Военно-врачебная экспертиза – экспертиза, определяющая годность по состоянию здоровья к военной службе граждан, подлежащих призыву на военную службу, поступающих на военную службу по контракту, пребывающих в запасе (резерве) Вооруженных Сил Российской Федерации, органов и пограничных войск федеральной службы безопасности и военнослужащих. Устанавливает у военнослужащих (граждан, призванных на военные сборы) и уволенных с военной службы причинную связь заболеваний, ранений, травм с военной службой (прохождением военных сборов), определяет виды, объем, сроки осуществления медико-социальной помощи военнослужащим и их реабилитации.

См. Положение о военно-врачебной экспертизе (утв. Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123).

Восстановительное лечение и медицинская реабилитация – система медицинских мер, направленная на восстановление здоровья, социальную, психологическую и иную адаптацию граждан, получивших травму, увечье, инвалидность или имеющих врожденные заболевания, с использованием методологических подходов, разработанных к определенным видам заболеваний.

Гражданам, страдающим врожденными и приобретенными острыми и хроническими заболеваниями, в том числе профессиональными, и последствиями перенесенных травм, в том числе производственных, предоставляется медицинская физическая реабилитация в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Виды, объем и стандарты качества медицинской реабилитации, предоставляемой бесплатно, устанавливаются органом управления здравоохранением администрации субъектов РФ в соответствии с государственными гарантиями обеспечения населения медицинской помощью. Физическая медицинская реабилитация осуществляется в поликлиниках, стационарах, санаториях-профилакториях и специализированных лечебных учреждениях восстановительного лечения, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Например, для детей с последствиями детского церебрального паралича в субъектах Российской Федерации имеются специализированные детские больницы и отделения, предназначенные для медицинской и социальной реабилитации.

Подростки и взрослые с последствиями детского церебрального паралича, самостоятельно передвигающиеся и себя обслуживающие, имеют возможность по своему физическому состоянию получать медицинскую и социальную реабилитацию в неврологических отделениях многопрофильных больниц.

Созданы специализированные центры медицинской и социальной реабилитации с отделениями для постоянного проживания инвалидов (подростков и взрослых) с тяжелыми формами детского церебрального паралича, самостоятельно не передвигающихся и себя не обслуживающих, имеющих отклонения в интеллектуальном развитии. Однако таких центров для них создано очень мало.

Реабилитационные мероприятия проводятся на основе единых методологических подходов и типовой реабилитационной программы, состоящей из следующих реабилитационных направлений:

Медицинская реабилитация. Методики: физические средства (кинезотерапия или нервно-мышечное проприоцептивное облегчение, методики, основанные на биологической обратной связи, механотерапия, электрофизиолечение, массаж, бальнеотерапия и др.); рациональная психотерапия; медикаментозная терапия (по показаниям нейрометаболические, цереброваскулярные и противосудорожные средства, витамины, биостимуляторы и др.), выполняемые лечащими врачами, физиотерапевтами, врачами и методистами ЛФК, психологами, психотерапевтами, рефлексотерапевтами, мануальными терапевтами, массажистами, сестрами физиотерапии.

Реабилитация по коррекции речи и слуха включает оценку развития этих функций, логопедическую работу, развитие способностей к вербальному общению, тренировку слуха, терапию дефектов речи и слуха, развитие способностей к общению. Методики: кондуктивная терапия, логопедия, восстановительная медицина, выполняемые логопедами, дефектологами, психологами, психотерапевтами.

Социально-бытовая реабилитация включает следующие методики: кондуктивную терапию, эрготерапию, выполняемые социальными работниками, врачами и методистами ЛФК, педагогами.

Рекреационная реабилитация направлена на улучшение социальных навыков. Методика: кондуктивная терапия, выполняемая социальными работниками, инструкторами-кондукторами, педагогами.

Психологическая реабилитация определяет оценку уровня интеллекта, личностного развития общих способностей, консультирование по личностным, эмоциональным проблемам, участие в планировании и проведении образовательных и профессиональных программ в консультировании родителей. Методики: кондуктивная терапия, психотерапия и методы восстановительной медицины, выполняемые педагогами, психологами, кондукторамиинструкторами, врачами – специалистами в области реабилитологии.

Социальная реабилитация (изучение домашнего окружения инвалида, его семейных взаимоотношений включает периодические беседы с близкими родственниками для сотрудничества в удовлетворении нужд пациента и т. д.). Методики: кондуктивная терапия, психотерапия, выполняемые социальными работниками, психотерапевтами, психологами.

Образовательная реабилитация и тренировочная программа включают развивающую программу и программу подготовки к специальному обучению при задержке интеллектуального развития. Цель – свести до минимума нарушения обучения, развивать социальные, интеллектуальные навыки и умения. Методики: кондуктивная терапия, восстановительная медицина, выполняемые инструкторами-кондукторами, педагогами.

См. Приказ Минздрава РФ от 18 октября 1999 г. № 378 «Об организации работы учреждений медицинской и социальной реабилитации подростков и взрослых с последствиями детского церебрального паралича».

Реабилитация больных наркоманией означает совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного, коррекцию, восстановление или формирование его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ, вызывающих наркологическое заболевание. Данная реабилитация решает другие задачи. Например, спектр мероприятий, оказываемых больным наркоманией на этапе реабилитации, включает:

– комплекс фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий, направленных на подавление основного синдрома заболевания – патологического влечения к психоактивным веществам;

– нивелирование астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивных веществ;

– восстановление коммуникативных навыков;

– обучение пациентов навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать наркотикам «нет»;

– обучение умению определять предвестники обострения влечения к психоактивным веществам и преодолевать рецидивы заболевания;

– обучение анализу и оценке саморазрушающего и конструктивного поведения;

– формирование ответственности за свое поведение и здоровый образ жизни;

– формирование (или восстановление) навыков систематического труда и учебы;

– стабилизацию профессиональных отношений, возобновление положительных социальных контактов;

– нейтрализацию наркотической субличности и ее влияния на личность в целом, осознание и развитие здоровых конструктивных частей личности;

– формирование и закрепление нормативной ценностной ориентации и позитивных морально-этических установок;

– формирование реальной жизненной перспективы;

– восстановление семейных отношений;

– психотерапевтическую работу с родственниками больных, направленную на расширение их знаний о медико-социальных последствиях наркомании, обучение навыкам оказания психологической поддержки больным и контролю их состояния с целью предупреждения рецидивов заболевания, преодоления зависимости;

– медико-социальную профилактику срывов (одно- или двукратного употребления наркотиков на фоне ремиссии) и рецидивов заболевания;

– формирование мотивации участия в реабилитационных программах и стремления к жизни без психоактивных веществ;

– формирование целенаправленной деятельности и повышения нормативных уровней притязаний и социальных интересов;

– восстановление эмоциональной адекватности, умения дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет положительных эмоций при решении личных и социальных задач;

– повышение качества жизни наркологических больных, стремящихся пройти программу реабилитации и избежать рецидивов заболевания.

См. Протокол ведения больных. Реабилитация больных наркоманией (утв. Приказом Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. № 500).

Особый подход требуется к реабилитации и восстановительному лечению лиц, занимающихся профессиональным спортом. За последние годы спорт претерпел значительные изменения, в том числе получил официальное признание профессиональной и коммерческой деятельности. Он стал более напряженным по тренировочным и соревновательным нагрузкам, что потребовало внедрения единой, адаптированной к международной, системы допуска, контроля за состоянием здоровья и физической работоспособности, допинг-контроля; разработки и утверждения перечня профессиональных заболеваний спортсменов; формирования системы экспертизы связи заболеваний и инвалидизации с занятиями спортом; усиления медико-социальной защиты и создания системы медицинской и профессиональной реабилитации спортсменов.

Большое значение имеет реабилитация больных и инвалидов средствами и методами физической культуры. Кризисная ситуация, сложившаяся в стране, негативно отразилась и на этой отрасли. Она не способствовала развитию и укреплению материально-технической базы реабилитационных и врачебно-физкультурных организаций и подразделений, осуществлению систематической подготовки кадров. Из-за недостаточного финансирования значительная часть лечебно-оздоровительных медицинских услуг стала платной, что существенно снизило их доступность для многих больных и инвалидов.

Несмотря на это, кое-где созданы и работают врачебно-физкультурные диспансеры, являющиеся лечебно-профилактическими учреждениями.

Диспансер осуществляет деятельность по медицинскому обеспечению спорта и физической культуры, привлечению населения к занятиям физической культурой с целью профилактики заболеваний, укрепления и сохранения здоровья и физической активности, в том числе путем реабилитации больных и инвалидов средствами и методами физической культуры.

Этой же цели служат отделения (кабинеты) спортивной медицины. В их задачу среди прочих входит организация и проведение лечебно-профилактических мероприятий по восстановлению и повышению спортивной работоспособности и реабилитации после перенесенных травм и заболеваний.

В штат лечебно-профилактических учреждений и других организаций могут быть введены должности врача по лечебной физкультуре. На должность врача по лечебной физкультуре принимается специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», освоивший программу подготовки по лечебной физкультуре в соответствии с квалификационными требованиями и получивший сертификат специалиста. Врач по лечебной физкультуре осуществляет свою деятельность путем: – ведения лечебно-консультативного приема по вопросам применения методик лечебной физкультуры с целью восстановления или компенсации утраченных функций и осуществления контроля за их проведением и эффективностью;

– принятия участия в разработке комплексных реабилитационных программ, разработки схем и комплексов лечебной и гигиенической гимнастики, осуществления подбора физических упражнений и других средств лечебной физкультуры для проведения их в лечебно-профилактических учреждениях и самостоятельных занятий;

– освоения и внедрения в практику работы новых современных методик лечебной физкультуры;

– проведения работы среди пациентов и всего населения по широкому использованию средств и методов физической культуры в целях сохранения и укрепления здоровья и т. д.

См. Приказ Минздрава РФ от 20 августа 2001 г. № 337 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры».

Восстановительное лечение и медицинскую реабилитацию могут проводить врачи и специалисты общего и специализированного профиля лечебно-профилактических учреждений. Особая роль возлагается на врача по лечебной физкультуре, инструктора-методиста по лечебной физкультуре, инструктора по лечебной физкультуре, медицинскую сестру по массажу.

Социальную реабилитацию могут решать специалисты разных профилей – педагоги, психологи, логопеды, социальные работники и родственники.

Задачи обеспечения взаимосвязи и преемственности между лечебно-профилактическими учреждениями при лечении и реабилитации больных в амбулаторных, стационарных условиях и на дому призваны осуществлять территориальные медицинские объединения, поликлиники восстановительного лечения. См. Приказ Минздрава РФ от 23 ноября 1993 г. № 273 «Об утверждении положения о территориальном медицинском объединении, положения о поликлинике восстановительного лечения».

Врач (см. Лечащий врач, Семейный врач).

Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение врача, основанное на объективном факторе несовершенства диагностического или лечебного оборудования, методов исследования, а также связанное с особенностями организма конкретного больного, недостатком знаний и опыта врача.

Существует несколько классификаций врачебных ошибок по разным признакам, например по степени и причине возникшего вреда;

1) диагностические;

2) лечебно-тактические;

3) лечебно-технические;

4) организационные;

5) в ведении медицинской документации;

6) деонтологические.

Диагностические ошибки связаны с ошибкой в распознавании заболевания, расширении или, наоборот, сужении локализации травмы, с неправильным определением вещества, вызвавшего отравление, и т. д.

К лечебно-тактическим ошибкам относятся неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема, способа, сроков и др. Лечебно-технические ошибки возможны при неправильном использовании медицинской техники, применении несоответствующих медикаментов, диагностических средств и т. д.

Деонтологические ошибки наиболее часто встречаются в медицинской практике, значимость их, пожалуй, намного выше, чем некоторых из перечисленных в классификации. Деонтологические ошибки являются прямой причиной конфликтов между врачом и пациентом и его родственниками. Более того, они могут стать причиной лечебно-технических и лечебно-тактических ошибок и привести к такому серьезному последствию, как ятрогенные заболевания. См. Ятрогения, Деонтология.

Деление ошибок по представленной классификации является условным. Медицинская практика показывает, что конкретный случай не всегда вписывается в определенные рамки. Например, нормативными документами установлен порядок, при котором больному хроническим алкоголизмом может быть предоставлен отпуск из наркологического отделения только при отсутствии медицинских и социальных противопоказаний, в свободные от трудовой терапии дни, но не более двух дней подряд и не ранее чем через месяц после поступления в отделение. Разрешение на отпуск выносится врачебноконтрольной комиссией в составе заведующего отделением и лечащего врача. Каждый случай нарушения режима трезвости больным во время отпуска рассматривается как грубая врачебная ошибка, которая классифицируется как лечебно-тактическая и деонтологическая.

См. Приказ Минздрава СССР от 5 января 1988 г. № 2 «О разрешении отпусков больным хроническим алкоголизмом, находящимся на стационарном лечении».

Организационные ошибки сказываются на всех стадиях оказания медицинской помощи и могут повлечь за собой другие ошибки. Организационные функции затрагивают все процессы деятельности конкретного врача, всех медицинских работников и медицинского учреждения в целом. Если врачу нечем оказывать медицинскую помощь, не хватает медицинского и обслуживающего персонала, качественной диагностической аппаратуры, отсутствуют реактивы для лабораторных исследований – это все ошибки организационного характера.

Совершение врачом одной ошибки может стать причиной других ошибок. Ошибка в диагнозе станет причиной неправильного лечения. Неправильное ведение медицинской документации может стать причиной развития другого заболевания или усугубления имеющегося. Например, при проведении вакцинации в медицинских документах ребенка не отмечена прививка, и ребенку сделали ее еще раз. Это послужило причиной поствакцинального осложнения или развития заболевания.

Причины ошибок в диагнозе и лечении можно разделить на субъективные и объективные. К субъективным причинам относятся низкая квалификация, поспешность, небрежность, проявляемые врачом при диагностике и лечении.

Объективными причинами ошибок являются:

1) недостаточность сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса;

2) поздняя госпитализация и тяжесть состояния больного;

3) редкость некоторых заболеваний;

4) болезни без выраженной симптоматики;

5) отсутствие возможности проведения специальных исследований;

6) невозможность получения консультации специалиста.

Субъективный фактор играет решающую роль в дифференцировании врачебной ошибки от преступления. Как известно, одним из основных элементов состава преступления является субъективная сторона, которая включает формы вины, т. е. психическое отношение человека к совершенному деянию. Врачебная ошибка не должна переступать грань противоправности, а в действиях врача не должно быть неосторожности (легкомыслия и небрежности) и, тем более, умысла (косвенного или прямого). Если эти субъективные факторы присутствуют в действиях врача, то эти действия следует квалифицировать как преступление.

Таким образом, отличительной чертой, отграничивающей врачебную ошибку от преступления, являются добросовестные действия врача, его стремление помочь пациенту.

Врачебная тайна – не подлежащие разглашению сведения о факте обращения пациента за медицинской помощью, диагнозе и иная информация о состоянии его здоровья и частной жизни, полученные в результате обследования и лечения, профилактики и реабилитации. Сохранение врачебной тайны является обязанностью лечебного учреждения и лиц, предоставляющих медицинские услуги.

Время пребывания пациента в медицинском учреждении, состояние его здоровья, диагноз и иные сведения, полученные при обследовании и лечении, должны со слов пациента заноситься в его медицинскую документацию. В отношении амбулаторного пациента эта информация должна быть отражена в медицинской карте амбулаторного больного, в отношении больного в стационаре – в медицинской карте стационарного больного.