Психоаналитическая точка зрения

Сторонники психоаналитической традиции видят роль терапевта главным образом в том, чтобы раскрыть, передать и помочь пациенту ассимилировать материал, который находился вне его осознания, поэтому они по большей части тяготеют к второму видению термина «эмпатия». Такое представление заложил Фрейд своим комментарием о том, что эмпатическая связь может позволить аналитику переживать в себе ассоциации и материал первичного процесса, который блокирован от осознания пациентом. Под влиянием этого представления Олиник даже называл эмпатию «регрессивной открытостью и восприимчивостью», а также «регрессией на службе другого» (Olinick, 1969).

Концепция «анализирующего инструмента», на мой взгляд, является одним из вариантов последующей разработки этой идеи Фрейда. «Анализирующий инструмент – понятие, введенное Исаковером, для обозначения совместного участия анализируемого и аналитика в аналитической ситуации; такое объединение рассматривается как уникальное рабочее орудие, используемое для аналитического процесса. Цель такой объединенной активности – достичь оптимальной регрессии Эго пациента, позволить аналитику увидеть бессознательное анализируемого и соответствующим образом реагировать как сознательно, так и бессознательно. Если аналитику и анализируемому удается достичь сопоставимого уровня (но не эквивалентного) состояния частичной регрессии Эго (чем-то напоминающего состояние дремы), то тогда каждому из них становятся доступны разнообразные непроизвольные мысли, образы и восприятия. При этом важным фактором функционирования аналитика является его способность к эмпатии. Сообщаемые пациенту мысли, чувства и восприятия, связанные с аналитической ситуацией, часто дополняются им самим, что облегчает выявление, понимание и объяснение констелляций его фантазий и воспоминаний» (Мур, Файн, 2000). Исаковер полагал, что центральной для творческого слушания является способность аналитика входить в состояние психики, согласующееся с уровнем регрессии пациента. «Без регрессии по обеим сторонам кушетки аналитический процесс невозможен, как без достижения состояния согласующейся регрессии аналитик не способен воспринимать элементы фантазии, памяти и воображения, которые обеспечивают ему доступ к бессознательному пациента» (Jacobs, 1992). Вместе с тем ядром анализирующего инструмента аналитика Исаковер считал самонаблюдение. В своей статье о роли супервизии в обучении аналитической деятельности он писал, что видит свою основную задачу в развитии «способности аналитика к самонаблюдению в то же самое время, когда он наблюдает и слушает своего пациента» (Isakower, 1992).

Сходная мысль, подчеркивающая значение восприимчивости аналитика, была выражена Райком в его известной идее о том, что аналитик должен слушать пациента «третьим ухом». «Одна из способностей третьего уха состоит в том, что оно работает двумя способами: может уловить то, чего другие люди не говорят, но только чувствуют и думают, и может быть обращено внутрь. Оно может слышать голоса, идущие изнутри Я, которые иным образом не слышны, потому что их заглушает шум нашего сознательного мыслительного процесса» (цит. по: Томэ, Кэхеле, 1996).

Многие психоаналитические авторы для объяснения эмпатии привлекают концепцию идентификации. При этом обычно подчеркивается ее частичный или пробный характер. По мнению Гринсона, разница состоит в том, что идентификация – это по большей части бессознательный и долговременный процесс, в то время как эмпатия предсознательна и временна. «Цель идентификации преодолеть тревогу, вину или утрату объекта, в то время как эмпатия используется для понимания» (Greenson, 1960). Гринсон также отмечал, что поскольку эмпатия включает разделение опыта пациента, временное и частичное участие в нем, т. е. погружение в эмоциональные переживания пациента, она подразумевает разделенность в функционировании Эго аналитика. Иначе говоря, в этом процессе аналитик колеблется между позициями участника и наблюдателя.

В работе 1926 года Дэйч первой указала на то, что «в эмпатии аналитик может идентифицироваться не только с пациентом, но и с его объектами» (цит. по: Beres, Arloy, 1974). Дальнейшее развитие эта идея получила в теории объектных отношений, в частности в концепции проективной и интроективной идентификации. В рамках данной статьи нет возможности для подробного рассмотрения данной концепции; иллюстрацией же связи между проективной идентификацией и эмпатией может послужить следующее замечание: «Осознание и рассмотрение терапевтом собственного состояния – в силу того, что оно непосредственно связано с спроецированными аспектами внутреннего мира пациента (аспекты Я и внутренних объектов) и было вызвано им посредством давления в ходе взаимодействия – становится основным „инструментом“ аналитика в эмпатическом понимании пациента. Осознание и исследование собственного состояния независимо от того, является ли оно согласующимся или комплементарным с аспектами Я и внутренними объектами пациента, – лучшее средство достижения эмпатического понимания. Это не столько вхождение в положение другого, сколько попадание в него вследствие проекции другого и оказываемого в ходе взаимодействия давления (проективная идентификация)» (Eagle, Wolitzky, 1999).

По мнению Береса и Арлоу, эмпатия требует способности сохранять стабильные репрезентации себя и объекта (Beres, Arloy, 1974). Основная же идея их работы заключалась в том, что степень эмпатической способности аналитика покоится на его способности быть подвергнутым стимулирующему влиянию бессознательной фантазии пациента, когда сам аналитик еще не осознает существование и характер бессознательной фантазии пациента. Особое значение они придавали роли «сигнальных аффектов» в аналитике, которые возникают в результате кратковременных идентификаций с пациентом. Кроме того, Берес и Арлоу особо выделили тот факт, что сигнальный аффект в аналитике часто выступает в качестве подсказки касательно мотивации и фантазии пациента. «Клинические наблюдению свидетельствуют о том, что данный сигнал предвещает появление бессознательной фантазии, а качество аффекта соответствует природе этой фантазии» (ibid.).

Кохуту мы обязаны двумя точками зрения на эмпатию. Прежде всего Кохут видел в эмпатии способ наблюдения и сбора данных. Эта идея ясно выражена в данном им определении психоанализа как дисциплины, которая основывает свои наблюдения на интроспекции и эмпатии (преобразующая интроспекция) (Кохут, 2000). По его мнению, эмпатия есть не что иное, как «близкое к опыту наблюдение». Кохут полагал, что эмпатия позволяет терапевту переживать опыт другого без потери способности объективно оценивать психические состояния другого. В последней главе книги «Анализ самости» Кохут рассматривает эмпатию как «способ познания, при котором человек особым образом настроен на восприятие сложных психических конфигураций» (Кохут, 2003). Далее в этой главе мы находим следующую формулировку Кохута о связи между эмпатией и анализом данных: «Ученые-психологи в целом и психоаналитики в частности должны не только обладать свободным доступом к эмпатическому пониманию – они должны также отказываться от эмпатической установки. Если они не могут быть эмпатичными, то они не могут наблюдать и собирать необходимые данные; если они не могут отказаться от эмпатии, то и не могут выдвигать гипотезы и создавать теории и, таким образом, в конечном счете не могут дать объяснения полученным фактам» (там же).

В книге «Как исцеляет психоанализ?» (Kohut, 1984), вышедшей в свет уже после его смерти, Кохут утверждает, что эмпатия аналитика состоит в безусловном принятии нарциссического переноса пациента, терпимого отношения к зеркальному переносу с его проявлениями эксгибиционизма и стремлением к контролю, а также идеализирующему переносу без попыток его сдерживания через апелляцию к реальности и при помощи интерпретаций, что по сути означает его отвержение. Кохут полагает, что благодаря эмпатии аналитик получает возможность верно уловить восприятие пациентом своей психической реальности и признать ее достоверность.

Кроме того, Кохут считал эмпатию универсальной потребностью развития. Переживание младенцем эмпатического отзеркаливания заботящегося лица – необходимая составляющая в развитии связной самости и, наоборот, травматические провалы в обеспечении эмпатического отзеркаливания играют критическую каузальную роль в развитии дефектов и патологии самости (см.: Кохут, 2003). Такие понятия, как «настройка» между матерью и младенцем (Beebe, Lachmann, 1988; Stern, 1985) и «откликаемость» (Ainsworth, 1974; Thoman, 1978) – хотя и не идентичные, однако весьма соотносимые с эмпатией – были разработаны психологами развития в результате наблюдения за взаимодействием матери и младенца.

Эмпатия в терапевтической коммуникации

Рассмотрение роли эмпатии в процессе терапевтического взаимодействия начнем с описания цикла эмпатического реагирования (по Барретт-Леннарду – Barrett-Lennard, 1981), включающего следующие фазы.

Фаза предварительных условий. Терапевт имеет эмпатическую установку по отношению к клиенту, который тем или иным образом выражает свой опыт. Эта стадия включает активную открытость со стороны терапевта к познанию переживания клиентом собственного Я и внешнего мира.

Фаза эмпатического резонанса. Условия предварительной фазы делают потенциально возможным следующий шаг, в котором слушатель входит в эмоциональный резонанс (настраивается на одну волну) с переживанием и личностными смыслами клиента, которые активизируются в его сознании. Резонирование можно определить как обращение терапевта внутрь себя, т. е. к чувствам, образам, воспоминаниям, смыслам, которые возникают в ответ на то, что он видит, слышит, чувствует вместе с клиентом.

Фаза выражения эмпатии. Эта фаза включает в себя выражение терапевтом эмпатического отклика. Эмпатия включает не только способность понять актуальные чувства, но и вербальное умение передать свое понимание ясным для клиента языком. Эмпатическая реакция может быть выражена намеренно и непроизвольно, словесно и через невербальные сигналы.

Фаза получения эмпатии. Передача эмпатии делает возможным заключительный этап процесса эмпатического реагирования. Адекватная эмпатия вызывает у клиента чувство, что его услышали, поняли ту или иную личностно значимую для него область внутреннего опыта, и это, как правило, приводит к эмоциональному облегчению и обретению смысла.

Фаза обратной связи. На этом этапе клиент вербально или невербально демонстрирует результат воздействия эмпатии терапевта. Если эмпатический отклик терапевта адекватен, это приводит к позитивным следствиям, например, терапевтическому молчанию или углублению процесса. Неверная эмпатическая реакция терапевта может привести к стремлению клиента более ясно донести свои переживания, а совершенно неадекватный отклик терапевта может привести даже к негативным последствиям, например, чувствам безнадежности, одиночества или агрессии.

Барретт-Леннард отмечает, что в реальной сессии выделенные фазы могут быть трудноразличимы. «При успешном эмпатическом слушании один эмпатический цикл, включающий в себя выделенные этапы, сменяется другим и так далее, однако при тщательном наблюдении и здесь удается увидеть признаки смены фаз» (Barrett-Lennard, 1981).

Воспользуемся выделенной Барретт-Леннардом последовательностью для более детального рассмотрения эмпатического процесса. Фаза предварительных условий предполагает наличие со стороны терапевта эмпатической установки по отношению к пациенту, который тем или иным образом выражает свой опыт. Серьезным испытанием для эмпатической установки терапевта может стать пациент, который способен лишь отчасти, неявным образом или весьма путанно выражать свои переживания. В этой весьма непростой ситуации терапевт должен быть способным воздерживаться от поспешных суждений. «Терапевт должен уметь переносить состояние незнания и быть готовым переживать неясность и неопределенность» (Vanaerschot, 1999). Представим ситуацию: терапевт слушает пациента, но не понимает того, что тот пытается донести до него. В это же самое время пациент может почувствовать, что не может ухватить и ясно выразить свои переживания. Как правило, этот момент у обоих участников диалога вызывает некоторое беспокойство. В данной ситуации совместно переживаемой неопределенности и неясности пациент может явно или неявно обратиться к терапевту с вопросом: «Понятно ли то, что я говорю?». В этот момент пациент стремится разделить свое затруднение по артикуляции смутно ощущаемого им смысла. Адекватный отклик терапевта, словами или невербально демонстрирующий признание и понимание сложности текущего момента и вместе с тем готовность пребывать в состоянии незнания, выступает в качестве начального момента поиска соприкосновения, предваряющего следующий шаг – установление эмпатического резонанса.

Фаза эмпатического резонанса включает не только настройку на одну волну с пациентом, но и осмысление тех чувств, образов и идей, которые возникают в ответ на то, что он видит, слышит, чувствует, находясь рядом с пациентом. «Терапевт генерирует гипотезы о внутреннем опыте клиента; эти гипотезы есть результат серии сопоставлений вербальных сообщений и невербальных сигналов пациента, а также внутренних референтов, которые терапевт имеет в своем распоряжении. Эти внутренние референты, а именно сходные с опытом пациента переживания, а также знания, почерпнутые из литературы, фильмов, личной психотерапии и теории психопатологии, действуют в качестве внутренних ресурсов, доступных для процесса соотнесения с феноменологическим миром пациента» (Vanaerschot, 1999). В результате когнитивной обработки и интуитивного выбора терапевт останавливается на определенном послании, которое в данный момент кажется ему наиболее верным, уместным и своевременным. Намерение терапевта выразить понимание и человеческое участие служит началом следующего этапа, а именно фазы выражения эмпатии.

Коммуникация эмпатии предполагает умение трансформировать понимание душевной жизни пациента в отклик, с помощью которого терапевт может разделить с ним свое понимание. Умение верно (ясно, сжато, образно и т. п.) и адекватно терапевтической ситуации (т. е. своевременно, с учетом контекста и терапевтических задач) сформулировать эмпатическую реакцию – это комплексная задача, вбирающая в себя навыки коммуникации и концептуализации.

Эмпатическая реакция терапевта должна быть согласована на вербальном и невербальном уровне. Конгруэнтность словесного сообщения и невербальной реакции терапевта подтверждает и усиливает сказанное им. Однако невербальное поведение терапевта может также отрицать его вербальное сообщение и, как следствие, запутывать пациента. Не стоит забывать о том, что когда слова и невербальные сигналы противоречат друг другу, люди больше верят языку тела.

Сопоставление терапевтом своего намерения и формы вмешательства – еще один важный элемент эмпатической коммуникации. Выбор содержания и формы эмпатического отклика предъявляет терапевту требование осознавать свои намерения, т. е. понимать, чего он хочет добиться и формулировать свои вмешательства в соответствии с этими задачами.

Передача терапевтом эмпатического сообщения знаменует переход к заключительной стадии эмпатического цикла. Готовность пациента принимать точную эмпатию терапевта и использовать ее для терапевтического продвижения, а также способность переносить неудачные попытки эмпатической коммуникации со стороны терапевта и адаптивно реагировать них – на мой взгляд, ключевой вклад со стороны пациента в эффективность терапевтического взаимодействия.