Понимание себя официальной психиатрией как препятствие реформам

Следует безоговорочно приветствовать тот факт, что бедственное состояние психически больных в нашем обществе и неудовлетворительное их обслуживание – результат того, что «психиатрия стала политикой». Именно вытеснение проблематики психических заболеваний из поля зрения общественного интереса является одним из главных препятствий давно назревшей внутренней и внешней реформы.

С другой стороны, с таким ходом событий связана также опасность, что психиатрия сама хочет понять свои собственные проблемы лишь как проблемы общества и тем самым как политические проблемы, которые затем «стратегически» обсуждаются.

Так, например, Kulenkampf (1970), один из выдающихся представителей психиатрии реформ, сформулировал в качестве основной проблемы давно назревшей структурной реформы, «что должно стать из отсталого громадного комплекса психиатрических больниц», и в этой связи комментировал альтернативу— «деструкция или отстройка ареалов обособления»:

«Хотим ли мы любой ценой провести в жизнь психиатрию, высоко вышколенную в отношении профилактики и реабилитации, психиатрию, которая вторгается в общество и целью которой является предотвращение или сокращение госпитализации?» Такая стратегия должна, по мнению Kulenkampf, «в перспективе редуцировать осадок задержавшихся надолго гостей в психиатрических больницах до твердого ядра тех, кому там действительно место».

Другая возможность состояла бы в том, чтобы придерживаться той точки зрения, что «слабых и больных не всегда следует подвергать реадаптации, своего рода вышвыриванию назад в общество, ориентированное на продуктивность и жестко требующее от них как раз того, что они дать не могут». Это означало бы, что мы должны не только создавать, но и гуманизировать резерваты, культивируя их как защитные зоны с дифференцированным жизненным пространством и собственными возможностями производственной занятости». Kulenkampf отчетливо понимает эту альтернативу как «политическую альтернативу», за которой видится общая проблема: «хотело бы общество в первую очередь интегративно организовывать и уберегать своих сумасшедших, или оно допускает эмансипацию этих сумасшедших и принимает их, какими они есть».

По-моему, эта стратегическая постановка вопроса идет по касательной к затрагиваемой проблеме. Главный вопрос структурной психиатрической реформы – не то, что общество хочет сделать с меньшинством психически больных, хочет ли оно больных интегративно организовать или принять их в качестве сумасшедших. Основной вопрос скорее в том, как сама психиатрия понимает свое отношение к доверяемым ей пациентам. Не то, как общество в целом думает о своих психически больных, а как психиатры понимают болезни своих пациентов и как ведут себя по отношению к ним, является, с моей точки зрения, решающей проблемой. Ибо бедственное положение психически больных в нашем обществе имеет причиной не только финансовую, организационную, инфраструктурную и кадровую недостаточность психиатрического обслуживания и не только предрассудки и боязливую отстраненность, с которой т. н. общественность встречает больного; главным препятствием на пути давно назревшей реформы и, тем самым, изменения ситуации к лучшему является практика и понимание себя официальной немецкой психиатрией, которая сама в значительной мере несет в себе предрассудки, от которых страдает.

Это нуждается в более подробном разъяснении. Практика и понимание себя традиционной психиатрией непосредственно связаны с большими психиатрическими учреждениями, «ареалами обособления», в которых общество интернирует человеческое меньшинство – психически больных.

Психиатрия не изобрела эти учреждения, она нашла своих пациентов уже в качестве заключенных в тюрьмах, в которых они содержались примерно с середины XVII в. вместе со всеми другими т. н. асоциальными элементами. В ходе своего развития в XVIII и XIX вв. психиатрия лишь заботилась о дифференцировке этих заведений и добилась того, что психически больные были отделены в качестве особой группы от прочих заключенных и помещены в собственные заведения.

Этот значительный эмансипаторный шаг, состоявший в том, что помешанные были признаны больными людьми, подлежавшими лечению, был сначала, в особенности при Philippe Pinel (1745–1826), связан с терапевтической программой, центральным инструментом которой было само заведение, представлявшее морально поддерживающую терапевтическую среду.

Постепенно утвердившееся в ходе XIX в. естественнонаучное сужение представления о психическом заболевании все больше и больше игнорировало этот ранний подход. Больничная психиатрия, которая в Германии вплоть до 1860 г. определяла развитие психиатрии в смысле прогрессивно-эмансипаторной антропологии, пришла в упадок после воцарения естественнонаучной, медицинской, т. е. нейро-психиатрически акцентуированной университетской психиатрии, и потеряла практически полностью свои первоначально терапевтические тенденции.

В результате господства мышления тогдашней медицины психические заболевания рассматривались как группа нозологических единиц, представление о которых должно было получаться на основе объективированного наблюдения индивидуальной симптоматики. Нозологические единицы могли отличаться по формам их течения, однако оставались вне терапии, поскольку предполагаемая соматическая этиология, над выявлением которой билась нейропсихиатрия, оставалась неизвестной.

Эта система взглядов кульминировала в обширной нозологической системе крепелиновской психиатрии, которая вплоть до сего дня столь капитально господствует в психиатрической терминологии, что немецкий язык считается родным языком психиатрии (Fish, 1962; Szasz, 1961).

Основа этой психиатрии – и в плане нашей темы это особенно важно – является история болезни, а не история больного. Болезнь в этой связи принимает прямо-таки мифологический характер. Она становится, как это подчеркивал Foucault (1954) в научно-теоретическом исследовании, «специфической сущностью, обнаруживаемой по симптомам, в которых она проявляется, но существовавшей раньше них и в известной мере независимой от них».

Абстрактность этого «предрассудка сущности» компенсируется за счет введения естественнобиологического постулата, поднимающего болезнь «до уровня ботанических видов» и исходящего из того, что «за многообразием симптомов предположительная нозологическая единица определяется постоянными признаками и разделенными на подгруппы подвидами».

Сам больной предстает на фоне этой нозологической единицы лишь как деперсонализированный носитель болезни, что мало отличается от того, что раньше он считался деперсонализированным носителем злого духа или просто асоциальности. Защита общества от этого носителя вновь становится доминирующим мотивом психиатрии.

Возникает задача – защитить «народ» от болезни путем своевременной изоляции носителей болезни и воспрепятствования их размножению, т. е. распространению болезни.

Особую значимость приобретает поэтому диагноз, который служит своевременной идентификации болезни и ее носителя. Нозологическая система служит идентификации нозологической единицы с помощью диагноза, не дающего никаких опорных пунктов для терапии. Психиатрическое учреждение тем самым вновь становится просто местом содержания, интернирования пациентов, приговоренных диагнозом к этому в большинстве случаев пожизненно.

Крепелиновская психиатрия пронизана абсолютным терапевтическим нигилизмом. Крепелин, который – что интересно – был основателем фармакопсихиатрии и первым привлекал к своим исследованиям экспериментально-психологические методы, до конца жизни категорически отвергал психодинамические механизмы.

Психопатологический процесс для него недоступен пониманию по определению. Jaspers (1946) удачно заметил по этому поводу, что «отличный отчасти психологический анализ в его учебнике удавался ему как бы помимо его воли; он считал его предварительным заполнением пустот, пока все не сделают объективным эксперимент, микроскоп и пробирка». Такое понимание до сего дня сохранило существенные последствия для практики и самовосприятия психиатрии. Пинель в конце XVIII в. освободил умалишенных из тюрем в качестве психически больных людей и снял с них цепи. Психиатрическое заведение он представлял и использовал его как инструмент терапии. Сто лет спустя, однако, больница вновь стала просто местом интернирования человеческого меньшинства, теперь медицински обозначенного как носителя заболевания.

Насколько спаяна крепелиновская психиатрия с больничной обстановкой, из которой вышла, становится ясно, когда мы изучаем функцию ее решающих позиций для практики психиатрии.

Объективация пациента в качестве просто носителя болезни, результирующая из этого догма о недоступности понимания его поведения, миф о неудержимо распространяющейся нозологической единице, которая, так сказать, разрушает своего носителя, и неизвестная соматическая этиология, которая отсылает целенаправленную терапию в область невозможного, – все эти позиции являются, с моей точки зрения, выражением его естественнонаучной рационализирующей психологической защиты от жизненной действительности психически больного. Они, по сути, формулируют защитное значение, позволяющее врачу установить между собой и пациентом непреодолимую дистанцию. Они имеют для психиатра ту же функцию, которую выполняли стены и решетки, леса и болота, которыми общество отгораживалось от человеческого меньшинства психически больных. Они служат вычленению и изоляции психически больных – человеческого страдания, которое они олицетворяют. Иными словами: эти позиции означают научно рационализированный предрассудок. Как таковые они являются непосредственной составной частью того окаменелого общественного предрассудка, который психиатрические заведения олицетворяют по отношению к своим заключенным.

Совершенно отчетливым это становится в преобладании диагноза. Диагноз решает, кто должен находиться в больнице, а кто нет. Он приобретает власть, патогенная динамика которого постоянно подчеркивалась Menninger (1963), за счет того, что сам представляет стену, которая отделяет лишенного прав пациента от общества.