Галлюцинарно-бредовые синдромы

Это, можно сказать, самая соль психиатрии. В данную довольно обширную группу входят синдромы, в структуре которых преобладают бредовые идеи и галлюцинации – как вместе, так и по отдельности. Это:

• паранойяльный синдром. В основе – первичный систематизированный бред;

• галлюцинозы. В основе – галлюцинации, как истинные, так и псевдо. Бред может присутствовать, но он вторичный, возникший на основе услышанного, увиденного, почувствованного, – словом, он интерпретирует имеющиеся галлюцинации;

• параноидный синдром. В основе – сочетание бреда, чаще всего персекуторного, и галлюцинаций;

• синдром Кандинского – Клерамбо. В основе – триада симптомов: бред, галлюцинации и явления психического автоматизма;

• парафренный синдром. В основе – бред фантастического, масштабного содержания (как раз фантастичность и размах – его отличительные для парафренного синдрома черты) плюс все те же галлюцинации и явления психического автоматизма.

Последовательность, в которой приведены синдромы, неслучайна. Если не считать галлюцинозов, которые можно рассмотреть отдельно, прочие синдромы даны именно в том порядке, в котором происходит усложнение и прогрессирующее развитие симптоматики в классическом случае при той же шизофрении (повторюсь – в классическом, это не догма, а, скорее, общая закономерность, допускающая другие варианты начала и развития): паранойяльный синдром – параноидный синдром – синдром Кандинского – Клерамбо – парафренный синдром.

Вот палата на пять коек,

Вот профессор входит в дверь —

Тычет пальцем: «Параноик»,—

И поди его проверь!

© В. Высоцкий

Паранойяльный синдром. Он же – паранойя. Название происходит от греческого слова paránoia, означающего «помешательство». Основным, или облигатным, симптомом паранойи является бред. Не навязчивые, не сверхценные идеи, а бред – во всей его фантастичности и нереальности, с железобетонностью убеждения в собственной правоте, с бессмысленностью и бесперспективностью переубеждения: «А почему, собственно, вы лезете со своими контраргументами? Уж не засланец ли вы темных сил? Изыди, сволочь инфернальная!»

Если вспомнить симптомы нарушения мышления, это будет первичный систематизированный бред. То есть здесь имеет место не интерпретация того, что нашептали голоса (которых при паранойе, кстати, не бывает), и не попытка обосновать свое депрессивное состояние («Это мне за то, что я такой бездуховный, бездарный, беспозвоночный и местами членистоногий»). Этот бред кристаллизуется сам по себе: вот человек что-то там себе думал, подозрительно косился по сторонам, и вдруг: «Эврика! Я в курсе, кто убил Джона Кеннеди и – чтобы дважды не вставать – Лору Палмер! И про микрочипы, которое штампует орден масонов, тоже знаю! А кто не в курсе – лох. А кто слово поперек скажет – масон чипизированный».

По содержанию бредовые идеи могут быть самыми различными – изобретательства, величия (ну или хотя бы особой значимости), ревности, преследования, ипохондрические.

Впервые паранойю выделил как отдельное заболевание в 1863 году K. Л. Кальбаум, подчеркнув, что при этом душевном расстройстве в первую очередь страдает рассудочная деятельность.

Принято различать острый и хронический паранойяльный синдром.

Острый паранойяльный синдром обычно протекает в виде приступа. Человека озаряет: вот оно! С этого момента все, что бы ни происходило вокруг, интерпретируется в пользу идеи, имевшей честь пациента осенить. «Машины у подъезда? Да-да, это они специально: и цветовая гамма, и номера, и подбор марок, – все к одному, все к моей межгалактической коронации. Птички вон тоже не просто так летают – репетируют праздничный пролет. Нет, праздничное опорожнение в сценарий не входит, это так, издержки репетиции. Полиция смотрит явно с оттенком подобострастия – ну так, ясен пень, императора все знают и ценят». Систематизация бреда при остром паранойяльном синдроме, как правило, неглубока – так, общими набросками. То есть списка вассальных планет и народов, скорее всего, не будет. Равно как и списка личных заслуг и особых примет, подтверждающих притязания на престол. «Царь, просто царь. Очень приятно. Дорогие мои». Зато соответствующее бреду настроение – это да, этого в избытке.

Хронический паранойяльный синдром отличается как временем протекания – месяцы и годы, – так и характером бредовых идей. Они более детализированы, они выстроены в четкую бредовую систему с массой подробностей и доказательств (пусть и на кривой логике, но от того не менее зубодробительных). Если это бред преследования – то с четким описанием: кто, почему, что сделал, чего добивается. Если бред ревности – то со списком любовников, хронометражем событий и интерпретацией каждой задержки в лифте, магазине или (не дай бог) на чьем-то дне рождения, а также инвентаризацией нижнего белья: в этом она ходит к соседу снизу, в этом к начальствующему любовнику, а в этом дает бомжам в рамках гуманитарной помощи. Характерна инкапсуляция бреда – по аналогии с занозой или осколком, которые раньше причиняли боль, но со временем были затянуты в соединительнотканную капсулу и беспокоят меньше, – то есть сам-то бред никуда не делся, а вот отношение к нему стало значительно спокойнее. Эмоции менее ярко выражены, но периодически могут накапливаться и давать аффективные вспышки. Зато активность в поиске доказательств, в борьбе за свою правоту, в обивании порогов и написании писем (при кверулянтской направленности бреда, к примеру) просто поражает. Еще одна характерная черта: со временем, как правило, бредовая система расширяется и включает в себя все новые объекты. Преследовали черные риелторы? К ним подключилась мэрия и ФСБ. Давала жена соседу и начальнику? Теперь взяла на обслуживание рабочее общежитие и цыганский поселок. Ведущий программы новостей был влюблен и делал вот так бровями прямо с экрана? Теперь два оркестра и казачий хор так глазами и раздевают, аж перед благоверным неловко!

Из факультативных симптомов – как правило, аффективные нарушения, в зависимости от содержания бреда: легкая эйфория перед коронацией или мандраж перед инквизицией.

– Доктор, что это у меня?

– АААА!!! Что это у вас?!!!

Анекдот

Невозможность на данном этапе развития науки объективизировать галлюцинации – не то чтобы проблема для психиатрии, но, определенно, фактор, создающий дискомфорт в филейной части. Опять же флаг, барабан и якорь оппонентам. Дескать – а как проверить подлинность жалоб? А вдруг пациент допустил патогномоничную^[43] сивому мерину погрешность в отношении истины? Возможно, когда-нибудь мы все же объективизируем галлюцинации. Главное – не пожалеть о содеянном.

Галлюцинозы. Основной, преобладающий, облигатный их симптом – галлюцинации. Это могут быть как истинные, так и псевдогаллюцинации, с локализацией в любом из анализаторов: зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, – а также в любом сочетании. Отличие галлюцинозов от делирия и онейроида – в том, что сознание при галлюцинозах не помрачено, и пациент всегда отдает себе отчет в том, кто он, где он и когда он. Отличие галлюцинозов от параноидного синдрома – в том, что при галлюцинозах бред хоть и может присутствовать (вторичный, чувственный – должна же психика хотя бы себе как-то обосновать то, что пациент видит, слышит или обоняет!), но он не главенствует, а лишь сопровождает галлюцинации, являясь дополнительным, или факультативным, симптомом. Собственно галлюцинации как симптом уже рассматривались выше в разделе расстройств восприятия. Что же касается классификации галлюцинозов, то их обычно делят следующим образом.

По течению:

Острые галлюцинозы. Возникают внезапно, остро; наплыв галлюцинаций сопровождается страхом, тревогой; больной не находит себе места, мечется, пытается что-то предпринять или хотя бы спрятаться.

Хронические галлюцинозы. Как правило, очень длительные, могут растягиваться на годы. Протекают либо непрерывно, либо волнообразно. Эмоции, которые сопровождают хронический галлюциноз, обычно не столь ярки, как при остром галлюцинозе, поскольку к галлюцинациям больной успевает притерпеться, но при усилении галлюцинаций, на их пике, могут быть довольно интенсивными.

Резидуальный галлюциноз. Им в ряде случаев заканчивается острый психоз любого происхождения, сопровождавшийся бредом и галлюцинациями. На этапе резидуального галлюциноза бред прекращается, остаются только слуховые (в подавляющем большинстве случаев) галлюцинации, к которым у пациента уже сформировалась критика, то есть он понимает, что слышит не соседей, не Метатрона и не чертей, а порождение собственной психики. Далее, как правило, следует выздоровление. Или хотя бы ремиссия.

По виду:

Вербальный галлюциноз. Его основа – слуховые галлюцинации, или «голоса». Голос может быть один или несколько, они могут звучать откуда угодно: из соседней квартиры, из проезжающих автомобилей, с Луны, из Кремля (не путать с новогодним обращением президента). Если это псевдогаллюцинации, то голоса чаще звучат в голове, ощущаются как наведенные, сделанные, либо напоминают звучащие мысли, – но озвученные так, что обычный мысленный монолог или диалог, который человек ведет тихо сам с собою, по сравнению с ними куда как более негромок, бледен и невнятен. Хотя пациент нередко может оказаться в затруднении – собственную ли мысль он уловил или же это была галлюцинация.

Зрительный галлюциноз. Проявляется наплывами зрительных галлюцинаций – как единичных, к примеру Чебурашки в холодильнике, так и множественных, подчас напоминающих отдельную сценическую постановку, только для одного зрителя и, для его удобства, прямо вокруг него. При этом персонажи могут быть яркими настолько, что отличить их от реальных невозможно. Надавить на глазное яблоко, говорите? Ну что же, при следующем визите Князя Тьмы с его инфернальной подтанцовкой можете так и сделать, их это здорово позабавит.

Как частные варианты, можно выделить следующие виды зрительного галлюциноза:

Зрительный галлюциноз Ван Богарта, возникающий при лейкоэнцефалите. Для него характерна повышенная сонливость, т. е. приступы сна, с которыми невозможно бороться, а в промежутках между сном возникают красочные зрительные галлюцинации в виде ярко расцвеченных животных, бабочек, рыбок, и все это – на фоне нарастающей тревоги, беспокойства, мол, что за джунгли в палате?!

Педункулярный галлюциноз, или галлюциноз Лермитта. Он возникает, когда поражен ствол головного мозга в районе третьего желудочка и ножек мозга (отсюда название: pedunculi по-латыни – «ножки»): кровоизлиянием, опухолью – либо вследствие других причин. При нем галлюцинации возникают обычно к вечеру и носят вид чего-то мелкого, калейдоскопического и шустрого – вроде хоровода тараканов либо военного парада мышей-диверсантов. При этом пациент воспринимает подобные галлюцинации довольно спокойно и отстраненно, вполне осознавая, что это скорее галлюцинации, чем происки империализма. Другие виды зрительных галлюцинаций (Пика, Шарля Бонне)^[44] упомянуты в разделе симптомов расстройств восприятия.

Тактильный галлюциноз. Представлен, соответственно, тактильными, или осязательными, галлюцинациями. Один из его частных вариантов – так называемый дерматозойный бред Экбома, при котором пациент (как правило, пожилой) ощущает ползающих по коже и под кожей насекомых, червячков, жучков и далее по энтомологическому справочнику, отчего бывает беспокоен, опечален и одержим ненавистью к оборзевшим членистоногим и иже с ними. Также встречается при кокаиновой и амфетаминовой интоксикации.

Обонятельный галлюциноз. Запахи, которые мнятся пациенту, в подавляющем большинстве неприятны, хотя бывают и исключения. Но чаще всего это запахи гниения, разложения либо воспринимаемые как отравляющий газ. Частный вариант – обонятельный галлюциноз Габека, при котором больной (как правило, старше 40 лет) считает, что от него не просто неприятно пахнет, а прямо-таки воняет и разит, в связи с чем предпринимаются попытки либо паллиативного^[45] характера, вроде дезодорантов и парфюма в мегадозах, либо радикального – вроде суицидальных попыток.

По причине возникновения, или по этиологии:

Вообще, причин может быть очень много, но как отдельную единицу принято выделять алкогольный и атеросклеротический галлюцинозы.

Алкогольный галлюциноз, в отличие от алкогольного делирия, протекает: а) без помрачения сознания и б) исчерпывается слуховыми галлюцинациями. Длится неделями и месяцами и нередко переходит в хроническую форму, а это уже на годы.

Атеросклеротический галлюциноз чаще встречается у женщин. К галлюцинациям – как зрительным, так и слуховым – долгое время сохраняется критика, и они воспринимаются именно как галлюцинации, с долей страха либо иронии, в зависимости от настроя. По мере углубления атеросклеротических изменений, с нарастанием слабоумия, критика к галлюцинациям исчезает, и они становятся для больного альтернативной реальностью.

Помимо вторичного чувственного бреда, факультативные симптомы при галлюцинозах представлены аффективными нарушениями – чаще всего депрессивными и субдепрессивными, а также тревогой и страхом.

Параноидный синдром

И рвется враг подсыпать в водку яд,

Разрушить нам застолье и постелье…

© Б. Гребенщиков

Бред при параноидном синдроме, являясь обязательным, облигатным симптомом, не столь четко систематизирован, как при паранойяльном, и необязательно представлен какой-либо одной идеей (моноидеей). Если для паранойяльного синдрома с бредом отравления, к примеру, отравитель – тот-то и пользуется строго тем-то, то для параноидного количество доброжелателей может быть представлено всем многочисленным семейством Медичи.

В большинстве случаев при параноидном синдроме бред носит характер персекуторного (от лат. persecutio – преследование) – это либо бред отношения (когда кажется, что окружающие как-то не так смотрят, что-то не то думают и вообще рады бы придушить, да воспитание не позволяет), либо бред особого значения – когда все в окружающей обстановке не просто так, оно специально так подстроено, чтобы намекнуть пациенту… ну, вы поняли, о чем; либо бред воздействия – на выбор, начиная от колдовства на коварно похищенном волосе и заканчивая тайным обстрелом из бозонной пушки; либо бред отравления (список ядов можете составить сами), либо собственно бред преследования, когда силы зла и правительства от намеков перешли к боевым действиям (ну или хотя задумали поимку пациента с целью совершить что-нибудь сугубо противоестественное).

Галлюцинации при этом синдроме – истинные или ложные, чаще слуховые, но могут быть представлены и в виде запахов; либо вместо галлюцинаций могут присутствовать сенестопатии – там кольнуло, тут булькнуло, а вот в этом месте покусывает и чавкает. Главное, что объединяет подобные галлюцинации, – это соответствие содержанию бреда: если травят газом – то будет чувствоваться запах, если воздействуют лучами или колдовством – будет жжение или недомогание, да и голоса при бреде преследования будут вовсе не «многая лета» петь. Из факультативных симптомов – чаще аффективные (из которых, опять-таки, чаще депрессивный, нежели маниакальный, аффект, что и понятно – ведь преследуют-то явно не затем, чтобы вручить медаль за примерное поведение, да и травят чаще все же не веселящим газом), тревога, страх, бессонница.