Грыжи живота

Определение. Грыжа живота – выход внутренних органов через естественные или патологические отверстия с париетальной брюшиной.

Для понимания, что такое грыжа важно знать, следующие заболевания, эвентрация – это выход внутренних органов без париетальной брюшины. Типичный пример – это харакири, ритуальное самоубийство японских самураев, когда специальным ножом (сепуку) вспарывается живот.

Для хирурга, сложной проблемой является послеоперационная эвентрация, когда расходятся швы и кишки вываливаются наружу.

Еще одно заболевание похожее ан грыжу – Выпадение. Но при выпадении не задействуется париетальная брюшина, и органы выходят только через естественные отверстия.

Примеры – выпадение матки и прямой кишки.

Классификация.

Наиболее часто студенты не знают, что грыжи классифицируются по размерам, хотя именно размер грыжи определяет тяжесть состояния больного.

Итак, грыжи бывают малые, средние, большие и гигантские.

Кроме того грыжи разделяют по локализации – паховые, пупочные, бедренные.

Другие виды грыж относятся к грыжам редких локализаций и изучаются на курсе госпитальной хирургии.

Еще один признак, по которому классифицируются грыжи – осложнения.

Основное осложнение – это ущемление.

В свою очередь ущемление бывает каловое и эластическое.

Кроме того выделяют редкие виды ущемления – ретроградное, пристеночное (рихтеровское), «ложное ущемление». Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).

Патогенез.

В патогенезе выделяют предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим относятся возраст, пол и конституцию.

С возрастом увеличивается частота грыж, так как ослабляется тонус мышц.

Пол – это важный критерий, у женщин в связи в повышение внутрибрюшного давления во время беременности чаще бывают пупочные грыжи.

У мужчин, в связи с опусканием яичка во время развития – чаще встречаются паховые грыжи.

Конституция это морфология тела, так у астеников чаще бывают пупочные грыжи, у гиперстеников – паховые.

Наиболее частые грыжи это паховые, поэтому на практических занятиях необходимо осветить строение пахового канала. Передняя стенка которого образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя стенка – паховой связкой, верхняя стенка – свободные края внутренней косой и поперечной мышцей живота. Задняя стенка – поперечная фасция.

В паховом канале проходит семенной канатик, артерия и вена тестикулярис.

Говоря о грыжах важно упомянуть, о строении, грыжа состоит из грыжевого мешка, грыжевого содержимого, грыжевой мешок делится на шейку, тело и дно.

Клиника.

Описание грыжи в истории болезни состоит из самого факта появления и наличия «опухолевидного образования». Кроме того в клинику включают размеры грыжевого выпячивания, описание структуры, «мягко» или «плотноэластической» консистенции, грыжевого канала, и наличия или отсутствия болевого синдрома.

Дифференциальная диагностика паховых грыж проводится с водянкой яичка, и варикоцеле.

Это не представляет трудностей.

У молодых терапевтов бывают сложности с дифференциальной диагностикой паховой грыжи и пахового лимфаденита.

Но для пахового лимфаденита характерно наличие первичного очага инфекции, поскольку паховые лимфоузлы являются региональными для нижней конечности (нога), то и инфекция попадает из гнойных ран стопы или при микозе стоп (банальный грибок ногтей стопы).

В редких случаях паховый лимфаденит возникает при сифилисе, но сифилис общее заболевание, и лимфоузлы воспаляются с обеих сторон (бубоны), грыжа одновременно с двух сторон не возникает. Кроме того, для сифилиса характерно наличие твердого шанкра, то есть язвы на половых органах или сыпи.

Пупочная грыжа в диагностике не представляет сложностей.

Лечение.

Лечение грыж только хирургическое. В предоперационном периоде больному назначают тренировку дыхания, раздувание детских шариков, ношение бандажа. Накануне операции больной одевает компрессионный трикотаж, то есть чулки, так как после операции уменьшается объем брюшной полости и повышается внутрибрюшное давление и, соответственно, ухудшается экскурсия легких и отток крови из нижних конечностей, что чревато тромбоэмболией легких.

Только если состояние больного крайне тяжелое, есть масса сопутствующих заболеваний возможно ношение бандажа.

В настоящее время в лечении грыж используется метод ненатяжной протезирующей герниопластики, то есть имплантация в область грыжевых ворот полипропиленового протеза.

Этапы грыжесечения включают – рассечение кожи и подкожной клетчатки, выделение грыжевого мешка, иссечение, перевязку у шейки. И далее пластика, о которой упоминалось выше.

Операция грыжесечения является довольно простой, но опасной в плане развития осложнений. Наиболее грозное – нарушение копулятивной функции у мужчин. Некоторые учёные неправильно называют нарушение сперматогенеза у мужчин как нарушение «фертильности», нарушение «репродуктивной функции».

Надо понимать, что «репродукция», связана с вынашиваем плода, уходом за беспомощным новорожденным, поэтому полагать что мужчина участвует в «репродуктивной» функции по меньшей мере смешно.

Ущемленные грыжи

Как было сказано выше бывает каловое ущемление, патогенез которого сводится к нарушению транзита кишечного химуса. То есть к острой кишечной непроходимости, патогенез которого будет рассмотрен в теме «острая кишечная непроходимость».

Здесь упомянем только, что копростаз который является причиной калового ущемления развивается медленно, и некроз стенки кишки бывает не таким частым как при эластическом ущемлении.

Студенты плохо представляют, объем выделяемого в ЖКТ, так слюны за сутки организм вырабатывает до 1.5 л, желудочный сок также около 1,5 литров, желчь – 1,5 л, этот объем в совокупности достигает 6–7 л биологически активных и важных для организма веществ, который при острой кишечной непроходимости теряется вместе с рвотой.

Важно помнить, что с рвотой уходит Калий, который крайне важен для функции миокарда, поэтому смерть больного, особенно пожилого и старческого возраста возникает в первую очередь именно из-за сердечно – сосудистых осложнений, а не за интоксикации, которая обусловлена, задержкой кишечного содержимого и активацией условно-патогенной микрофлоры. Что также влияет на ухудшение состояния больного.

Летальность при ущемленной грыже достигает 25 %!

Напоминаю, что летальность при ковид-инфекции не превышает 5 %.

Эластическое ущемление гораздо более опасное, потому что быстро развивается некроз стенки ущемленной кишки, речь идет о часах.

Почему так быстро?

Эпителий тонкой кишки относится к наиболее быстро регенерирующим и полностью обновляется с фантастической скоростью, за 7 суток. Это говорит о высоком кровоснабжении тонкой кишки, поэтому малейшее ухудшение кровотока вызывает некроз и перитонит.

Перитонит будет обсуждаться в отдельной теме.

Клиника калового ущемления связана с нарушением проходимости и больной будет отмечать отсутствие стула и газов, вздутие живота, тошноту и рвоту. Рвота много кратная, не приносящая облегчение, может быть «тухлыми яйцами». Болевой синдром выражен в меньшей степени, чем пир эластическом ущемлении, что связано с нейропатией у лиц пожилого и старческого возраста, то есть со снижением болевой чувствительности. Температура субфебрильная и зависит от реактивности больного. Тахикардия, в запущенных случаях симптомы перитонита, то есть лицо Гиппократа, сухость во рту, язык обложен белым налетом, при пальпации симптом Щеткина—Блюмберга (усиление болей при отпускании руки от живота), при аускультации – симптом «падающей капли», «шум плеска», симптом Валя (пальпируемая растянутая петля кишки).

В запущенных случаях «симптом гробой тишины».

Клиника эластического ущемления – это боли, «илеусный крик», старые врачи рассказывали, это крик который слышен на четвертом этаже, если больной находится в приемном покое на первом. Боли схваткообразные, с развитием перитонита стихают.

Также выявляются те симптомы, которые упомянуты выше при каловой непроходимости.

Конечно, в комплекс обследования включаются ОАК, ОАМ, бх крови, ЭКГ и т. д. Рентгенография и УЗИ показаны в диагностически сложных случаях.

Лечение только оперативное, промедление приводит к смерти больного.

Этапы операции отличаются только тем, что до рассечения ущемляющего кольца необходимо осмотреть кишки, на предмет жизнеспособности. Признаки жизнеспособности кишки – цвет (розовый), наличие перистальтики и пульсации сосудов в риалановой дуге. В случае отсутствия признаков жизнеспособности в течение 15 минут применяется согревание кишки марлевой салфеткой смоченной теплой водой.

Если кишка жизнеспособна, то она погружается в брюшной полость и следующие этапы операции аналогичны вышеупомянутым.

При некрозе производится резекция петли, причем отводящий конец отрезается от границы некроза на 15 см, а приводящий до 1 м, поскольку по цвету брюшины невозможно определить границы некроза.

Из особенностей ведения послеоперационного периода, это профилактика гипостатической пневмонии, антибиотикотерапия, стимуляция перистальтики.

Надо помнить, что препараты влияющие на перистальтику обладают побочным эффектом, они могут спровоцировать легочную недостаточность, как говорят хирурги «залить» легкие.

Задания для самопроверки и коррекции исходного уровня знаний-умений:

Задание 1.

В приемное отделение районной больницы доставлен больной К.,41 года в 20 часов с жалобами на выпячивание в мезогастральной области, тошноту. Выпячивание появилось после тяжелой физической работы на приусадебном участке. Придя домой больной, приложил к выпячиванию теплую грелку, принял горячую ванну. Несмотря на это, состояние больного не улучшилось, в связи, с чем он вынужден был обратиться в больницу.

Дежурный врач (терапевт по специальности со стажем работы 2 года) попытался оказать помощь больному в приемном покое. После инъекции но-шпы, он, используя умеренное давление кистью на выпячивание, вправил его в брюшную полость. Для динамического наблюдения больной был госпитализирован в хирургическое отделение. После манипуляций в приемном покое состояние больного не улучшилось, боли стали приступообразного характера, появилась рвота, вздутие живота, сердцебиение.

На вечернем обходе дежурным врачом назначена инъекция обезболивающего средства, которая несколько облегчила страдания больного, хотя не надолго.

На утреннем врачебном обходе лечащий врач констатировал у больного признаки распространенного перитонита. Операция, произведенная больному, подтвердила диагноз ложного вправления ущемленной грыжи белой линии живота, перитонита.

Были ли допущены, на Ваш взгляд, тактические и лечебные ошибки при лечении больного К., если да, то какие?

Ответ к заданию 1.

При лечении больного К., 41 года допущены лечебно-тактические ошибки, так, применение таких мероприятий, как ванны, тепло в область грыжевого выпячивания, недопустимо. Особенно опасны и вредны попытки насильственного вправления ущемленной грыжи, которые могут привести к кровоизлиянию в мягкие ткани, в стенку кишки и в брыжейку, тромбозу сосудов, отрыву брыжейки от кишки, перфорации кишки и т. п. Эта глубокая манипуляция иногда заканчивается мнимым вправлением, когда грыжевой мешок или часть его вместе с содержанием перемещается, но ущемление органа во внутреннем кольце остается. Грыжа как будто исчезает, но симптомы острой непроходимости кишечника и перитонита продолжают нарастать. Иногда содержимое грыжевого мешка перемещается в пространства между слоями брюшной стенки (интерстициальное ущемление)

Назначение обезболивающих средств больным с острыми болями в животе при неустановленном диагнозе запрещено.