О школе врачей-эмпириков

Первая половина III века до Р. Х. выглядит как триумф рациональной медицины. Работы Герофила подтверждают плодотворность сочетания принципов Гиппократа с философскими учениями, зародившимися в Академии и Ликее. Невозможно переоценить значение анатомических и физиологических открытий, сделанных в то время в Александрии. Герофил воспитал множество учеников, усилиями которых его идеи на сотни лет стали основой медицинской практики. Например, представления Герофила о клинической важности наблюдений за пульсом (сфигмология) применялись, развивались и дополнялись в течение сотен лет, вплоть до времен Галена. Однако уже среди первого поколения учеников Герофила возникала оппозиция взглядам учителя, вплоть до полного отрицания его исследовательской практики. Это направление медицинской мысли уже в завершающей трети III в. до Р. Х. превратилось в целостное учение, которое принято называть «школой врачей-эмпириков».

Источники, на основании которых мы можем восстановить историческую картину развития медицины «после Герофила», весьма скудны. Однако в историографии сложилась точка зрения, связывающая возникновение школы врачей-эмпириков с деятельностью двух известных александрийских врачей – Серапиона и Филина Косского, которого В. Наттон называет «вольнодумствующим учеником Герофила»^[37].

Филин был уроженцем о. Кос и, судя по всему, там же начинал свою профессиональную деятельность врача. От великого Гиппократа его отделяют примерно сто лет. Вполне вероятно, что он учился у преемников Полибия – зятя Гиппократа, который после переезда великого врача в Фессалию возглавил косскую медицинскую школу. Филина можно назвать интеллектуальным «правнуком» Гиппократа и «наследником» Герофила. У нас нет достоверных указаний на то, что Серапион также учился у Герофила, но не вызывает сомнений, что он был хорошо знаком с его работами. Филин и Серапион сознательно отвергают наследие Герофила, в части значения медицинской теории, но принимают и охотно используют ту часть традиции, идущей от Гиппократа, которая связана с врачебной практикой. Характерным примером является уже упомянутое нами исследование пульса пациента – на его диагностическое значение указывал еще Гиппократ, но Герофил превратил сфигмологию в систему, построенную на основе систематизации клинически значимых признаков и их интерпретаций. Сфигмология принималась, использовалась и ценилась как врачами-эмпириками, так и врачами-методистами. Многие известные врачи II–I вв. до Р.Х. в целом не разделявшие рационалистических взглядов, очень внимательно относились к наследию Гиппократа. Создание собственных комментариев к «Корпусу Гиппократа» (всему или к отдельным его книгам) было своего рода демонстрацией достижения определенного профессионального уровня. Споря с врачами-рационалистами, но при этом широко используя наследие Гиппократа, врачи-эмпирики считали необходимым определиться с оценками основополагающих трудов своего великого предшественника.

Известным представителем школы эмпириков второго поколения, следовавших за Филином и Серапионом, был Зенон^[38] из Александрии. Он так же, как и его коллеги, комментировал Гиппократа: очевидно лексикографический анализ трудов великого уроженца Коса имел важное значение для апологетики эмпирического подхода. Зенон, уделял большое внимание понятиям и терминам, с помощью которых определялись конкретные клинические явления. Если считать это характерной чертой школьного учения, то мы получим объяснение той последовательности, с которой Гален сосредоточивает внимание на медицинской терминологии и ее трактовке. Этот подход великого пергамца особенно ярко проявляется именно в полемических сочинениях, направленных против врачей-эмпириков^[39].

Многие историки медицины обращают внимание на то, что «золотой век» Александрийской медицины, обусловленный расцветом анатомической науки, быстро сменяется периодом полного забвения практики аутопсий. В Александрии времен Герофила и Эрасистрата практика физиологических опытов на животных и вскрытия человеческих трупов становится общепринятой, а потом неожиданно прекращается. В отечественной историографии это объясняется различными религиозными запретами^[40]. Такое объяснение, с моей точки зрения, во-первых, абсолютизирует значимость внешних социальных факторов, а это означает, что происходит отказ от поиска возможных причин исчезновения практики анатомических вскрытий в самих конкурирующих медицинских теориях. Во-вторых, оно приводит к искажению оценок трудов Галена, так как в этом случае возникает вопрос: если религиозные табу запрещают вскрытия в Александрии конца III в. до Р. Х., то чем отличается от нее Рим конца II в.? В историографии существует мнение, что Александрия III в. до Р. Х. была либеральнее Рима II в. Отсюда как раз и следует стереотип: Гален будто бы не вскрывал людей, а иногда препарировал животных, экстраполируя полученные результаты на анатомию человека.

«Об учениях Гиппократа и Платона» как источник является лучшим аргументом, опровергающим эту точку зрения. Из него ясно следует, что Гален прекрасно понимал разницу между устройством тела животного и человека, а анатомические вскрытия считал главным исследовательским инструментом врача. В тексте трактата невозможно найти физиологическое или анатомическое наблюдение за животным, результаты которого неосмысленно экстраполируются на человека. Гален делает обобщения только тогда, когда они действительно имеют смысл!^[41]

Если обратить внимание на тот факт, что отказ врачей-эмпириков от проведения анатомических вскрытий носил сознательный характер, то история медицины в период «от Герофила до Галена» выглядит иначе. Более того, следует учесть, что бессмысленность изучения анатомии была врачами-эмпириками теоретически обоснована. Слово «теоретически» звучит в этом контексте довольно противоречиво: в современной историко-медицинской литературе под «теоретической медициной» того времени как раз и понимается герофилейская позиция, школьное учение врачей-рационалистов, по отношению к которому само название галеновского сочинения «Об учениях Гиппократа и Платона» звучит как системообразующий тезис^[42]. Напротив, врачей-эмпириков кратко характеризуют именно как отвергающих «теоретическую медицину». Новая школа врачей-эмпириков зарождалась во второй половине III в. до Р. Х. как направление врачебной мысли, в рамках которого часть наследия Герофила стала оцениваться как бесполезная с практической точки зрения. С предельной ясностью это можно представить в виде умозрительного опыта – условного обращения Филина Косского к Герофилу. На мой взгляд, оно могло бы прозвучать примерно следующим образом: «Дорогой учитель! Ты открыл много нового об устройстве нервов, органов пищеварения и тому подобном. Однако зачем нужно все это, если ни в малейшей степени это не помогает нам лучше излечить хотя бы одно больного?» Ученый-историк не должен забывать о крайне скудных технических и фармакологических возможностях медицины того времени. Действительно, порой получалось, что врач, преуспевший в изучении анатомии и философии, лечит не лучше, чем его менее образованный коллега. Таким образом, вначале все это выглядело как консервативная скептическая оппозиция здравого смысла, противопоставленная чрезмерному полету фантазий, реализуемых в анатомическом театре под влиянием идей Платона и Аристотеля. Кроме того, возникал резонный вопрос: насколько возможна экстраполяция данных, полученных при вскрытии трупов, на понимание устройства организма живого человека? Ведь очевидно: при умирании тело утрачивает «нечто» – античные врачи осознавали это «нечто» как одушевленность тела. Из этого следовал вывод о принципиальной разнице между живым человеком и трупом, что, в свою очередь, позволяло рассуждать о бессмысленности вскрытия мертвых тел в целях получения полезной медицинской информации^[43].

В скором времени врачи, скептически относящиеся к изучению анатомии, обрели теоретическую основу своих взглядов – ею стала натурфилософия Ранней Стои. К началу II в. до Р. Х. оформилось учение врачей-эмпириков, которое оказывало влияние на большинство практикующих врачей. М. Фреде следующим образом характеризует школу врачей-эмпириков:

Врачи-эмпирики, появившиеся в конце III в. до н. э., придерживались взгляда, согласно которому характерной чертой всех медицинских теорий является то, что они полагаются на спорные предположения, истинность которых… не может быть установлена, разум не способен разрешить подобные вопросы окончательно…^[44]

Характерными чертами учения врачей-эмпириков принято считать отрицание пользы любого теоретического знания о природе человека и абсолютизацию значения практического опыта. Именно с этим связывают их отказ от анатомических исследований и взгляд на медицину как искусство, передаваемое от учителя к ученику, в котором самое главное – результаты собственных наблюдений и опыт коллег. Врач-эмпирик наблюдает клиническую картину заболевания, делает определенные выводы и на основе имеющихся в его распоряжении терапевтических средств выбирает тактику лечения, учитывая предшествующий опыт (свой или коллег) помощи другим пациентам с аналогичным заболеванием^[45].

Для достоверной реконструкции истории античной медицины следует учитывать оценки, которые Гален дает врачам-эмпирикам (его трактаты являются одним из наиболее важных источников). Однако к трудам Галена следует относиться критически: в своих сочинениях он представляет эмпириков не способными ни к какому логическому рассуждению и теоретическому осмыслению. Так, в частности, в сохранившемся фрагменте трактата «О медицинском опыте» Гален пишет:

Ты же, как я прекрасно знаю, поражался, но, конечно, не моим словам, а глупости эмпириков… Поражает их невежество, какое-то исключительное бесстыдство и бесчувствие, превосходящее бесчувствие скотов: ведь подтверждения своих мнений им получить неоткуда, и даже если бы им дали возможность их получить, они не смогли бы ею воспользоваться^[46].

Однако они не были ограниченными людьми, какими их пытался представить Гален. Позиция врачей-эмпириков не лишена смысла. Если все существующие теории в чем-то ошибаются или не до конца проясняют вопросы, стоящие перед исследователями, то можно предположить, что никакая из теорий не позволит получить истинное представление о болезни. Более того, если усилия врачей, следовавших авторитету Гиппократа, Аристотеля и других мыслителей, не привели к существенному расширению практических возможностей медицины, то, по-видимому, эти усилия не имеют смысла и их не стоит предпринимать далее. Врачам-эмпирикам казалось, что надежнее полагаться на определенный набор проверенных практикой представлений и подходов. Они указывали на сомнительность дискуссий по вопросам общей патологии и их конечную бесполезность для медицинской практики. Врач, осознающий личную ответственность перед пациентом, никогда не будет полагаться на предположения, в достоверности которых он не уверен. Подход врачей-эмпириков можно рассматривать как результат осторожности практического врача, избирающего охранительную тактику по отношению к своему пациенту. Врачи-эмпирики ожидали от науки своего времени доказательств истинности того или иного теоретического представления. Гален неоднократно критикует их за чрезмерное недоверие теории, указывая, что, например, даже те фармацевтические средства, которые они охотно использовали, не могли появиться иначе, как вследствие серьезной теоретической работы по осмыслению принципов действия их компонентов.

Врачи-эмпирики часто ссылались на ощущения и память как две «способности», на которые следует полагаться. Они исходили из того, что основные симптомы болезни врач может увидеть сразу, бегло осмотрев пациента. В наши дни в лексиконе врача существует понятие «манифестирующий симптом», означающее основной признак болезни, на который прежде всего обращает внимание специалист. Однако данный симптом сам по себе не может давать целостного представления о болезни, которой страдает пациент. Более того, он может быть следствием сочетанного заболевания, маскируя, таким образом, основной недуг. Врач-эмпирик считал, что его задача заключается в том, чтобы быстро поставить диагноз, исходя из того, что «манифестирующий симптом» тождественен самому заболеванию, и предложить, основываясь на собственном опыте или опыте своего наставника, наиболее подходящий в данном случае способ лечения. Они не отвергали необходимость размышлений, но принимали их на уровне здравого смысла. Врачи-эмпирики не только критиковали своих коллег, по их мнению, чрезмерно увлеченных теоретическими построениями, но и довольно часто достигали успеха в лечении страждущих, так как имели тот же арсенал лечебных средств, что и их оппоненты.

Свидетельства источников, указывающие на наличие у врачей-эмпириков целостной аргументации, выстраиваемой в защиту своей позиции, требуют соотнесения их взглядов с физикой стоиков. Хотелось бы сразу обратить внимание читателя на категориальный аппарат стоической физики^[47]. Стоики выделяли четыре основные категории: субстрат, качество, состояние, определенное «изнутри», и состояние в отношении (определенное «извне»)^[48]. Обратим внимание на то, что они не дискретны, напротив, каждая последующая категория как бы раскрывает предыдущую. Стоическая онтология определяет не сущности, а явления, т. е. наличные состояния предмета исследования в данный момент, что не позволяет объективно оценить явления, наблюдаемые в клинической практике врача. Иными словами, это предполагает возможность параллельного существования большого количества клинических феноменов, сущностно никак не связанных друг с другом, ведь на практике речь идет о разных пациентах, заболевших при разных обстоятельствах. Врач, мыслящий в этих категориях, никогда не будет пытаться понять универсальные, базовые патофизиологические реакции организма – их для него просто не существует.