Родильная психоэкономика

Как пишут в модных журналах, присутствие отца на родах “помогает создать благожелательный психологический настрой матери”, “укрепляет отношения” и даже “создаёт особую связь с ребёнком”. Однако все эти плюсы – из области эмоций.

Вообще эмоции – это неплохо. Предыдущая глава написана очень эмоционально, и может быть, это лучший способ рассказать о себе, о личных ощущениях одного человека. Но когда мы пытаемся делать обобщения на таком языке, начинаются проблемы: эмоциональные аргументы запросто убиваются эмоциональными контраргументами.

Всегда ли присутствие мужа на родах помогает? Один мой знакомый упал в обморок; помимо забот о матери с ребёнком, врачам пришлось и папашу откачивать. А ещё множество женщин переживают, что откровенная сцена родов произведёт такой сильный эффект на слабую психику мужа, что жена потеряет всю сексуальную привлекательность в его глазах. Страшно, правда?

«Три десятка нервных беременных баб в одном коридоре – зрелище само по себе сильное. Вдруг вбегает еще одна, с горящими глазами, и спрашивает: "Кто последний за КРОВЬЮ?!" И сразу понимаешь, что это никакие не беременные, а просто большие объевшиеся комарихи…» (из дневника, май 2004)

Очень эмоционального мужчину действительно надо беречь. Рядом с ним жене даже простужаться нельзя: а вдруг он увидит сопли! Кроме того, не стоит разрешать эмоциональному мужчине ездить в метро – там много красивых женщин, вы сразу его потеряете. В целом, лучшее место для очень эмоционального мужчины – небольшой вольер в загородном доме. И никаких совместных родов с ним, конечно.

А теперь, позаботившись о братьях наших гипер-эмоциональных, вернёмся к разумному большинству. И поговорим о вещах, которые будут понятны обычным мужчинам: о безопасности и о деньгах.

Конвейерное производство

«Посмотрел на человечка. По коридору ехали две телеги, груженые кульками. И тут вдруг я, прямо как Робин на дороге. Нашли не сразу, сверяясь с бирками. Ну, ничего себе, сморщенная такая рыбка с глазами. По крайней мере не так страшно, как на УЗИ в три месяца. Вот это был просто киберпанк какой-то! Настоящий "Чужой-5"!» (июнь 2004)

У моих родителей не было вопроса «как выбрать роддом». Просто не было альтернатив. Сейчас рыночная экономика даёт множество вариантов. И если опытный акушер-гинеколог не является вашим родственником, то мучительная логика выбора в головах будущих родителей выглядит примерно так:

– Можно просто вызвать “скорую” и родить бесплатно, как в старые добрые времена. Не зря же налоги платим! Правда, могут положить в коридоре среди бомжей…

– Тогда контракт с дежурной бригадой: тут и роддом заранее знаешь, и отдельный бокс гарантирован, и отца на роды пустят. Правда, бригады те же самые, что на обычных родах. То есть ты не выбираешь хорошего специалиста, не стимулируешь его лично – деньги уходят клинике или страховой компании…

– Давай тогда сразу ВИП-контракт с выбранным специалистом. Приглашай хоть профессора, знакомься заранее. Но это совсем дорого. А всё потому, что опять куча денег уходит клинике…

– Может, просто дать акушерке “на карман”? И не до, а после родов, типа “оплата по результату”. Или вообще домашние роды устроить, безо всей этой толпы и пыточных приспособлений. Ну реально, кто нужен здоровой женщине, кроме одной опытной акушерки? Хотя, если вдруг осложнения… Нет, наверное, лучше всё-таки переплатить и поехать в роддом…

Вывести разумное решение на основе таких абстрактных оценочных рассуждений практически невозможно. Поэтому многие цепляются за простое правило, согласно которому более высокая цена обеспечивает более высокое качество. Точно так же наши далёкие предки полагали, что чем крупнее жертвенный баран, тем благосклоннее будут боги.

Сам я размышлял примерно так же перед родами своего старшего. При этом у меня была официальная причина не участвовать лично: в том роддоме, где родился Кит, не практиковали присутствие отцов. Но честно говоря, я и не рвался. Клиника уважаемая, деньги заплачены… и в этом я видел выполнение своей мужской роли. А жена пусть играет свою.

Однако меня не покидало ощущение, что в отмазке про распределение ролей есть какая-то ошибка. И на родах младших детей я всё-таки присутствовал. Оказалось, не зря.

«21:45. Машу сначала мучили монитором, надо было лежать целый час, и её сильно крючило от этого. Потом монитор сняли, она стала ходить, пританцовывать, на четвереньках стоять. В конце концов нашла позу, в которой полегче.

Врач как-то очень настойчиво предлагает анестезию. Главный аргумент – так будет быстрее. Маша говорит, мне и так неплохо. Отказались.

23:00. Врач говорит, что сидеть на табуретке нехорошо. Принесли Маше большой синий мяч, сидит теперь на нём. Заметно, что когда ложится для осмотра, становится значительно больнее. А на мяче вполне так спокойно, даже напевает. Иногда пробует другие позы, например, повисает на мне. Начинаю понимать, почему популярны вертикальные роды. Пришла врач, опять велела лечь.

1:40. Роды принимала акушерка Ксения, гораздо более доброжелательная. Всё отлично прошло, но тут опять пришла эта главная врачиха бригады и говорит – ну вот, ребёнок вялый, замучили, потому что от анестезии отказались. Меня аж передёрнуло. И тут я начал бычить…» (февраль 2009)

Да-да, мы с детства знаем, что с врачами спорить нехорошо, "они лучше знают". Однако врачи – тоже люди. У них свои интересы. Понятно, что им самим анестезия удобна: и быстрее, и спокойнее. Аналогично и с кесаревым, и со стимуляцией – конвейер работает без задержек.

Кто в этой ситуации будет защищать интересы матери и ребёнка, если они расходятся с интересами конвейера? Ситуация явно не в пользу роженицы: она одна, да ещё в таком уязвимом состоянии. А представителей конвейера вокруг – много. Именно здесь молодой отец, вместо того чтобы курить снаружи роддома, может оказаться полезным в своей естественной функции: обеспечение разумного принятия решений и обеспечение защиты.

Бен Ладен и волшебное мыло

На этом месте читатель может притормозить – и проверить бэкграунд автора. Эй, кто это нам рассказывает, как вести себя на родах? Кто это намекает на вредные последствия обезболивания и засилье фармакологии? Диплом покажи!

Верно. Я не являюсь врачом. Однако опыт отца троих детей в моём случае накладывается на образование математика и работу в сфере информационной безопасности. Так что медицинских советов здесь не будет. Зато я могу рассказать о том, как возникают мифы.

Людей, занимающихся кибербезопасностью, иногда называют "продавцами страха", поскольку любая реклама в этой области начинается со страшилок: хакеры, взломы, ужас-ужас. Но моя работа – технический маркетинг: как именно работает защитная система, какова её эффективность по сравнению с другими, какие у неё особенности и побочные эффекты. Всё это требует статистики. Она-то и портит мифологию.

В течение долгих лет компьютерная безопасность в массовом сознании ассоциировалась с антивирусами, благодаря активной рекламе их производителей. Но вот статистика из исследования М-Trends Report: все жертвы крупных кибератак в 2013 году имели на своих компьютерах своевременно обновляемые антивирусы. Однако им это не помогло – тысячи компаний были взломаны [3]. Как же так? А вот так. Разрыв шаблона. Существует множество способов атак, невидимых для антивируса: начиная от банальных паролей типа 123456, которые может подобрать даже ребёнок (но ими до сих пользуются даже сисадмины), и заканчивая глубокими «закладками» на аппаратном уровне, которые могут никак не проявляться десятки лет.

Более того, эксперты всё чаще отмечают, что системы безопасности сами по себе могут представлять угрозу. К 2016 году были найдены серьезные уязвимости в большинстве популярных антивирусов (Sophos, Symantec, BitDefender, ESET, TrendMicro, McAfee, Avast, Avira, Comodo, DrWeb, F-Secure, Panda, eScan и др). При этом хакер, который взял под контроль антивирус, имеет гораздо больше возможностей, чем взломщик других программ – поскольку защитная программа обычно получает на компьютере высокие привилегии доступа, а установка уязвимого антивируса на миллионах компьютеров означает, что все они подвержены одной угрозе. Среди документов, обнародованных бывшим агентом ЦРУ Эдвардом Сноуденом, есть отчет американского Агентства национальной безопасности о том, как данное агентство исследовало уязвимости в антивирусе "Лаборатории Касперского" и ещё в двух десятках защитных программ других компаний – чтобы использовать антивирусы для собственных атак и шпионажа [4].

Конечно, не все аналогии кибербезопасности применимы к медицине. Однако после таких наблюдений возникает много сходных вопросов к врачам, которые тоже частенько ведут себя как «продавцы страха». Может ли сама вакцина представлять угрозу для здоровья? Может ли вспышка заболевания быть лишь малой (видимой) частью сложной динамики скрытых инфекций, которые не проявляются годами и даже не выявляются современными средствами анализа?

Давайте чуть подробнее разберём один из таких вопросов в исторической перспективе. Домашние роды – это очень рискованно, правда? Другое дело роддом: здесь все специалисты под рукой. Примерно так считало просвещенное европейское общество и 150 лет назад; медицина в то время уже была очень уважаемой наукой. Но согласно статистике, в середине XIX века в Европе роженицы и новорождённые умирали в родильных домах от “родильной горячки” во много раз чаще, чем те, кто рожал дома с повивальной бабкой. В лучших европейских клиниках в период между 1841 и 1846 годами умирала каждая десятая роженица. Даже у женщин из самых бедных слоёв, рожавших на улице, было больше шансов выжить. [5]

Молодой венгерский врач Игнац Земмельвайс, пытавшийся разгадать эту загадку, обнаружил и более удивительную статистику: в родильном отделении, которое обслуживали опытные врачи-профессора, смертность пациенток и детей была заметно выше, чем в отделении, где работали только простые женщины-акушерки. Казалось бы, профессора должны лучше разбираться…

И хотя о болезнетворных микробах на тот момент ещё никто не знал, Земмельвайс понял, в чём дело: профессора посещали рожениц после того, как ходили в другие отделения или даже в морг, где обучали студентов анатомии. Именно оттуда они приносили заразу. «Никто из нас не догадывался, что мы сами служим источником огромного количества смертей», – писал впоследствии этот наблюдательный врач, который мог бы стать прообразом доктора Хауса.

Доживи он до наших дней, Земмельвайс узнал бы, что большие скопления людей не только способствуют переносу заразы – они и саму заразу делают более жестокой. Если паразит быстро находит новых носителей, ему не надо "заботиться" о старых носителях. Поэтому в сильно связной среде, благоприятной для размножения заразы, быстрее развиваются смертельно опасные штаммы болезни – которая была менее опасной, когда её носители находились далеко друг от друга (в деревнях до развития городов и транспорта). Этот принцип роста вирулентности касается и червей-нематод, и холерных вибрионов, и многих других паразитических сущностей [6]. Можно вспомнить этот же закон, когда вы увидите бессмысленное мобильное приложение, которое вдруг начали ставить себе все ваши знакомые; или когда вам встретится бессмысленный "директор по развитию", который успешно переходит из одной крупной компании в другую, оставляя за собой руины и долги. Механизм тот же: чем благоприятнее среда хозяев, тем опаснее паразит.

Но вернёмся к Земмельвайсу. Даже не зная законов вирулентности, этот врач XIX века в десять раз сократил смертность в своем роддоме, заставив врачей просто мыть руки. Он разорвал ту связность, которая помогала заразе размножаться. Однако “просвещённое” медицинское сообщество ещё полвека не принимало открытие Земмельвайса. Видимо, потому, что такое дешёвое решение (хлорка и мыло!) сильно подрывало авторитет медицинской индустрии того времени.

Подобный подрыв индустрии можно продемонстрировать и в наши дни. Полиомиелит распространяется фекально-оральным путём, поэтому значительную роль в искоренении этой болезни сыграли такие явления второй половины XX века, как массовый отказ от сырой воды (общих колодцев) в пользу воды очищенной или кипячёной, отказ от общественных туалетов в пользу индивидуальных (расселение бараков и коммуналок), а также повсеместное внедрение гигиены и санитарии. Аналогичным образом были побеждены многие болезни – например, паразитический червь ришта (дракункулёз): в середине XX века от него страдали десятки миллионов людей в Азии и Африке, но с помощью санитарных мер количество заболевших уже сокращено до тысячи в год.

Однако против ришты нет прививки. А против полиомиелита – есть. И не просто прививка, а огромная индустрия с миллионными госзаказами. И как было показано на примере компьютерных антивирусов, любая индустрия создаёт вокруг себя маркетинговый культ из тысяч адептов, которые "просто верят". Если вы расскажете такому адепту, что полиомиелит победила гигиена, вы рискуете навлечь на себя настоящий религиозный гнев. Ведь всем известно, что полио победили с помощью прививок! И до сих пор побеждают, хотя он уже побеждён!

Конечно, на месте религиозного адепта может оказаться и разумный сторонник вакцинации, с которым интересно поспорить о вероятностях и корреляциях, о вирусной персистенции и о заполнении экологических ниш «побеждённых» инфекций. Но лично мне ни разу не попадался такой подкованный оппонент.

Зато попалась история о том, как американцы выследили «террориста #1» Усаму бен Ладена с помощью вакцинации детей [7]. ЦРУ завербовало уважаемого пакистанского доктора, который объявил кампанию по бесплатной вакцинации от гепатита B в том городе, где предположительно скрывался бен Ладен. Причем для этой работы доктор нанял местный медицинский персонал: ранее этих врачей уже пускали в самые "закрытые" дома, чтобы сделать детям прививки от полиомиелита. Таким образом ЦРУ получило образцы ДНК даже тех людей, кто хорошо скрывался.