Клинические аспекты наркологии

Призвание врача – обеспечить здоровье людей, ведущих нездоровый образ жизни.

Наркологические симптомы включают формы потребления ПАВ, толерантность, защитные реакции, формы опьянения, патологию влечений, способность достижения физического или психологического комфорта в состоянии опьянения.

Формы потребления ПАВ: эпизодическая (ситуационная, ритуальная) и измененная (с патологическим влечением, одиночным потреблением). При измененной форме потребления различают систематическое и периодическое потребление. К периодической форме потребления относят ложные запои, которые начинаются и прерываются под влиянием ситуации, и истинные запои, возникающие под влиянием актуализирующегося влечения и прекращающиеся спонтанно вследствие нарастающей непереносимости ПАВ.

Толерантность – максимально переносимая доза ПАВ при сохранении функционирования. Поведенческая толерантность проявляется в способности контролировать внешние признаки опьянения. Функциональная толерантность отражает биохимические нарушения и заключается в необходимости со временем повышать дозу ПАВ для достижения такой же степени опьянения.

Защитные реакции свидетельствуют о том, что доза ПАВ превышает физиологическую толерантность. Специфическими защитными реакциями являются: на алкоголь – рвота; на опий – зуд кожи лица, заушной области, шеи и верхней трети груди; на барбитураты – икота, обильное потоотделение, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота и головокружение. Неспецифические защитные реакции встречаются при интоксикации разными ПАВ и проявляются в виде тошноты, рвоты, вегетососудистых расстройств (боли в сердце, озноб, болезненно обостренная кожно-мышечная чувствительность). С переходом к регулярной интоксикации неспецифические реакции исчезают, что является признаком второй стадии заболевания.

Формы опьянения – комплекс психических, поведенческих и соматоневрологических проявлений, развивающихся вследствие приема ПАВ. Измененная форма опьянения – нарушение соотношения и проявлений отдельных компонентов классического варианта опьянения соответствующим веществом, появление несвойственных ему проявлений или изменение его динамики. Так, на первом этапе болезни ослабевает, а затем исчезает соматовегетативный компонент интоксикации, на втором – уменьшается интенсивность эйфории с необходимостью увеличить дозу для достижения прежнего эффекта, на третьем эйфория не вызывается даже максимальной дозой наркотика, он способен лишь нормализовать состояние.

Патология влечения встречается в двух формах: 1) психическая – с навязчивыми мыслями об объекте влечения, борьбой мотивов и неспецифичностью влечения и 2) физическая – с влечением, доминирующим даже над витальными потребностями, полностью определяющим поведение, почти без борьбы мотивов, с выраженной вегетативной симптоматикой: расширением зрачков, потливостью, тремором, повышением сухожильных рефлексов.

Способность достижения психического и/или физического комфорта (не эйфории!) в состоянии опьянения. Только прием ПАВ купирует психические нарушения (эмоциональное напряжение, раздражительность, депрессивные реакции с идеями самообвинения, дисфорические состояния, несобранность, повышенную отвлекаемость, снижение работоспособности) и ощущение соматического неблагополучия.

Наркологические синдромы включают опьянение, большой наркоманический синдром и последствия хронической интоксикации ПАВ. Опьянение включает психические и соматоневрологические компоненты. Психический компонент состоит из аффективных расстройств, расстройств восприятия, мышления и сознания. Соматоневрологический компонент во многом зависит от вида и дозы ПАВ; общим для большинства ПАВ является повышенная сексуальная возбудимость, снижение аппетита, мышечного тонуса, скорости и координации движений. Исключение составляют стимуляторы, кодеин и галлюциногены. Аффективные расстройства выражаются в первую очередь в эйфории, которая при употреблении различных ПАВ имеет свои особенности. Так, опий дает ощущение соматического наслаждения и чувства покоя, блаженства. Стимуляторы вызывают энергетический и эмоциональный подъем и переживание интеллектуального просветления. Гашиш и ЛСД нарушают восприятие и сознание с появлением мистических, фантастических переживаний. Ингалянты делают восприятие действительности более красочным. Быстрая смена психосенсорных впечатлений контрастирует с замедленностью мышления, что дает ощущение «наплыва», задержки, навязчивости мыслей. Возможна диссоциация мышления, отстраненное наблюдение за своими переживаниями. «Все становится ясным», «другой смысл всего» с невозможностью для опьяневшего сказать, что «все» и какой «другой».

Большой наркоманический синдром объединяет три клинических синдрома: 1) синдром измененной реактивности – утрата защитных токсических реакций, нарастание толерантности, появление измененных форм потребления и опьянения; 2) синдром психической зависимости – обсессивное (навязчивое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в состоянии интоксикации и 3) синдром физической зависимости – компульсивное влечение к опьянению, маскирующее психическое влечение; способность к физическому комфорту в опьянении с формированием психических и физических расстройств при прекращении действия ПАВ и восстановлением физического комфорта при интоксикации (другие названия – синдром отмены, или абстинентный синдром от лат. abstinentia – воздержание).

В отличие от обсессивного, компульсивное влечение полностью овладевает сознанием, вытесняя все конкурирующие представления и соображения. Оно определяет фиксацию внимания и аффективный фон, диктует поведение, устраняет противоречащие мотивы и контроль – все усилия направляются на поиск наркотика и преодоление препятствий к этому. Ряд характеристик абстинентного синдрома зависит от вида ПАВ. Так, признаки абстиненции появляются уже через несколько часов после алкоголизации и лишь через сутки после приема опиатов и гашиша. При алкоголизме абстинентный синдром формируется медленно, быстрее – при гашишизме, еще быстрее – при злоупотреблении снотворными препаратами и стимуляторами, и в самый короткий срок – при опиомании. При отмене снотворного больше выражены психопатологические симптомы, при лишении гашиша и опиатов – вегетативные.

И.Н. Пятницкая (1988) описывает патогенез абстинентного синдрома следующим образом. При отсутствии поступления ПАВ в организм он пытается собственными ресурсами воспроизвести состояние опьянения. Структуры и функции, на которые воздействует ПАВ, приводятся в состояние, близкое к состоянию интоксикации. Однако отсутствие наркотика ведет к гиперкомпенсации: вместо умеренной тонизации сосудистой системы – гипертония, вместо достаточной активации психики – тревога, депрессия.

Диагноз наркомании в отечественной наркологии ставится при наличии хотя бы одного из трех синдромов, входящих в большой наркоманический синдром.

Диагностические критерии синдрома зависимости от ПАВ по МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр): в течение по меньшей мере одного месяца (или если меньше месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три или более из шести приведенных ниже критериев. 1. Компульсивная потребность приема вещества. 2. Снижение контроля за приемом вещества (начала, окончания, дозы), характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приема и безуспешными попытками или сохраняющимся желанием снизить потребление; 3. Абстинентный синдром. 4. Повышение толерантности. 5. Увеличение времени, затрачиваемого на добывание ПАВ, прием и перенесение последствий, сопровождаемое изменением здоровой социальной активности и интересов личности. 6. Продолжение приема, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об этом вреде.

Критерии злоупотребления ПАВ как ранней формы зависимости по американской классификации ДСМ-IV (Диагностический и статистический справочник, IV пересмотр). 1. Повторный прием вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда; успеваемости в учебе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством). 2. Повторный прием в ситуациях физической опасности для жизни (управление транспортом, станком в состоянии интоксикации). 3. Повторные конфликты с законом в связи с обусловленными приемом вещества отклонениями поведения и противоправными действиями. 4. Продолжающийся прием ПАВ, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последней интоксикации и т. д.).

Течение зависимостей чаще хроническое, прогредиентное, рецидивирующее. Объект аддикции обычно избирается не сразу. Постепенно круг интересов сужается на доминирующей аддиктивной потребности, заостряются преморбидные личностные расстройства, обедняются межличностные отношения, возникают семейные и профессиональные конфликты, совершаются аморальные и асоциальные поступки. Физическая зависимость, как правило, имеет последствия в виде соматоневрологических и психических расстройств, вплоть до выраженного психоорганического синдрома и деградации личности.

Выделяют три стадии развития наркоманий. На 1-й стадии быстро формируется психическая зависимость от наркотика: без него нет душевного комфорта, трудно сосредоточиться, страдают память и мышление. Абстиненция (воздержание) вызывает дисфорию и усиление влечения, растет толерантность. 2-я стадия развивается через несколько недель. Формируется физическая зависимость, резко возрастает толерантность, приходится резко повышать дозы. Наркотик нужен как допинг, выражены соматовегетативные нарушения, утрачиваются аппетит и половое влечение. Деньги на наркотики помогают добывать гомосексуализм, проституция, воровство и разбои. Высока смертность от суицида, передозировки наркотика, СПИДа и других соматических осложнений. 3-я стадия встречается редко из-за высокой летальности второй стадии. Больные нетрудоспособны из-за крайнего истощения (залеживаются в постели) и сведения круга интересов к добыче наркотика, который необходим, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить.

Особенности течения химических аддикций иллюстрирует следующая таблица (Колесов, 2000б).

Принципы и организация лечения. Выделяют три цели лечения: соматическое оздоровление, психическая стабилизация и включение в социальную среду. Терапевтические концепции лечения химически зависимых пациентов классифицируют следующим образом (Бюрингер и Ферстль, 2003). А. Медикаментозное лечение