалист по массажу и лечебной физкультуре, педагог – специалист по развитию движений и по арт-терапии, психолог, нейропсихолог, семейный психолог, невролог и педиатр.

Включение педиатра в состав команды для работы с маленькими детьми обусловлено следующим. Чем младше ребенок, тем более целостной, неразделимой на отдельные «блоки» системой является его организм. Практически невозможно по проявлениям неблагополучия судить о его причинах. Проблемы соматического или неврологического характера могут иметь сходные проявления. Кроме того, любое заболевание может одинаково отрицательно сказаться на всех системах ребенка. У детей с нарушениями развития довольно рано, уже в возрасте до 6 месяцев, могут наблюдаться соматические нарушения и нарушения обмена веществ. В этом возрасте соматическое расстройство обычно влечет за собой неврологическое неблагополучие, и наоборот, поэтому решение соматической проблемы ребенка очень часто приводит к улучшениям в неврологической сфере и его состояния в целом. Педиатр вместе с неврологом вырабатывает совместные назначения, стараясь согласовать и минимизировать применение лекарственных средств.

Известно, что медикаментозная терапия достаточно опасна и вызывает частые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и всей системы пищеварения. Этим объясняется постоянный интерес к терапевтическим возможностям диет и специальных продуктов питания. В зарубежных публикациях сообщается о применении кетогенной диеты детям с судорожным синдромом, ее эффективность подтверждается многими авторами. К сожалению, до настоящего времени в литературе не описано длительных и постоянных наблюдений за состоянием здоровья детей, находящихся на кетогенной диете. В России изучение этой диеты только начинается. Вызывает интерес также информация о применении безглютеновой диеты при синдроме аутизма, однако безглютеновые продукты доступны далеко не каждой семье. Для детей, уже не находящихся полностью на грудном вскармливании, нами разработана собственная диета, в которой используются продукты, доступные всем.

Основные принципы предлагаемой диеты:

I. Раздельное питание.

У больных детей, как правило, отмечается недостаток ферментов. Известно, что при раздельном питании пища переваривается легче. Даже при резком снижении ферментативной активности раздельное питание приводит к более эффективному усвоению пищи.

2. Стимуляция собственной ферментативной активности.

Ферментативную активность стимулируют натуральные соки, если принимать их в разведенном виде до еды. Раздельное питание на фоне стимуляции собственной ферментативной активности ребенка с помощью натуральных естественных соков приводит к исчезновению запоров, аллергических поражений кожи, улучшает аппетит, способствует нормализации работы всего пищеварительного тракта. Мы не рекомендуем принимать ферменты (креон и другие). Все ферменты изготовлены из животных белков других биологических видов. Введение в организм ребенка чужеродных белков вредно и может вызвать аллергию.

3. Позднее и очень осторожное введение в питание мяса и мясных продуктов для всех детей.

Предпочтение должно отдаваться рыбным блюдам, содержащим в большом количестве фосфор.

Ребенку следует давать еды не столько, сколько рекомендует повозрастная диета для здоровых детей, а столько, сколько он сможет переварить в режиме раздельного питания с помощью собственных ферментов, стимулируемых разведенными соками. В целом при рекомендуемой нами диете предпочтение отдается натуральным продуктам: кашам из цельного зерна (пшеницы, дикого риса, ячменя), а не кашам быстрого приготовления; соки детям мы также рекомендуем приготавливать из фруктов самим, а не давать готовые. Вместо сахара лучше использовать мед, можно вводить в питание толченые орехи, которые хорошо сочетаются с кашами. Мясо мы не советуем вводить до 1 года.

Летом рекомендуется давать натощак размятую чернику, т.к. это лучшая возможность пролечить детей, страдающих колитом и другими желудочно-кишечными заболеваниями; черника также предупреждает развитие близорукости у детей. Также рекомендуем давать детям больше салатов, свежей зелени (петрушку, укроп). При приготовлении каш и салатов предпочтение следует отдавать растительным маслам. На зиму хорошо запастись ягодами, лучше лесными (клюква, брусника и др.), а не выращенными в саду.

Из молочных продуктов мы не рекомендуем давать детям йогурты, нескисающее молоко и другие ненатуральные продукты. Лучше всего использовать натуральную простоквашу, самим приготавливать творог из натурального молока. Если найти натуральное коровье или козье молоко трудно, каши можно готовить на яблочных отварах, как рекомендовано в книге А.М.Тимофеевой «Беседы детского доктора» (М.: Теревинф, 1996 и последующие издания).

Невролог, даже при наличии неврологической симптоматики у ребенка с острыми соматическими проблемами, может приступать к активной работе только тогда, когда в результате работы педиатра состояние ребенка начинает улучшаться. Врач-невролог занимает одно из центральных мест в междисциплинарной команде специалистов, работающих с маленьким ребенком. Деятельность невролога в ЦЛП заметно отличается от аналогичной работы в поликлинике или стационаре, где врач ставит диагноз, назначает необходимые исследования и медикаментозное лечение.

Основные отличия заключаются в следующем:

– работа в команде специалистов, занимающихся развитием и коррекцией проблем данного ребенка; роль каждого специалиста состоит не в раздаче заданий коллегам, а в построении единого согласованного воздействия;

– направленное наблюдение за развитием ребенка, в частности за влиянием различных коррекционно-развивающих занятий и применяемых воздействий. Развитие – это зависимые от возраста структурно-функциональные изменения нервной системы (в частности, мозга). Процесс развития не является непрерывным и однонаправленным: выражены периоды прогресса, стабилизации, возможны регрессы; все зависит от возрастной ситуации. Роль невролога – наблюдать за тем, адекватны ли возможности данного ребенка его возрасту;

– специальное неврологическое обследование в отдельном кабинете составляет лишь небольшую часть динамического комплекса; основой диагностического заключения, как правило, является наблюдение за ребенком (если возможно) в ситуации игры, занятия, общения с детьми и взрослыми;

– тесная взаимосвязь с семьей; врач четко представляет себе, какие из его рекомендаций могут быть выполнены только под контролем специалистов (они реализуются на занятиях в Центре), а какие можно передать в семью (эти рекомендации подробно разъясняются родителям).

Невролог вместе с другими специалистами разрабатывает систему занятий, способствующую адекватному развитию. Он же, при необходимости, назначает массаж, двигательные занятия, ритмические воздействия, сенсорную стимуляцию. Медикаментозное лечение также относится к компетенции врача. При этом важно, чтобы оно не использовалось как замещающее другие коррекционные воздействия.

Неврологические проблемы у ребенка раннего возраста нельзя расценивать как неврологическое заболевание и лечить сугубо медицинскими методами. Усилиями междисциплинарной команды специалистов можно составить индивидуальную коррекционную программу, позволяющую рационально сочетать тренирующие упражнения с лекарственными средствами и добиться гораздо большего эффекта.