«У меня случился инсульт, а врач даже не подошел»

Подобное часто пишут на медицинских форумах, мол, как же так, вот вы говорите про раннюю реабилитацию, про бесконечный диалог, про обсуждение запросов пациента, а почему по моему опыту все было иначе? Никто не подошел, не узнал, чего я хочу от реабилитации, да и слова-то такого никто не говорил, просто молча ставили уколы…

Давайте разбираться.

Реабилитация после инсульта начинается…

Сразу же, как он случился. Нет каких-то абстрактных часов или суток, что врач обязан выждать, прежде чем помочь пациенту начать восстанавливаться. Но еще есть реалии российской медицины. Разберем их поэтапно.

Первый этап реабилитации

Это инсультное отделение, в котором оказывается пациент. Оно может называться как первичное сосудистое отделение (ПСО), региональный сосудистый центр (РСЦ), отделение неврологии.

В идеальном мире реабилитация начинается прямо здесь, потому что кроме невролога, который назначает лекарства и капельницы, тут есть еще реабилитолог и команда специалистов: логопед, медицинский психолог, эрготерапевт, физический терапевт, реабилитационная медсестра. Они-то и начинают реабилитацию с первых часов, пока невролог занят своим не менее важным делом: спасением жизни пациента.

И да, невролог немногословен: возможно, он спросит у пациента об аллергии на лекарства и о хронических заболеваниях, узнает, как и когда все произошло, коротко уточнит жалобы. Потому что куда больше ему скажет не пациент, а его тело. А также его анализы и данные обследований. Именно эта информация поможет поймать инфаркт миокарда, который нередко идет «в комплекте» с инсультом и на фоне общей сумятицы не сразу бывает выявлен, или высокий сахар в крови, который незаметно может свести пациента в могилу, или опасный тромб в венах ног, который в любой момент может оторваться… В общем, у невролога куча дел. И в первые дни инсульта, и потом, когда может развиться пневмония – и ее надо заметить и обезвредить, как и другие болезни.

Честь и хвала тем неврологам инсультных отделений, которые в череде своих забот успевают еще и посадить пациента в постели пару раз в день (и делают это правильно, а не как попало), поднять его, пройти несколько метров по коридору. Это и есть реабилитация первого этапа. Потому что в реальной жизни мало какие инсультные отделения могут похвастаться своим реабилитологом и командой специалистов, которых я перечислила выше. Но на этом моменте достаточно обойтись без глобальных ошибок, чтобы не навредить – например, не использовать эспандер для слабой руки, побольше внимания уделять позе пациента в постели.

Не стоит обижаться на врачей, что они не начали реабилитацию в инсультном отделении вовремя и в полном объеме: это точно не вина неврологов. Хорошая новость в том, что «золотое окно» реабилитации составляет год, а то и полтора. Чуть меньше оно для речи – активное ее растормаживание происходит в первые полгода. Еще все успеется!

Второй этап реабилитации

А вот это уже специализированное реабилитационное отделение, где капельниц и таблеток будет меньше, а больше – всякой другой работы, на тренажерах и специальных аппаратах, при помощи детских с виду игрушек и всяких разговорных методик.

На второй этап попадают не все. Во-первых, недостаточно коек для всех желающих. Во-вторых, не всем пациентам нужен второй этап. Поэтому пациентов отбирают тщательно и берут тех, у кого реабилитационный потенциал есть.

Тут работает принцип «хочу и могу».

Это мотивированные больные, которые хотят восстановиться и понимают, что им предстоит большая работа – волшебников в отделении нет, но есть надежные и профессиональные помощники.

Это больные, которые могут восстановиться, потому что иногда болезнь мешает реабилитации, и сначала нужно подлечить ее: например, если после инсульта развился психоз и человек не понимает, где он и что с ним происходит. Или у больного сильнейшая пневмония, и еще инфаркт миокарда – сначала нужно подлатать организм и только потом нагружать его!

Третий этап реабилитации

Этот этап – удел пациентов, которые восстановились в достаточной мере, чтобы не нуждаться в реабилитации в условиях стационара.

Иногда, если инсульт прошел «по касательной», не оставив серьезного неврологического дефицита, пациент с первого этапа сразу переходит на третий. Потому что второй, к счастью, ему не понадобится.

Иногда путь к третьему этапу долог и мучителен: человек из реанимации переходит в отделение реабилитации, курс за курсом растит новые навыки, учится есть и ходить, говорить и понимать окружающих, самостоятельно мыться и готовить себе нехитрый обед. И вот наконец реабилитолог говорит такому пациенту: «Вы нас переросли». И отпускает на третий этап, в свободное плавание.

Этот этап амбулаторный, поликлинический. Я могу с уверенностью сказать, что это такой «розовый единорог» – никто его в обычной поликлинике не видел. Терапевт таращит глаза, невролог устало говорит: «Я продлил вам больничный по инсульту, оформил документы на МСЭ, чего вы от меня еще хотите?!» А реабилитолога, эрготерапевта, специалиста по физической реабилитации в поликлинике попросту нет. Логопед и психолог – экзотические птицы, которых видывали, ну, может, где-то в Израиле. Но уж точно не в России.

Все это так. И третий этап для наших пациентов сейчас – это блоги реабилитологов, это крупные интернет-ресурсы, посвященные профилактике инсульта и восстановлению после болезни, это горячие линии некоммерческих организаций. И – для тех, кто может себе это позволить – частные занятия на дому с логопедом, эрготерапевтом и физическим терапевтом.

Со временем ситуация изменится к лучшему, эксперты российского здравоохранения много говорят (и немало делают) для выстраивания правильной реабилитации в нашей стране. Но нужно время, да и специалиста хорошего не слепишь на курсах за три дня. А их необходимо много.

Рука после инсульта не двигается, а доктор радуется. Почему?

Попробуйте взять чашку с полки. Это будет цилиндрический захват.

Достаньте пакетик чая – это пальцевой захват, кончики пальцев собираются в горсть.

Возьмите его за бумажный квадратик на ниточке – это трехпальцевой, самый сложный захват.

Разные положения ладони, возможность регулировать силу захвата – все это привычные движения, которыми мы владеем всю сознательную жизнь, а оттого не знаем, какое это богатство.

А если рука не работает, но есть едва заметное движение одного пальца? Оно не поможет почесать нос, например. Или расчесать волосы. Трагедия.

Если движение не прибавляет самостоятельности в быту, оно ничего не значит. Так думают наши пациенты.

И очень зря.

У пациента после инсульта совсем не двигалась рука. Мы использовали зеркальную терапию: пациент видит в зеркале отражение здоровой руки и двигает ею, мозгу кажется, что работает больная рука, которая пока не может двигаться.

Для мозга грань между настоящим и кажущимся очень тонка: вспомните, как просыпались ночью в холодном поту оттого, что кто-то гонится за вами – организм запустил полноценную реакцию по спасению вашего мягкого места, с повышением пульса и давления, готовностью мышц к взрывной нагрузке.

Это работает и в реабилитации: зеркальная терапия помогает заставить работать неподвижную руку. Конечно, все начинается с едва заметных движений. Никто после одного занятия не возвращает себе прежнюю силу в руке (эй, мы же не волшебники!).

Вот что сказал мне пациент, когда я спросила, как у него дела: «Ничего хорошего. Никаких изменений».

Вот что сказал мне инструктор, когда я спросила про того же пациента: «Отличная динамика! Появились минимальные движения в руке!»

И скинул мне видео, где указательный палец на долю секунды совершает едва заметное шевеление. Да, оно не делает пациента самостоятельнее. И все-таки шаг от полной неподвижности к минимальному движению – всегда огромная радость для нас. Потому что это переход от «нет» к «да», это будто переход в другую вселенную.

А для пациента это надежда на восстановление. Где есть хотя бы немного силы, можно ее нарастить.

Вот такая мышиная революция, муравьиная радость, микроскопическая победа.

Реабилитация вся состоит из таких гномьих шажков. Но если вспомнить сказку про Белоснежку, гномы там творили такие великие дела, что принцу оставалось лишь приехать к хрустальному ложу и поцеловать свою принцессу, чтобы все жили долго и счастливо.

Вот так-то!

Когда инсульт проходит «по касательной»: нужна ли помощь врача?

Бывает, пациенты приходят на прием с вопросами по реабилитации после инсульта.

Иногда ситуация такова, что реабилитация в стационаре не нужна. Это тот самый малый процент случаев, когда болезнь прошла «по касательной», не оставив нарушения функций: человек может жить и работать как прежде.

Может, да не может: пациент интуитивно чувствует, что жизнь его изменилась, но в чем именно, не понимает. И с тем приходит к врачу.

Однажды на приеме была пациентка, которая перенесла инсульт в стволовых структурах мозга. В стволе располагаются области, которые отвечают вообще за все: от движения глазных яблок до глотания. Там проходят важные нейронные пути, которые помогают человеку ходить, сидеть, стоять и не спать все время, а чередовать бодрствование и сон, например. Пациенты со стволовым инсультом либо погибают в первые сутки-двое, либо оказываются у нас в отделении реабилитации. Иное – редкость.

Эта пациентка вышла из больницы без каких-либо существенных симптомов. Однако она понимала, что не может выполнять свою обычную работу: сбивали с толку быстрая утомляемость, страх перед будущим, периодически накатывало головокружение – оно ощущалось как «что-то внутри головы» и неуверенность походки, хотя объективно ходила она абсолютно нормально.

Ей было тревожно и непонятно, потому что врачи в стационаре, отпуская ее после инсульта, твердили, что самое страшное позади, стандартные рекомендации по таблеткам от давления перечислены в выписке, так чего же вы еще хотите. (И были совершенно правы, потому что их задача – работать с острым состоянием и отпустить пациента с напутствиями, что они и сделали).

Но эта пустота и какая-то недосказанность после выписки ощущается пациентом вполне справедливо. Вот он был в стенах больницы и о нем заботились, а через две недели он стоит с листом бумаги формата А4, где много непонятных слов, и задается вопросом: «Все говорят, что после инсульта жизнь не будет прежней, так где же алгоритм, по которому мне жить дальше?»

Вот что я сделала на приеме:

• объяснила, зачем назначены семь видов таблеток. Написала напротив каждого лекарства «давление», «плохой холестерин», «против тромбов». Так сложные названия обрели смысл. Стало понятно, зачем пить столько таблеток. Появилась мотивация: эти таблетки снижают риск повторного инсульта;

• провела тесты, которые подтвердили у пациентки постинсультную депрессию с высоким уровнем тревожности. Назначила антидепрессант на долгий срок;

• объяснила, что такое вторичная профилактика инсульта: не только таблетки по списку, но и питание, и должный уровень физической активности, и стресс-менеджмент, и работа с психотерапевтом;