Моей жене Рабаил за лучшие годы моей жизни

Благодарности

Я стоял в палате, а на койке умирал пациент, окруженный членами своей семьи. Я был тут моложе всех, однако все ждали ответов именно от меня. Это было похоже на то, что мы в ресторане, а они не могут прочитать меню и незнакомы с местной кухней. Каждый из них знал о жизни гораздо больше меня, но о смерти — почти ничего. Именно в тот момент я решил написать эту книгу: для них и для тех бесчисленных прочих, кто доверялся мне в самые сложные моменты своей жизни. Я также написал ее для себя и для других специалистов в области охраны здоровья, чтобы мы были лучше готовы к тому, чтобы помогать.

Одним из источников вдохновения для меня стал мой госпиталь, медицинский центр Бет-Изрейел (Beth Israel Deaconess Medical Center) в Бостоне, штат Массачусетс, где я работал во время написания этой книги и где освоил приемы гуманной медицинской помощи. Во многом именно там я почерпнул свои нынешние представления о том, что на самом деле значит быть врачом. Эйлин Рейнолдс поверила в меня, предложив мне место в одной из самых престижных ординатур во всей стране. После тщательного отбора я получил годовую стипендию имени Кэтрин Суон Гинзбург, предназначенную для поддержки научных исследований, связанных с темой гуманизма в медицине (Katherine Swan Ginsburg Fellowship in Humanism in Medicine). Она была учреждена в память о Кэтрин Свон, удивительном враче, чья жизнь внезапно оборвалась на тридцать четвертом году из-за рака шейки матки. Я не был знаком с Кэтрин, но почувствовал ее человечность благодаря ее прекрасной семье, которая решила продолжить ее дело, учредив такую стипендию. Именно в это время я начал регулярно писать для газеты The New York Times, где мои редакторы, включая Тоби Биланоу и Клэя Ризена, помогли мне отточить мастерство и охватить такую аудиторию, о которой я и не мечтал.

Но в медицине в одиночку ничего не добиться. Эта книга не стала исключением. Я поделился своей идеей с женой, которая сначала отнеслась к ней скептически. Даже думать о написании книги, разрываясь между плотным графиком ординатуры и моими исследованиями, было немного нелепо. Тем не менее, по мере того как слова находились, а истории принимали законченную форму, жена помогла мне и найти время для книги, и обрести уверенность, чтобы двигаться вперед. Я приходил с работы домой и садился писать за обеденный стол на две персоны в нашей квартире в Бостоне. Без моей жены не было бы ни слов, ни страниц, ни глав — никакой книги.

Завершив книгу, я начал искать агента, который был бы готов поработать с начинающим автором. Посмотрев на его предыдущие проекты, я обратился к Дону Феру, и, хотя мы не были до этого знакомы, он ответил мне через несколько дней. Ему понравилась рукопись, и я понял, что мои недолгие поиски окончены.

Я не мог бы надеяться на лучшего редактора, чем Даниэла Рапп из издательства St Martin’s Press. Ей не просто понравился мой материал — она всю душу вложила, чтобы рассказать эту историю, что значило для меня очень много. Еще до того, как мы приступили к поискам издателя, Дон дал мне понять, что Даниэла была бы для меня отличным редактором, и он не мог быть ближе к истине. Вся команда из St Martin’s Press сделала весь процесс подготовки книги настолько слаженным и приятным, насколько это было возможно. Я также крайне благодарен всем великолепным авторам, которые не только прочитали книгу, но и согласились рекомендовать ее публике.

Хотя я писал эту книгу в Бостоне, Университет Дьюка в Дареме (штат Северная Каролина), ставший моим новым местом работы, оказал мне как автору громадную поддержку. И преподаватели кафедры кардиологии и всего медицинского факультета, и сотрудники университетской службы по связям с общественностью продемонстрировали мне массу примеров свойственного южанам радушия. Все вышеперечисленные, однако, лишь некоторые из тех, кто внес вклад в превращение идеи, пришедшей мне в голову одним печальным днем в больнице, в книгу, которая, я надеюсь, поведает одну из самых важных историй нашего времени.

Как умирают клетки

Этот месяц был самым длинным в моей жизни, как в хорошем, так и в плохом смысле. Броктон — небольшой городок, расположенный лишь в получасе езды к югу от Бостона, но во многих отношениях он кажется находящимся в параллельной вселенной. Пока вы едете туда из Бостона, вы реально видите, как на мостах, дорожных указателях и пожарных гидрантах появляется все больше ржавчины. Для Бостона характерна в некоторой степени стильная, подобно легкой седине, старина. Кирпичные жилые дома района Бэк-Бэй в федералистском стиле, многие из которых были построены еще в колониальную эпоху, обветшали как раз настолько, чтобы обладать глубокой и богатой фактурой. Смесь историзма и георгианской архитектуры безвкусна именно в той минимальной мере, чтобы быть фотогеничной. Броктон же — это просто город, который разрушается на глазах. Кривые футбольные ворота стоят, покосившись, на полях с некошеной травой, не видевших ни единого матча за несколько десятилетий. Это царство насильственной преступности и наркомании.

Жителей Броктона обслуживает городская больница, которая является отражением многих особенностей самого города. Ординаторы, участвовавшие в моей бостонской программе, по очереди проходили практику в отделении интенсивной терапии этой больницы, и это был для них опыт поистине вселенских масштабов. В отличие от привычного для нас крупного научно-медицинского центра с огромным количеством медсестер и врачей, в реанимационном отделении броктонской больницы заправляли в основном ординаторы, хотя им и приходилось иметь дело с больными в гораздо более тяжелом состоянии. В крупной больнице, где базировалась моя программа, имелись отделения интенсивной терапии по хирургическому, неврологическому, кардиологическому, травматологическому и многим другим профилям, но в Броктоне оно было единственным, и уход за пациентами с самыми разными серьезными заболеваниями ложился на плечи ординаторов и одного врача-куратора.

Моим последним днем в Броктоне было воскресенье — ни много ни мало день Супербоула. “Патриоты” проиграли еще на прошлой неделе, поэтому я не особенно интересовался предстоящей игрой. Тем не менее это было воскресенье Супербоула. По расписанию я должен был находиться в больнице до семи вечера, дорога до Бостона с учетом пробок заняла бы еще час, а значит, я пропустил бы почти всю игру. Но это воскресенье было на удивление спокойным. Моя команда к полудню уже закончила обход, и после этого новых пациентов не поступало. Обстановка была настолько расслабленной, что я совершил немыслимое: спросил у коллег, которые оставались на ночное дежурство, не могу ли я вызвать автомобиль на более раннее время, если день и дальше будет таким спокойным. Никто не возражал. К трем часам из приемного отделения по-прежнему не поступало вызовов, наши пациенты держались молодцом, и в других отделениях тоже было тихо, поэтому я еще раз напомнил о нашем уговоре коллегам и позвонил водителю, чтобы он забрал меня в пять. После этого, в полном восторге от того, что освобожусь пораньше, я набрал жене и попросил ее созвониться с нашими друзьями, чтобы устроить по случаю Супербоула настоящую вечеринку, о которой она так мечтала.

С окончания нашего разговора прошло совсем немного времени, когда мой пейджер завибрировал. В одном из отделений требовалась неотложная помощь. Я схватил стетоскоп и рванул туда. Когда я добрался до места, там всюду стоял запах человеческих экскрементов. Одна из медсестер направила меня к палате, перед которой собралась целая толпа. Я протиснулся к двери и обнаружил в уборной трех медсестер, пытающихся справиться с полностью обнаженным пациентом, который, судя по всему, находился в полубессознательном состоянии. Он сидел, сгорбившись, на сидении унитаза, а весь пол вокруг был покрыт черными испражнениями с кровью. Помещение уборной было небольшим, а рост пациента — под два метра, и весил он, должно быть, не меньше 130 килограммов. Три медсестры безуспешно пытались поднять его, пока их коллеги предпринимали тщетные попытки подкатить его койку к уборной. Царил полный хаос, и ни у кого не было ни малейшего понимания, что вообще происходит.

Мужчина едва дышал, но пульс у него был. Я быстро понял две вещи: нет никаких шансов вкатить его койку в уборную, а мы, в свою очередь, никак не сможем дотащить его до кровати. Я попросил одного из фельдшеров найти кресло-каталку. Он вкатил его прямиком в дверь уборной, и нам удалось донести больного от унитаза до кресла. Учитывая тяжесть его состояния, я понимал, что у меня нет времени на полный осмотр. Я попросил освободить помещение, чтобы мы могли выехать из уборной и попасть в коридор. Одна из медсестер набросила простыню на голое тело пациента, и мы покатили его, со свисающей на грудь головой, в отделение интенсивной терапии. Из уголка его рта на грудь стекала слюна; он едва дышал и оставлял за собой на полу след кровавого кала. Оказавшийся рядом ординатор сделал фотографию коридора на свой смартфон. Никто из нас никогда не видел ничего подобного.

В реанимации нам потребовалась помощь шести человек, чтобы переложить мужчину из кресла на койку. Одна из медсестер, которая начала оказывать ему помощь еще в отделении и пришла с нами оттуда, сказала, что ему около сорока лет и что накануне он жаловался на кровотечение из прямой кишки, но оно было слабым и никогда до этого у него не наблюдалось. Его планировали выписать позже в этот же день. Медсестра уже позвонила его жене, которая сейчас ехала в больницу, думая, что отправится домой вместе с мужем.

Мужчина, который все это время находился в полубессознательном состоянии, начал приходить в себя. Но в этом не было ничего хорошего. Он пребывал в состоянии шока и неудержимо бредил. Он начал разбрасывать окружающие его предметы и вырывать катетеры из вен руки. Он был невероятно силен, и для того, чтобы удержать его, на каждую из его конечностей требовалось по одному человеку. Нам быстро стало понятно, что для пациента велик риск удушья и что мы не можем гарантировать проходимость его дыхательных путей без проведения интубации и подключения к аппарату искусственной вентиляции легких.

Я пробрался к изголовью кровати и одной рукой зафиксировал его голову. Он смотрел мне прямо в глаза, недовольно кряхтя через полотенце во рту, которое не давало ему прикусить язык. Артериальное давление падало — он потерял почти половину общего объема крови. Он был в очень большой беде. Я быстро отвел взгляд от пациента в поисках оборудования, необходимого для проведения интубации. Медсестра на другом конце комнаты держала огромный зеленый ящик, настолько прочный, что он смотрелся бы уместно в каком-то бомбоубежище. Там лежало все необходимое. Под контролем стоящего рядом со мной врача-куратора я выбрал подходящий по размеру ларингоскоп, который, по сути, является большим металлическим шпателем для удержания языка, и раскрыл его, придав ему рабочую Г-образную форму. Все это время я прокручивал в голове свои дальнейшие действия. Я уже проводил пациентам интубацию, но никогда не делал этого в настолько нервной обстановке. Мой куратор, анестезиолог с повадками магистра-джедая, встал рядом, без малейших колебаний уступив мне ларингоскоп. Почти любой на его месте засомневался бы и сделал интубацию сам, вместо того чтобы ждать, пока ученик наломает дров, — но только не он.

Вставить трубку в горло другого человека — это гораздо сложнее, чем может показаться со стороны. Меньше всего вы бы хотели (хотя это происходит достаточно часто) пройти через пищевод пациента в его желудок, вместо того чтобы попасть в трахею, которая ведет к легким. Путь вам будет преграждать язык, корень которого располагается гораздо глубже, чем вы думаете. Затем вы столкнетесь с небольшой проблемой в виде надгортанника — напоминающей крышку люка мембраны, которая закрывает трахею и не дает пище попадать в дыхательные пути, когда мы разговариваем или дышим. А после того как вы преодолели надгортанник, вам еще нужно миновать голосовые связки, которые колышутся, подобно занавесу, прямо на самом верху трахеи.

Стоя у изголовья пациента и глядя на его перевернутое лицо, я подал знак медсестре, которая держала шприц, полный похожей на молоко эмульсии пропофола, чтобы она начинала введение препарата для анестезии. Даже в разгар всей этой неразберихи она действовала безупречно аккуратно, сначала промыв катетер физиологическим раствором, затем введя анестетик и вновь промыв катетер. После пропофола мы продолжили удерживать пациента, ожидая того момента, когда его мышцы расслабятся. Через две минуты мы поняли, что тут потребуется более сильнодействующее вещество, и поэтому ввели расслабляющий мышцы миорелаксант. Голова мужчины, дергавшаяся под моей рукой, наконец свободно откинулась; его глаза, которые с невыразимым вызовом были направлены прямо на меня, теперь смотрели в потолок. Все отпустили пациента; он обмяк и перестал дышать, так что специалист по респираторной поддержке начал подавать ему кислород через маску. Как только уровень кислорода в крови пациента достиг отметки в 100%, началась гонка: у меня были лишь секунды, чтобы провести интубацию до того, как содержание кислорода начнет опасно снижаться.

Я продвинул ларингоскоп вдоль языка, затем использовал его, чтобы надавить на язык, и поднял подбородок в надежде, что увижу свою цель — голосовые связки. Но язык пациента опух, и, даже когда вывернул свою кисть до предела, я едва мог их разглядеть. Я не хотел вслепую проталкивать трубку, которую нервно сжимал в другой руке. Мой куратор уже подавал признаки нетерпения. Он сказал, что я недостаточно работаю кистью. Глянув через плечо, я увидел, что уровень кислорода упал до 80%. Я осторожно продвинул шпатель ларингоскопа дальше в горло, почти оторвав голову мужчины от койки, и вот показался он — толстый край голосовых связок, бледный, словно пересохшие губы, окруженный пронизанными мелкими капиллярами мембранами. Я перехватил изогнутую интубационную трубку, ввел ее в горло и протолкнул мимо связок в темное пространство за ними. Потом я снял проволочный каркас, который помогал трубке держать форму, а специалист по респираторной поддержке подключил к трубке дыхательный мешок и надул на трубке манжету, которая предотвращает утечку кислорода. Затем все мы стали отслеживать появление верных признаков того, что трубка попала в пищевод вместо трахеи. Специалист по респираторной поддержке сжал мешок и, слава богу, вздулись именно легкие, а не живот. Медсестра прослушала стетоскопом брюшную область и сказала, что не слышит там никаких звуков, связанных с подачей кислорода. Этот мужчина еще не выкарабкался, ему предстоял долгий путь, но я уже мог поднять голову; моя защитная маска начала затуманиваться, а шапочка была мокрой от пота. Я испытывал облегчение: по крайней мере, мы обеспечили защиту его дыхательных путей. Сняв перчатки, я увидел за дверью палаты ассистентов, ожидавших своей очереди, держа множество пакетов с кровью, тромбоцитарной массой и фактором свертывания.

Я даже не успел выйти из палаты, как мой пейджер вновь завибрировал, но еще до того как я посмотрел на него, по громкой связи объявили: “Код синий в вестибюле”.