«Личность – деятельность – профессиональная среда» и метасистемный подход
Б.А. Ясько

Сегодня все более актуальными в психологической науке становятся исследования личности в стремительно изменяющемся мире. Даже обзорный взгляд на социально-экономические отношения в современном обществе позволяет увидеть, насколько пронизаны они конфликтами, стрессами различной этиологии, парадоксами самореализации человека как субъекта труда. Не проходят незамеченными психологическим сообществом глубокие исследования, в которых на разнообразном эмпирическом материале делается попытка научной рефлексии тех или иных аспектов вышеназванных феноменов. Это широко известные работы В. А. Бодрова, Л. Г. Дикой, А. Л. Журавлева, Е. А. Климова, А. Б. Леоновой, Н. С. Пряжникова и др. [2, 6, 7, 9, 10, 15, 16, 17, 20 и др.].

Размышления, связанные с прочтением научных работ, предметом которых выступают психологические аспекты профессиональной деятельности и профессионального пути личности, а также некоторые результаты экспериментальных исследований, проводимых автором данной публикации и под его научным руководством, стали основанием для формулирования проблемы, название которой вынесено в заглавие статьи. Действительно, характер аксиоматического знания сегодня приобрело утверждение о системной взаимосвязи категорий «личность – деятельность». Но, как нередко бывало в истории науки, на каком-то этапе развития данная теоретико-методологическая парадигма стала приобретать выраженные черты догмы. Как следствие, в психологии последних лет все больший «крен» делается в сторону изучения феноменологии личности, а в поиске новых путей изучения, интерпретации психологии деятельности, в частности, профессиональной деятельности, не отмечается высокой научной активности.

Одним из результатов такого положения дел оказывается появление научного продукта, вызывающего подчас не только желание вступить в полемику с автором, но и, что куда важнее, имеющего ограниченную (если не сказать – спорную) новизну и практическую значимость. В качестве примера приведем публикацию, в которой рассматривается взаимосвязь эмоционального выгорания и стратегий совладающего поведения у медицинских работников [22]. В одном из выводов автор утверждает: «В профессиональной деятельности медицинских работников много стрессогенных факторов, приводящих персонал к состоянию психической перегрузки, к неблагоприятным последствиям» [там же, с. 377]. К сожалению, оснований для данного вывода в публикации не приводится. Более того, в группу испытуемых были включены недифференцированно врачи и медицинские сестры. А ведь даже первое знакомство с квалификационными характеристиками врача-клинициста и медицинской сестры общей практики показало бы исследователю, сколь далеко расходятся «поля» решаемых врачом и медицинской сестрой профессиональных задач.

Нормативно-параметрический анализ врачебной деятельности показал, что особенностью, отличающей ее от многих других видов профессионального труда, является ограничение профессиональной активности специалиста на непосредственно послевузовском этапе. Квалификационные характеристики выпускника каждой из трех клинических специальностей, отражая в содержательной части специфические требования к его профессионализму, едины в жесткой формулировке профессиональной компетенции молодого специалиста: врач-выпускник по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология» допускается к лечебно-профилактической деятельности только под контролем сертифицированных специалистов. Он имеет право занимать врачебные должности, не связанные с самостоятельным ведением больных. На первом этапе послевузовской профессиональной деятельности врач допускается к научно-исследовательской, лабораторной деятельности по теоретическим и фундаментальным направлениям медицины [3, 4, 5]. В реалиях непрерывного профессионального медицинского образования это означает необходимость продолжения профессионального становления через систему послевузовских структур: интернатуру, клиническую ординатуру как первичных видов специализаций врача и циклов углубленной специализации (овладение дифференцированным предметом профессиональной деятельности). Допуск к самостоятельной клинической работе с пациентом врач получает после прохождения первой послевузовской образовательной ступени. Здесь завершается этап «вхождения» в профессию. Условиями дальнейшего профессионального роста, развития профессионализма субъекта является углубленная специализация, а затем профессиональная переподготовка не реже одного раза в 3 года, по завершении которой он подтверждает право на продолжение профессиональной деятельности в конкретном направлении специализации. Таким образом, в становлении врача с очевидностью прослеживается непрерывное движение по ступеням профессионализации, что дает возможность исследовать динамику психологических компонентов личности специалиста.

Объектами профессиональной деятельности врачей различных специальностей являются:

• специальность «Лечебное дело» – пациент в возрасте от 14 лет [12];

• специальность «Педиатрия» – пациент в возрасте от рождения до 14 лет [13];

• специальность «Стоматология» – пациент, независимо от его возраста [14].

Развитие медицины и системы общественного здравоохранения создало разветвленную сеть врачебных специализаций как основное условие успешности профессиональной деятельности. Исторически изначально в медицине сложились два основных вида специализированной помощи пациенту: терапевтическая и хирургическая. Первая традиционно рассматривается как медицинская помощь, состоящая в опосредованном лечебном воздействии на пациента с помощью исцеляющих средств и манипуляций, без физического вторжения в системы жизнеобеспечения или отдельные органы больного. На обыденном языке этот вид медицинской помощи принято условно называть «бескровным». Именно в этом направлении медицины сформировалась знаменитая российская клиническая школа терапии со свойственными ей высокими требованиями не только к профессионализму врача, но и к богатству его духовно-нравственного мира, общекультурной образованности, психологической готовности к общению с пациентом. Достаточно вспомнить имена великих русских терапевтов: М. Я. Мудрова, С. П. Боткина, Ф. П. Гааза, нашего земляка, кубанского врача-офтальмолога довоенного периода С. В. Очаповского и др., давших начало не только широко известным в медицине лечебно-диагностическим методикам, но и ставших эталонами высокого врачебного призвания.

М. Я. Мудров (1776–1831) – российский терапевт середины XIX в. Разработал схему клинического обследования и впервые ввел в практику деятельности врача составление истории болезни пациента. Будучи членом Центральной комиссии по борьбе с холерой, Матвей Яковлевич Мудров погиб, заразившись этой опасной инфекцией.

С. П. Боткин (1832–1889) – один из основоположников клиники внутренних болезней как научной дисциплины в России. Организатор клинико-экспериментальной лаборатории, где проведены первые в России исследования по клинической фармакологии и экспериментальной терапии (60–70-е годы XIX в.). Высказав предположение об инфекционной природе так называемой катаральной желтухи (теперь – вирусный гепатит, или «болезнь Боткина»), стал основателем клиники инфекционных болезней.

Ф. П. Гааз (1780–1853) – врач-гуманист, организатор системы тюремных больниц для заключенных и школ для детей арестантов.

С. В. Очаповский (1878–1945) – основоположник кубанского регионального здравоохранения нового времени. Преданный профессиональному призванию, он, будучи воодушевлен подвижническими мотивами профессионального врачебного долга, сумел в ходе тяжелейших экспедиций в отдаленные районы Кавказа распознать этиологию злостного недуга, лишавшего людей зрения, здоровья и жизни – трахомы, и побороть его, создав систему противоэпидемических и лечебных мероприятий. Его имя носит крупнейшее лечебно-диагностическое учреждение региона – Краснодарская краевая клиническая больница [22].

Второе направление связано с оказанием экстренной помощи больному или помощи, которая не имеет терапевтической альтернативы и является единственной в диапазоне методов, могущих принести облегчение, спасти жизнь пациента. Хирургическое воздействие на пациента носит непосредственный характер. Врач руками, используя специфические профессиональные приемы и средства труда, оказывает целительное воздействие, связанное с физическим разрушением (удалением) патологического очага.

Кроме названных двух исторических видов врачебных специализаций, в глубь веков уходит возникновение третьего вида врачебного труда, направленного на охрану общественного здоровья, организацию профилактических, противоэпидемических мероприятий. Он имеет столь специфические субъектно-объектные характеристики, что может стать предметом особого исследования. В современном здравоохранении эта специальность выделена как особая сфера профессиональной подготовки врача (специальность «Медико-профилактическое дело»), она же является предметом профессиональной деятельности врача клинической специальности, прошедшего специализацию в данной области.

В современной системе российского здравоохранения сложилось два уровня специализаций в клинической врачебной деятельности. Первый уровень является первичной, основной специализацией. Она приобретается специалистом через систему интернатуры, клинической ординатуры или аспирантуры – специфических уровней последипломного профессионального образования врача. Состав специализаций первого уровня определяется нормативно «Номенклатурой (классификатором) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях Российской Федерации» [19]. В формальном выражении первый уровень врачебной специализации можно представить через количественные показатели. Специальность «Лечебное дело» предполагает 27 видов основных специализаций, специальность «Педиатрия» – 3 вида, специальность «Стоматология» – 1 вид.

Второй уровень соответствует углубленной специализации, которая достигается субъектом через последующие структуры системы непрерывного последипломного профессионального образования врача. Именно на этом уровне дифференцируются и развиваются профессионально важные качества субъекта, формируется индивидуальный стиль деятельности врача, достигается «суперпрофессионализм» и профессиональное акме личности. В обобщенном виде второй уровень врачебных специализаций представлен 31 видом деятельности в области лечебного дела, тремя видами в области педиатрии, 5 видами в области стоматологии. Профессиональная традиция разделения предмета врачебной деятельности на два вида – хирургический и терапевтический – отражается в наибольшем нормативном перечне видов углубленных специализаций: 15 в области терапии, и 11 в области хирургии (совокупно по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия» и «Стоматология»).

Операциональные компоненты в морфологии деятельности врача имеют некоторые особенности субъектного «присвоения». Первая состоит в том, что существует нормативный перечень операций, который определяет минимум квалификационных требований к профессионализму выпускника вуза и практикующего врача. Это, по сути, первый уровень «присвоения», им завершается этап вузовского образования, по достижении которого субъект получает возможность перехода на следующий уровень профессионализма. Отсюда следует вторая особенность: совершенствование операционного состава деятельности, обязательного для конкретной клинической области (специальности) и приобретение следующего уровня профессионализма в предметной сфере (специализации) на первом этапе послевузовского профессионального образования. Обозначим этот этап как второй уровень «присвоения» субъектом операционной структуры деятельности. Третья особенность связана с переходом личности на высшие уровни профессионализма, начинающимся с овладения предметом деятельности второго уровня специализации. Здесь имеет место третий, высший уровень «присвоения»: формируется индивидуальный стиль специалиста, его профессиональное «лицо», получают «психологический простор» инновационные виды профессионального мышления. Так, хирург находит способы рационального проведения тех или иных манипуляций, вплоть до создания новых клинических технологий, терапевт формирует свой стиль диагностики, общения с пациентом и позитивного лечебного влияния на него и т. д.

Сказанное позволяет сделать вывод о полиструктурности морфологии профессиональной врачебной деятельности и обусловливает целесообразность выделения пяти направлений ее анализа, определяемых тремя нормативными областями клинических специальностей (лечебное дело, педиатрия, стоматология), и двумя предметами врачебной деятельности (терапия и хирургия), представленными в каждой из названных областей.

В исследованиях психологических аспектов профессиональной врачебной деятельности предметом изучения являются индивидно-личностный и социальный уровни структуры личности субъекта деятельности, обеспечивающие его поэтапную профессионализацию, достижение профессиональной адаптации, успешности профессионально-личностного развития. Каждое профессиональное действие врача происходит в пространствах «здесь и сейчас», «в прошлом» и «в будущем», поскольку состояние пациента, являющегося в данный момент объектом профессиональной деятельности врача, имеет динамический характер, этиологический и прогностический аспекты. В этом – одна из существенных особенностей труда врача.

Анализ профессиональной врачебной деятельности с позиций системного подхода позволяет сделать ряд выводов, имеющих принципиальное значение для психологического исследования феноменологии врачебного труда и личности врача.

1 Деятельность врача имеет иерархическое строение. По типу она является трудовой, первым этапом «вхождения» субъекта в трудовую врачебную деятельность является учебная деятельность, которая состоит в получении субъектом необходимых знаний, умений и навыков, формирующих его готовность к труду. Как класс деятельность врача является профессиональной, включающей в виде подкласса высшее профессиональное медицинское образование, имеющее непрерывный характер на протяжении всего жизненного пути (профессионализации) личности. Сферой врачебной деятельности является здравоохранение, медицина, а области соответствуют основным клиническим специальностям: «Лечебное дело», «Стоматология», «Педиатрия». Обязательным компонентом в структуре профессиональной деятельности врача является выделение ее предмета. Предметы врачебного труда – специализации, нормативный перечень которых предусматривает все основные виды предметной востребованности врачебной помощи пациенту в областях лечебного дела, стоматологии, педиатрии.

2 Центральное место в деятельности врача-специалиста основных клинических специальностей занимает лечебно-диагностическая работа, имеющая сложную структуру взаимосвязанных компонентов действий, операций-манипуляций. Она имеет «субъектно-субъектное» содержание («врач – пациент»), а виды профессиональной деятельности, отражающие его, занимают в среднем половину из общего числа видов деятельностей врача.

3 В каждом из видов лечебно-диагностической, профилактической деятельности врач решает задачи, специфические относительно области профессионального труда, но в целом они определяются аналогичностью достигаемых целей и, следовательно, позволяют применить единый концептуальный подход для их исследования.

4 Психологические качества субъекта врачебной деятельности, обусловленные целевой общностью основных ее видов, имеют некоторые базовые (инвариантные) черты, на основе которых формируются (профессионально важные качества) ПВК специалистов предметных направлений (первичная и углубленная специализации хирургического и терапевтического направлений). Их исследование должно строиться с учетом объективных (нормативных) требований, отражаемых в общих единицах деятельности (ОЕД) врача клинических специальностей. Это:

• сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента;

• постановка клинического и эпидемиологического диагноза, назначение лечения и профилактических мероприятий;

• диагностика, оказание экстренной врачебной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах и определение тактики оказания дальнейшей медицинской помощи при неотложных состояниях;

• сбор и анализ информации о состоянии здоровья населения, обоснование профилактики заболеваний и оздоровительных мероприятий.

5 Врач как субъект труда объективно вовлечен в разнообразные системы отношений. Это отношения субъектного, объектного, субъектно-объектного и опосредованного типов. К первым (субъектным) принадлежат отношение к составляющим и предмету профессиональной деятельности. Ко вторым (объектным) – отношения, в которых образующими факторами выступают специфические характеристики пациента (возраст, пол, нозологические состояния и проч.). К третьей группе (субъектно-объектные отношения) принадлежат отношения, определяемые разнообразными детерминационными связями между предметами врачебного труда и субъективными особенностями пациента, выступающего в роли объекта профессионального взаимодействия и воздействия. Четвертую группу составляют разнообразные отношения, опосредующие процесс взаимодействия в диаде «врач – больной» и играющие значительную роль в обеспечении успешности профессиональной деятельности врача. Эта система отношений имеет различные составляющие, но объединяются они системообразующим фактором врачебной деятельности – лечебно-диагностической, профилактической целью врачебного труда. В четвертую группу включаются:

• отношения средовые: микро- и макросреды социально-личностного бытия врача как субъекта деятельности и пациента как ее объекта;

• межпредметные и межпрофессиональные отношения, обусловливающие динамические характеристики лечебного процесса. Это интегрированная совокупность отношений медицинского знания и знаний других областей «человековедения» (психологии и педагогики, экологии и биологии, экономики и социологии и др.).

Для подтверждения вышеприведенного высказывания о значительном различии профессиональных задач, решаемых врачом и медицинской сестрой, приведем данные для сравнения. Как показали результаты приведенного выше нормативного анализа врачебного труда, только половина (четыре) основных видов профессиональной деятельности специалиста носят субъект-субъектный характер, причем пациент выступает непосредственно объектом воздействия и взаимодействия в трех видах: они и есть суть понятия «лечебно-диагностическая деятельность». Это сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента; постановка клинического и эпидемиологического диагноза, назначение лечения и профилактических мероприятий; диагностика, оказание экстренной врачебной помощи детям и взрослым на догоспитальном и госпитальном этапах и определение тактики оказания дальнейшей медицинской помощи при неотложных состояниях.

Организация управления в системе органов и учреждений лечебно-профилактической помощи населению и санитарно-эпидемиологической службы; сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента; сбор и анализ информации о состоянии здоровья населения, обоснование профилактики заболеваний и оздоровительных мероприятий; оказание медико-юридической помощи; самостоятельная работа с информацией; проведение научно-исследовательской работы по проблемам медицины – это нормативные виды профессиональной деятельности врача, выходящие за пределы «поля» непосредственно клинического взаимодействия с пациентом.

Нормативный перечень из 28-и профессиональных умений и 13-и профессиональных обязанностей, являющихся, в сущности, основными видами деятельности палатной медицинской сестры, содержит лишь семь действий, требующих выполнения вне непосредственного взаимодействия с пациентом, что составляет менее 17 % от общего состава нормативно выделяемых видов сестринского труда. Остальные же 83 % имеют непосредственно субъект-субъектный характер и направлены на профессиональное взаимодействие с пациентом [21].