Контроль объема молока

В некотором отношении работу груди можно сравнить с работой легких. Обычно мы дышим, не отдавая себе в этом отчета: немного воздуха впустили, немного выпустили… Но в легкие не входит весь воздух, который в принципе мог бы войти, равно как и не выходит весь воздух, могущий выйти. Мы можем намеренно вдохнуть поглубже, чтобы воздуха в легких стало больше обычного – если, например, собираемся нырнуть. Можем и выдохнуть намеренно сильно, выпуская побольше воздуха – если, например, задуваем свечки на торте. Подобным же образом и грудь может произвести больше молока, чем обычно, если возникнет такая необходимость, и ребенок высосет, если все еще хочет есть, больше молока, чем высасывает всегда.

Привычный объем воздуха, который в норме входит в легкие (и выходит из них), у здорового человека весьма далек от максимально возможного объема. Всегда есть большой резерв, позволяющий нам дышать глубже и быстрее, когда необходимо совершить дополнительное усилие. Если этот резерв уменьшается – значит, человек заболел, у него дыхательная недостаточность. Сначала он начинает задыхаться при быстром беге, потом на лестнице, ведущей вверх, а в самых тяжелых случаях – даже когда встает с кресла; это уже значит, что привычный объем совпадает с максимально возможным.

По тому же принципу работают все наши органы и все системы в организме. Если речь не идет о тяжелобольном человеке, всегда имеется значительный запас для особых рывков. В случае необходимости сердце может начать биться быстрее, желудок – переварить больше пищи, чем всегда, почки – отфильтровать больше жидкости и выводить больше токсинов, печень – усвоить больше различных веществ. Именно так устроен живой организм.

Ровно то же самое происходит и с грудью. Любая женщина способна произвести столько молока, что хватит троим детям, а возможно, и четверым или пятерым. Кроме того остатка молока, которое физически невозможно добыть из груди (назовем его анатомическим резервом), всегда есть еще и то молоко, которое ребенок мог бы при желании высосать, но почти никогда этого не делает. Назовем это молоко функциональным резервом.

Никто никогда не измерял точного объема этих резервов; давайте назовем условные цифры, исключительно для примера. Представим, что в груди содержится 100 мл молока: 10 мл из них есть анатомический резерв, 20 мл – резерв функциональный; в нормальных условиях ребенок выпивает 70 мл, и грудь производит столько же вновь. Однажды ребенок особенно голоден и выпивает 80 мл. Поскольку количество гормона FIL уменьшается, молоко вырабатывается быстрее и грудь подготавливает к следующему разу уже 90 мл. Если аппетит нашего ребенка возрос надолго, так что теперь он собирается всякий раз выпивать по 80 мл, организм нащупывает новый уровень баланса: теперь в груди всегда есть 110 мл, из которых 10 мл по-прежнему составляет анатомический, а 20 мл – функциональный резерв, ребенок же всякий раз выпивает 80 мл, и грудь снова те же 80 мл производит. Если же, напротив, 80 мл понадобилось ребенку только в этот один-единственный раз, а в следующий раз он снова выпьет 70 мл, в груди внезапно окажется больше молока, чем для нее привычно. Количество FIL в груди возросло, гормон тормозит производство молока, и в следующий раз ребенка снова будут ждать все те же 100 мл.

Звучит непонятно? Однако это всего лишь наглядный пример, реальная жизнь устроена куда сложнее. Разумеется, ни один ребенок не высасывает всякий раз ровно один и тот же объем молока из каждой груди. Реальная жизнь настолько сложна, что никто не может ни нормировать, ни предсказать ее течение. Ни книга, ни врач, ни бабушка, ни заморское чудо-юдо – никто не может предписать вам, в какой именно момент ваш ребенок должен сосать грудь. И сколько минут ему следует у груди оставаться. Единственный, кто это знает, – сам ребенок.

Контроль состава молока

Не только количество производимого молока, но и его состав зависит от того, как именно сосет младенец. Ребенок контролирует грудь, заказывая именно такое молоко, какое необходимо ему в данный момент.

Количество жира в молоке растет на протяжении кормления. Речь не о каком-то незначительном возрастании: подтверждено, что концентрация жира под конец кормления может быть в пять раз выше, чем в начале такового. Иногда говорят о «переднем» и «заднем» молоке; но не думайте, что молока в самом деле два вида: хлоп! – обезжиренное молоко закончилось, теперь пойдет другое, со сливками. Количество жира (и, соответственно, калорий) возрастает постепенно, как показано на графике (рис. 1).

Рисунок 1. Сначала ребенок получает немного калорий в большом объеме молока, под конец – много калорий в малом его объеме

Сначала ребенок получает немного калорий в большом объеме молока, под конец – много калорий в малом его объеме. Как видите, на этом графике нет оси времени. Время зависит от того, насколько быстро сосет ребенок в данный момент; он может выпить все, что хочет, за две или три минуты, а может потратить на это больше двадцати.

Таким образом, чем больше молока ребенок выпьет из одной груди в это конкретное кормление, тем более жирным оно будет (теоретически есть некий максимум, но его невозможно достичь, поскольку, как сказано выше, никакой младенец не опустошает грудь до конца). Когда он выпускает грудь, последние капли содержат очень много жира. Когда он снова примется сосать несколько часов спустя, в первых каплях молока жира будет очень мало. Остатки концентрированного молока постепенно разбавлялись новым, более водянистым. Считается, что и тут есть место контролирующему механизму: когда ребенок оставляет в груди много жирного молока, оно действует как ингибитор в отношении производства новых жиров, так что потом будет вырабатываться более водянистое молоко. Как если бы ребенок говорил: «Мама, я эти макароны не доем, очень уж в них масла много!» – а мама отвечала ему: «Ничего, в следующий раз поменьше налью».

Предположим, ребенок сосет, потом отпускает грудь, а пять минут спустя он уже передумал – и снова прикладывается. Достанется ли ему нежирное молоко? Конечно, нет, – просто не хватило времени, чтобы новое молоко разбавило то, что оставалось в груди с прошлого раза. С самого начала молоко будет тем самым молоком, какое он пил недавно. Количество жиров в начале кормления зависит как от их уровня в прошлый раз, так и от времени, прошедшего с момента последнего кормления.

Мы все время говорим об одной груди. Но ведь есть и вторая. Выпить 100 мл из одной-единственной груди – не то же самое, что выпить по 50 мл из каждой. Во втором случае младенцу достанется куда меньше жира, а потому и куда меньше калорий. Выпить 70 мл из одной и 30 мл из другой или же 85 мл из одной и 15 мл из другой – тоже разные вещи…

Но если есть разница, то как поступить наилучшим образом? Когда забирать у ребенка первую грудь и давать вторую? Понятия не имею. Мы не знаем, сколько именно жиров необходимо младенцу. Книги о питании могут содержать такие данные: «Грудной младенец между шестым и девятым месяцами жизни нуждается в жирах в количестве от Х до Y миллиграммов на килограмм массы тела в сутки», но никакая книга нам не скажет, сколько жиров нужно конкретной Лауре Перес, восьми месяцев от роду, в этот конкретный день в 16.28. Мы не знаем, сколько жиров было в молоке в начале кормления, или сколько миллилитров уже выпил ребенок, или с какой скоростью растет доля жира в молоке в это конкретное кормление. И мы не знаем, сколько жира будет в молоке из второй груди, а также сколько этого молока поместится в желудке ребенка. Как же можно в таком случае говорить: «Через десять минут отнимите у младенца первую грудь и предложите ему вторую»? Угадать невозможно! Здравый смысл однозначно указывает на то, что уравнение с таким количеством неизвестных решения не имеет.

Таким образом, в распоряжении каждого младенца есть три механизма изменения состава молока в каждый конкретный момент: он может решать, сколько молока выпить, сколько времени подождать до следующего прикладывания и сосать ли только одну грудь или же обе. Анализируя молоко, полученное в разных обстоятельствах, человечество получило экспериментальное подтверждение того, что эти три фактора влияют на его состав. Количество выпитого в какой-то степени зависит от того, сколько времени ребенок провел у груди; но соотношение может быть настолько разным (одни дети сосут быстро, другие медленно), что с точки зрения статистики соотношения этого просто нет. Нельзя сказать: «Если он пробыл у груди пять минут, то выпил 80 миллилитров, а если десять – то 130 миллилитров». Концентрация липидов зависит не от времени, на протяжении которого ребенок сосал, а от количества молока, которое он за это время выпил. Итак, в отношении конкретного ребенка и конкретного прикладывания совершенно очевидно, что если у него раньше отнять грудь, то выпьет он меньше. С другой же стороны, легко измерить время сосания, но вот объем выпитого – очень трудно. Таким образом, из сугубо дидактических соображений можно сказать, что три механизма контроля таковы: длительность прикладывания, частота прикладываний и то, кормится ребенок только из одной груди или из двух. Каждый ребенок в каждый момент времени, будь то днем или ночью, свободно манипулирует этими тремя факторами, чтобы получить нужное ему питание.

Когда у ребенка отнимают первую грудь до того, как он сам ее отпустит (возможно, потому, что кто-то, искренне желая помочь, посоветовал: «Непременно старайся дать ему и вторую грудь, пока он не уснул!»), он вместо заднего молока из первой груди выпьет переднее из второй. Это означает (как показано на рис. 2) вот что: чтобы получить необходимое количество калорий, ему придется выпить больший объем. Если разница невелика, скорее всего ничего и не произойдет. Малыш выпьет чуть больше молока – и ура. Но если его заставили сменить грудь, когда он еще должен был много выпить из первой (например, через десять минут забирают грудь у ребенка, которому нужно пятнадцать или двадцать), молока ему надо бы выпить столько, что оно попросту не помещается в желудок.

Рисунок 2. Если раньше времени отнять у младенца первую грудь, он выпьет из обеих менее концентрированное молоко и ему потребуется больший объем, чтобы получить то же количество калорий

У взрослых объем желудка куда больше, чем тот, что обычно используется; мы могли бы выпить литр воды после обеда, и ничего бы с нами не было. Но у младенцев желудок крохотный, лишнего места в нем нет. Ребенку приходится отпустить вторую грудь, потому что в него уже больше «не входит», но он все еще голоден… Ситуация очень похожа на ту, что получается при неправильном положении у груди (см. раздел «Последствия неправильного прикладывания»).

В 1988 году Майкл Вулридж (Michael Woolridge) и Хлоя Фишер (Chloe Fisher) опубликовали в уважаемом медицинском журнале «Ланцет» историю болезни пятерых младенцев, постоянно страдавших от частого плача, колик, поноса и других подобных неприятностей. Оказалось: достаточно порекомендовать матерям не отнимать у детей первую грудь, а подождать, пока они сами ее отпустят, чтобы все перечисленные жалобы прекратились.

Вскоре после этого Вулридж и другие исследователи попытались воспроизвести ситуацию экспериментальным путем в группе здоровых младенцев, у которых не было никаких проблем с кормлением. Половине матерей порекомендовали отнимать у ребенка первую грудь через десять минут после начала кормления, а второй половине – ждать, пока ребенок выпустит грудь добровольно. Ожидалось, что дети из первой группы будут получать слишком много жидкости, слишком много лактозы и мало жиров и поэтому у них будут колики, срыгивания и повышенное газообразование. Так оно и было, вначале дети недополучали жиров. Но они сами модифицировали два оставшихся фактора – время между кормлениями и выбор между одной грудью и двумя, так что на протяжении дня им доставалось столько же жиров, сколько и другой группе, и никаких жалоб у них в результате не было.

Поскольку у ребенка есть три средства, чтобы регулировать состав молока (вы помните: это частота прикладываний, их продолжительность и выбор между одной грудью и обеими), большинство детей скорее всего справятся с этой задачей и тогда, когда этих средств у них останется два, а для третьей переменной мы выберем какую-то постоянную величину. Может быть, те дети, у которых начнутся проблемы, если ограничивать время сосания, – это дети с физиологически меньшей приспособляемостью (или же таковы их матери). Ходить-то мы, например, тоже умеем все, но если приходится бежать, кто-то бежит медленней и устает раньше других.

Приспособляемость живых существ может быть сколь угодно велика, но чудес от нее ждать не следует. На протяжении прошедшего столетия множество врачей старалось контролировать все три фактора разом: ребенок должен был сосать каждую грудь точно по десять минут один раз в четыре часа. Стремление к точности порой приобретало прямо-таки болезненный характер; до сих пор бывает, что мать задается вопросом, отсчитывать ли четыре часа от начала или от окончания кормления. Понятное дело: по десять минут на каждую грудь да еще минутка на срыгивание – вместе уже четыре часа двадцать одна минута! Множество книг и специалистов даже не говорили «раз в четыре часа», а называли вместо этого точное время: в восемь утра, в двенадцать, в восемь вечера и в двенадцать ночи. Даже и не думайте кормить в девять, в час и в пять! С полуночи и до восьми утра планировался «ночной отдых» длиной в восемь часов (полночи провести без сна, слыша, как плачет твой ребенок, не имея возможности дать ему грудь, – да-да, это называлось ночным отдыхом!).

Четыре часа – это была методика немецкой педиатрической школы. Существовала и французская, рекомендовавшая давать грудь раз в три часа с шестичасовым ночным перерывом. (Интересно, влияла ли такая разница в режиме грудных младенцев на становление национального характера в соответствующих странах?) В разных странах существовали как сторонники идеи давать в одно кормление только одну грудь, так и предлагавшие давать сразу две (вторых было больше), так что в целом теорий было четыре: одну грудь раз в четыре часа, две в четыре, две в три и одну в три.

Обычно в реальной жизни каждый педиатр придерживался одной конкретной теории и защищал ее по мере сил. Таким образом, дети оказывались совершенно беззащитными: им не давали выбрать ни частоту, ни длительность, ни количество грудей в каждое кормление. Они не могли контролировать ни количество молока, ни его состав, приходилось довольствоваться тем, что дают. В большинстве случаев доставалось им слишком мало, да и состав был неподходящим. Дети плакали, жаловались, срыгивали, не набирали вес… Еще несколько лет назад в Испании считалось редкостью все еще кормить грудью трехмесячного младенца, а уж кормить его без помощи бутылочек было почти героизмом.

Понятно, что есть и такие случаи, когда звезды складываются исключительно удачно и ребенок получает нужное ему количество молока с подходящим составом, хотя сосет раз в четыре часа по десять минут. Из-за этих редких исключений врачи все больше утверждались в своем мнении о пользе жесткого режима: «Кормление по требованию – это все глупости. Я сам знал мамочку, которая в точности соблюдала четырехчасовые промежутки – и все с ней было прекрасно, девять месяцев откормила, и спал ребеночек прекрасно, и вес прибавлял, как положено. Просто мамочки сейчас пошли ленивые, усилий прилагать не хотят, со смесью им, видите ли, проще».

Woolridge MW, Fisher C. Colic, «overfeeding», and symptoms of lactose malab sorption in the breast-fed baby: a possible artifact of feed management? Lancet 1988; 2: 382-4.

Woolridge MW. Baby-controlled breastfeeding: biocultural implications. En Stuart-Macadam P, Dettwyler KA, eds.: Breastfeeding. Biocultural perspectives. New York: Aldine de Gruyter, 1995.

Woolridge MW, Ingram JC, Baum JD. Do changes in pattern of breast usage alter the baby’s nutrient intake? Lancet 1990; 336: 395-39.