Диагностические критерии DSM-5

В клинической картине преобладают три или более из следующих симптомов:

1. Ступор (отсутствие спонтанной подвижности и активности; отчетливое снижение реакции на окружающее).

2. Каталепсия (оцепенение, продолжительное пребывание в неудобной позе).

3. Восковая гибкость (очень слабое равномерное сопротивление попыткам другого человека изменить позу пациента).

4. Мутизм (молчание или очень слабая вербальная реакция на происходящее).

5. Негативизм (противодействие или отсутствие реакции на инструкции или внешние раздражители, выполнение противоположного требуемому).

6. Позирование (спонтанное и активное удерживание позы против силы тяжести).

7. Манерность (странная, вычурная карикатура на нормальные действия).

8. Гримасничанье (карикатура на нормальную мимику).

9. Стереотипность (повторяющиеся, ненормально частые, однообразные нецеленаправленные движения).

10. Эхолалия (автоматическое повторение услышанных слов и фраз).

11. Эхопраксия (автоматическое повторение увиденных движений другого человека).

12. Импульсивность (речедвигательное возбуждение, не подверженное влиянию внешних раздражителей и не имеющее смысла).

В DSM-5 кататония рассматривается не как самостоятельное расстройство, а как синдром, связанный с другим психическим или соматическим расстройством. Симптомы кататонии могут присутствовать при нейрогенных расстройствах развития, при шизофрении и кратковременных психотических расстройствах, при расстройствах настроения, при психотических расстройствах, вызванных психоактивными веществами или лекарствами, а также при неврологических, аутоиммунных заболеваниях и нарушениях обмена веществ. Кататония связана с риском высокой температуры, недоедания и истощения. При утяжелении течения пациенту может потребоваться строгий надзор, чтобы избежать самоповреждений или причинения вреда другим.

Клинические особенности

Пациент, находящийся в кататоническом ступоре, неподвижен, но может устанавливать зрительный контакт с окружающими и открывать рот для приема даваемой пищи.

Фиксированный взор направлен прямо вперед или автоматически отслеживает какой-либо объект. Взгляд пациента остается фиксированным даже при переворачивании в постели. К фиксированному взору относятся также бесцельно блуждающие и плотно закрытые глаза.

При каталепсии определенные части тела неподвижны, в то время как другие части тела могут свободно двигаться или взаимодействовать с окружающей средой (например, человек идет, но его руки находятся в причудливом положении).

Восковая гибкость заключается в первоначальном сопротивлении попыткам изменить положение, которое затем уступает дальнейшему давлению, как будто восковая свеча сгибается и становится все более податливой по мере нагревания.

Мутизм представляет собой молчание в ответ на обращение к пациенту, при этом иногда он автоматически отвечает на вопрос словом или короткой фразой.

Негативизм – это активное противодействие воздействию (например, сопротивление попыткам попытки переместить пациента, открыть закрытые глаза или рот) или выполнение действий, противоположных тем, о которых его просят.

Пассивное послушание – легкое надавливание под рукой при инструкции «Не давай мне поднять твою руку» приводит к тому, что рука легко поднимается вверх.

Позирование обеспечивается длительным напряжением мышц, удерживающих от падения тело, находящееся в нелепой позе.

Манерность и гримасничанье проявляются в странной и неуместной мимике и жестах. Это может быть также прыгающая походка или манерная речь (например, роботизированные или певучие интонации, необычные акценты и т. д.).

Стереотипность заключается в многократном повторении движений, которые ограничиваются одной частью тела (например, руками, кистями или туловищем). Движения обычно выполняются спонтанно, без связи с предшествующими событиями.

При двигательной персеверации стереотипно продолжается действие, запущенное извне (например, человек пожимает руку пациента, и пациент долго продолжает пожимать его руку).

Вербальная персеверация (вербигерация) представляет собой стереотипное повторение слов или коротких фраз. Например, пациент говорит «в больнице»» в ответ на вопрос «Где мы находимся?», а затем снова «в больнице» в ответ на последующие вопросы «Какой сейчас год?» и «Как тебя зовут?».

При эхопраксии и эхолалии копирование действий и слов другого человека происходит спонтанно в отличие от автоматического послушания, когда пациента просят выполнить какое-либо действие или провоцируют его (например, протягивают руку для рукопожатия).

Импульсивность отличается внезапностью действий и их несоответствием ситуации.

Агрессивное возбуждение ограничивается неспровоцированной, немотивированной, спонтанной агрессией по отношению к случайному человеку.

Акатизия (греч. a– нет, kathisis – сидение) характеризуется неусидчивостью, двигательным беспокойством, которое обычно больше затрагивает нижние конечности, чем верхние. Пациенты шаркают ногами, переступают с ноги на ногу, топчутся на месте. Иногда они осознают внутреннее «стремление двигаться» и могут его сформулировать.

ШКАЛА ОЦЕНКИ КАТАТОНИИ БУША-ФРЭНСИСА BFCRS

(Симашкова Н. В., 2020)

Шкала оценки кататонии Буша-Фрэнсиса The Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS)^[19] является наиболее широко используемой на сегодняшний день методикой, предназначенной для диагностики и оценки тяжести кататонии.

Инструкция^[20]

Оценка пациента производится на основе наблюдения за его поведением. Оценки по пунктам «отказ от сотрудничества» и «состояние жизненно важных показателей» могут быть основаны как на непосредственном наблюдении за пациентом, так и на данных медицинской документации. Симптом оценивается как положительный только в случае ясности, если она сомнительна, то оценивается как «0». Для констатации симптомов кататонии необходимо наличия двух и более критериев постоянно, на протяжении 24 часов.

Начните оценку с наблюдения за пациентом, прежде чем вступать с ним в разговор. Если неясно, спит ли пациент, попытайтесь разбудить его, прежде чем оценивать его состояние.

Возбуждение-неподвижность. Обратите внимание на общую степень двигательной активности: проявляет ли пациент возбуждение или неподвижен? Если пациент неподвижен, для оценки степени психологического ступора может потребоваться болевой раздражитель.

Стереотипность и манерность. Делает ли пациент повторяющиеся жесты или производит другие действия в странной манере?

Гримасничанье. Наблюдается ли у пациента искаженное выражение лица или чрезмерные движения мимической мускулатуры?

Фиксированный взор. Следите за глазами, не уставились ли они в одну точку и не отсутствует ли зрительный контакт?

Мутизм и манерность. Вовлеките пациента в разговор. Оцените количество и качество речи: не молчит ли пациент или говорит ненормальным голосом?

Вербигерация. Повторяет ли пациент фразу или фразы?

Эхолалия. Повторяет ли пациент то, что слышит?

Эхопраксия. Во время обследования преувеличенно почешите голову. Если пациент стоит, повернитесь кругом. Подражает ли пациент вашим движениям?

Позирование. Принимает ли пациент причудливую позу или сохраняет обычную позу в течение длительного периода времени?

Каталепсия. Скажите пациенту: «Держи руки расслабленными, пока я их осматриваю». Затем попытайтесь изменить положение его рук. Сохраняет ли пациент приданные ему позы? Затем сгибайте и разгибайте каждую руку, чередуя легкие и большие усилия. Аналогично обследуйте нижние конечности.

Восковая гибкость. Оцените при этом мышечный тонус на предмет начального сопротивления, которое уменьшается: похоже ли это на сгибание теплой свечи?

Ригидность. Оцените также мышечный тонус на предмет тугоподвижности по дуге движения: Повышен ли тонус? Оцените, повышается ли тонус мышц пропорционально приложенной силе?

Хватательный рефлекс. Оказывайте сильное давление на ладонь пациента по направлению от мизинца к большому пальцу. Сжимается ли рефлекторно рука пациента?

Негативизм. Наблюдайте за реакцией на попытку обследования: сопротивлялся ли пациент обследованию рукой или другому способу обследования (например, попыткам открыть его закрытые глаза)? Наблюдайте за реакцией на инструкции: следовал пациент инструкциям (например, «Открой глаза»)? Или пациент сделал противоположное тому, что было предложено?

В случае отгороженности узнайте у родителей или медсестры, был ли у пациента минимальный пероральный прием пищи в течение последних 1–2 дней?

Пассивное послушание. Попросите пациента вытянуть руку. Затем скажите: «Не давай мне поднять твою руку». Попытайтесь поднять его руку, подложив под нее один палец и прилагая легкое усилие. Если пациент не вытягивает руку, попытайтесь поднять руку из положения покоя аналогичным образом. Оцените ответ на вопрос: «Поднимается ли рука, как будто ее тянет вверх какая-то невидимая сила?»

Автоматическое подчинение. Протяните руку и скажите: «Пожми мне руку». Через 1–2 секунды расслабьте кисть и прекратите пожатие. Продолжает ли пациент пожимать вашу руку после того, как вы прекратили пожатие? Наблюдайте за движением, когда он отпускает вашу руку: продолжает ли он совершать дрожащие движения в воздухе? Подчинялся ли пациент командам в течение всего исследования рефлекторно или преувеличенно?

Амбитендентность. Скажите: «А теперь не пожимай мне руку» и протяните руку. Протягивает ли пациент руку, как бы замирая или неуверенно? Аналогично, оцените, не кажется ли пациенту, что он застрял, начиная или выполняя действия?

Персеверация. Проанализируйте содержание речи на предмет повторений: был ли пациент не в состоянии изменить содержание темы от одного вопроса к другому (вербальная персеверация)? Аналогично, упорствовал ли пациент в выполнении какого-либо вызванного поведения (моторная персеверация)?

Импульсивность. Проявлял ли пациент внезапное, неадекватное поведение?

Агрессивность. Нападал ли пациент на вас или окружающих?

Оцените жизненные показатели во время обследования. Укажите, если у пациента наблюдается вегетативная возбудимость (например, потливость, гипервентиляция, красный цвет лица или жирная кожа из-за чрезмерной активности сальных желез).

Вегетативная патология. Проверьте температуру, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, потоотделение. Есть ли у пациента вегетативные нарушения?

Текст опросника

1. Возбуждение – усиление и ускорение мышления, речи, моторики, не являющиеся проявлением акатизии или целью направленного влияния.

0 – проявления отсутствуют;

1 – чрезмерная двигательная активность, перемежающаяся периодами нормальной активности;

2 – постоянная чрезмерная двигательная активность, без периодов отдыха;

3 – развернутое кататоническое возбуждение с хаотичностью и бессмысленностью движений.

2. Неподвижность/ступор – чрезмерное снижение активности вплоть до полной обездвиженности, отсутствие или минимальные реакции на внешние раздражители.

0 – проявления отсутствуют;

1 – пациент принимает неестественные позы, с ним возможен недлительный контакт;

2 – фактически не реагирует на внешние стимулы;

3 – собственно ступор, состояние полной обездвиженности, отсутствует реакция на болевые стимулы.

3. Мутизм – отсутствие речевого контакта при сохранении способности пациента разговаривать и понимать обращенную к нему речь.

0 – проявления отсутствуют;

1 – отсутствие вербального ответа на большинство вопросов, иногда неясно различимый шепот;

2 – пациент употребляет менее 20 слов за 5 минут;

3 – полное отсутствие речевого контакта.

4. Фиксированный взор – минимальный визуальный контакт с окружающей средой или его отсутствие, снижение частоты моргания.

0 – проявления отсутствуют;

1 – недостаточный зрительный контакт, при переключении внимания фиксация взора на другом объекте длится менее 20 секунд, редкое моргание;

2 – фиксация взора на объекте длится более 20 секунд, изредка возможно переключение внимания;

3 – фиксация взора без реакции на внешние раздражители.

5. Позирование/каталепсия – способность к длительному сохранению странных, причудливых или обычных поз без изменений (в том числе пациент может сидеть или стоять длительное время без реакции).

0 – проявления отсутствуют;

1 – менее 1 минуты;

2 – от 1 до 15 минут;

3 – более 15 минут.

6. Гримасничанье – странная, вычурная, причудливая мимика пациента.

0 – проявления отсутствуют;

1 – длятся менее 10 секунд;

2 – длятся менее минуты;

3 – длятся более минуты.

7. Эхопраксия/эхолалия – подражание речи, жестам, движениям исследователя.

0 – проявления отсутствуют;

1 – изредка;

2 – часто;

3 – постоянно.

8. Стереотипия – непроизвольное многократное повторение однообразных, лишенных смысла и ничем не вызванных движений (похлопываний, потирания рук).

0 – проявления отсутствуют;

1 – изредка;

2 – часто;

3 – постоянно.

9. Манерность – странные, утрированные, сохраняющие видимость целенаправленных движения (или обычные, но утрированные жесты и мимика).

0 – проявления отсутствуют;

1 – изредка;

2 – часто;

3 – постоянно.

10. Вербигерация – бессмысленное повторение слов, фраз или предложений (либо их написание).

0 – проявления отсутствуют;

1 – изредка;

2 – часто;

3 – постоянно.

11. Ригидность – недостаточная подвижность, инертность, необходимость приложения усилия к изменению позы, исключением является наличие тремора и симптома «зубчатого колеса»^[21].

0 – проявления отсутствуют;

1 – легкие проявления;

2 – умеренные проявления;

3 – серьезные проявления.

12. Негативизм – отрицательное отношение к идущим извне побуждениям, просьбам, попыткам исследовать пациента; отгораживание от внешних впечатлений или действия, противоположные инструкциям.

0 – проявления отсутствуют;

1 – не явно выраженное отрицательное отношение или изредка действия противоположные инструкциям;

2 – умеренная степень выраженности негативного отношения или частые действия, противоположные инструкциям;

3 – резко выраженное отрицательное отношение или постоянное совершение действий, противоположных инструкциям^[22].

13. Явления восковой гибкости – застывание пациента в принятой им позе, при изменении позы пациента исследователем сохраняется приданное положение.

0 – проявления отсутствуют;

3 – явление имеет место.

14. Отказ от сотрудничества – отказ пациента принимать пищу, пить, соблюдать правила личной гигиены и т. п.

0 – проявления отсутствуют;

1 – проявления минимально выражены и сохраняются менее одного дня;

2 – проявления минимально выражены и сохраняются более одного дня;

3 – полное отсутствие сотрудничества более одного дня.

15. Импульсивность – пациент внезапно без какой-либо провокации проявляет неадекватное поведение (например, бежит по коридору, начинает смеяться, кричать или снимать одежду). После он не может дать этому никакого объяснения или объяснения носят формальный характер.

0 – проявления отсутствуют;

1 – изредка;

2 – часто;

3 – постоянно.

16. Пассивная подчиняемость – преувеличенная реакция сотрудничества в ответ на просьбу исследователя или спонтанное продолжение просимого движения.

0 – проявления отсутствуют;

1 – изредка;

2 – часто;

3 – постоянно.

17. Синхронность движений – сгибание руки в ответ на легкое нажатие пальцем после инструкции к противоположному действию.

0 – проявления отсутствуют;

3 – явление имеет место.

18. Пассивный негативизм – сопротивление пассивным движениям, которое соизмеримо по силе со стимулами и является скорее автоматическим, чем намеренным.

0 – проявления отсутствуют;

3 – явление имеет место.

19. Амбивалентность/амбитендентность – двойственность в принятии решений и совершении поступков, антагонистическая реакция на внешние раздражители.

0 – проявления отсутствуют;

3 – явление имеет место.

20. Хватательный рефлекс – по данным неврологического обследования.

0 – проявления отсутствуют;

3 – явление имеет место.

21. Персеверации – склонность к повторению или к упорному продолжению однажды начатой темы или какого-либо рода деятельности.

0 – проявления отсутствуют;

3 – явление имеет место.

22. Проявления внешней агрессии – бессмысленные немотивированные вспышки с агрессивно-разрушительными действиями, которые впоследствии не объясняются или объяснения носят формальный характер.

0 – проявления отсутствуют;

1 – проявления агрессии редки, низкая потенциальная опасность для окружающих (нанесению вреда, порчи);

2 – проявления агрессии часты, умеренно выраженная потенциальная опасность для окружающих;

3 – высокая опасность для окружающих.

23. Состояние жизненно важных показателей (температуры, артериального давления, пульса, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта).

0 – проявления отсутствуют;

1 – нарушения одного показателя;

2 – нарушения двух показателей;

3 – нарушение трех и более показателей.

Баллы суммируются. Степень тяжести кататонии менее 25 баллов определяется как легкая; 25–35 баллов – умеренная; более 35 баллов – тяжелая.

Для возможности более наглядного сопоставления анализа данных, указанная шкала условно разбита на подшкалы по следующим градациям:

I) гиперкинетическая кататония, куда входят пункты: 1 – возбуждение, 8 – стереотипии, 10 – вербигерация, 14 – отказ от сотрудничества, 15 – импульсивность и 22 – проявление внешней агрессии;

II) гипокинетическая кататония: 2 – неподвижность, 3 – мутизм, 4 – подвижность взора, 5 – сохранение позы/каталепсия, 11 – ригидность, 12 – негативизм, 13 – явления восковой гибкости, 18 – противодействие (пассивный негативизм), 20 – хватательный рефлекс;

III) «симптомы малой кататонии»: 6 – гримасничанье, 7 – эхосимптомы, 9 – манерность, 17 – синхронность движений, 19 – амбивалентность/амбитендентность, 21 – персеверации;

IV) соматовегетативные нарушения – 23, где учитывается наличие нарушения 1, 2, 3 и более показателей, отражающих состояние жизненно важных функций.