Традиция Гиппократа в медицине античности

Гален всегда осознавал себя учеником и последователем Гиппократа, многократно подчеркивая, что сам он лишь развивает и уточняет основы учения о медицине, заложенные великим предшественником. Учитывая, что в нашей стране (в отличие, например, от Франции) изучение наследия Гиппократа не являлось научным приоритетом (исключением были лишь интересные комментарии В.П. Карпова к тексту «Корпуса Гиппократа»), мы считаем необходимым оценить степень этой преемственности. Для осмысления многочисленных ссылок на Гиппократа, содержащихся в публикуемых текстах Галена, следует ответить на вопросы: до какого момента Гален использует подходы, предложенные Гиппократом, и где начинаются его собственные исследовательские новеллы?

Безусловно, Гален следует за Гиппократом в основных принципах своей теоретической и практической работы. Преемственность не ограничивается только методами врачевания. Мультидисциплинарная по сути подготовка врача всегда была свойственна гиппократовской традиции – от времени написания трактатов, вошедших в «Корпус Гиппократа», до времен Галена, когда медицина окончательно сложилась как комплексная теоретико-практическая система, основанная на данных анатомии и физиологии. Эта линия античной медицины блестяще показана Галеном в работе «О том, что лучший врач – еще и философ»: «Что еще необходимо для врача, прилежно упражняющегося в искусстве Гиппократа, чтобы быть философом? Чтобы знать о природе тела, о разновидностях болезней, а также разбираться в лекарствах, врач должен упражняться в логике. Чтобы быть сведущим в этих исследованиях, он должен презирать деньги и вести умеренный образ жизни, кроме того, он должен обладать всеми познаниями в области философии, логики, физики и этики»^[12].

Отдельной важной задачей анализа медицины гиппократовского времени является вопрос ее взаимоотношений с натурфилософией. Они не носили однозначного характера, ведь, как мы показали в других своих работах, некоторые натурфилософские школы отнюдь не предлагали медицине необходимого методологического арсенала^[13]. В историографии даже утвердился термин «философская медицина», представители которой являлись оппонентами Гиппократа. Можно было бы прийти к заключению, что медицина Гиппократа – это исключительно практика, чуждая любому теоретизированию. Такой взгляд, безусловно, неверен. Гиппократ действительно много спорит с «философами», однако важно понимать, с какими именно и о чем конкретно: «Говорят некоторые врачи и софисты, что не может знать медицинское искусство тот, кто не знает, что такое человек и как он вначале явился и из чего составлен, но что должно найти все это тому, кто намерен правильно лечить людей. Но речь их клонится к философии, как, например, у Эмпедокла и других, писавших о природе. Я же со своей стороны думаю, что все то, что сказали или написали как софисты, так и врачи о природе, относится не столько к медицинскому искусству, сколько к живописи. Я полагаю, что ясное познание природы заимствуется не откуда-либо, а только из медицинского искусства; но это можно узнать, если кто-либо правильно его обнимет, а пока этого не будет, далеко, мне кажется, отстоит он от этого; я же имею в виду историю такого рода: знать точно, что представляет собой человек и по каким причинам он возникает и все прочее. Тогда как вот что, мне кажется, всякому врачу необходимо знать о природе и приложить все свое внимание, чтобы узнать, если только он намерен выполнять свой долг: что́ представляет собой человек по отношению к пище и питью, а также и ко всему прочему и что от каждого может случиться с каждым»^[14].

Мнение, в соответствии с которым считается, что «Корпус Гиппократа» написан несколькими авторами, а не только самим Гиппократом, в настоящее время является общепринятым. Наиболее авторитетным и полным современным исследованием этого вопроса можно считать книгу Ж. Жуанны^[15]. Именно в силу очевидности коллективного авторства текстов «Корпуса Гиппократа» мы не будем делать на этом специального акцента. Трактаты, содержащие изложение взглядов на принципы развития заболеваний и подходы к их лечению, носят непротиворечивый характер, поэтому мы, вслед за Галеном, будем говорить о Гиппократе как их авторе в единственном числе. Серьезные основания для источниковедческого анализа дают те фрагменты текстов «Корпуса Гиппократа», где упоминается о различных натурфилософских теориях. В некоторых текстах прослеживается явное влияние пифагорейцев, в других – Диогена Аполлонийского с его идеей господствующего первоначала в виде воздуха и т. д. При этом важнейшие для нашего изложения трактаты «Корпуса» – «О древней медицине» и «О природе человека» – отличаются исключительной методологической четкостью и ясностью аргументации. Не случайно впоследствии Гален уделил им немало внимания. Эти тексты отстаивают мнение о том, что медицина не должна строиться на умозрительных представлениях о человеческой природе, изначально основанных на какой-либо натурфилософской теории. Задача врача – внимательно наблюдать за реакцией человеческого организма на различные внешние воздействия, оценивать результаты этих наблюдений и снова перепроверять на практике. Таким образом, происходит инверсия причинно-следственных связей в картине мира ученого – от эмпирического наблюдения к обобщениям, а не наоборот.

Гален считает автором первой части трактата «О природе человека» самого Гиппократа, второй – Полиба, зятя великого врача^[16]. В этом произведении критикуются те, кто говорит о человеческой природе как о чем-то находящемся вне границ познания в медицине. Гиппократ и Полиб резко критикуют натурфилософов-монистов, сводящих все патологические процессы к единственной первопричине, широко используя противоречия между различными теориями для доказательства их несостоятельности. Из подобного заблуждения, считают они, и возникает ошибочная теория «постоянной болезни»^[17]. Авторы трактата критикуют врачей, считающих, что человек состоит из единственного первоэлемента, доказывая основополагающее значение теории четырех жидкостей (крови, флегмы, желтой желчи и черной желчи).

Гален, в свою очередь, подчеркивает важность представления о четырех первоэлементах как основе физики человеческого тела. По его убеждению, природу человека нельзя охарактеризовать с помощью понятия одного первоначала, ведь тогда человек не испытывал бы страданий ввиду отсутствия механизма развития заболеваний. Это, в свою очередь, искажает подход к практике врачевания. Одна субстанция не может производить в себе самой столько изменений, которые могли бы проявляться в многообразии болезней, наблюдаемых врачом. Даже если бы и существовало некоторое количество вариантов подобной изменчивости, то тогда могло бы существовать и единое лекарство от всех болезней, корректирующее состояние этой единой субстанции. Однако любому здравомыслящему врачу очевидно, что это не так.

Все это нисколько не противоречит положительной оценке первых античных рационалистических натурфилософских систем с их учением о первоэлементе. Во-первых, первоэлемент осмысливается в них не столько как универсальный архитектурный материал, из которого состоят человек и окружающие его предметы. Речь идет о физической первопричине существования и, самое главное, развития и движения материи, сменяющей произвольную деятельность антропоморфных божеств. Во-вторых, первопричина вызывает к жизни многочисленные вторичные последствия, усложняющие космологию любой натурфилософской школы по мере ее развития. В-третьих, мы в качестве основы развития античной медицины рассматриваем движение натурфилософии от ранней ионийской физики к платоновской идее Бога-Творца (Демиурга) и аристотелевскому принципу перводвигателя, определивших формирование методологии познания в медицине. Идея целенаправленного, функционально обусловленного движения, пожалуй, наиболее важная в этом контексте. Цель медицины, по мнению Гиппократа, состоит в следующем: «она совершенно освобождает больных от болезней, притупляет силу болезней, но к тем, которые уже побеждены болезнью, она не протягивает своей руки, когда достаточно известно, что в данном случае медицина не может помочь»^[18]. Здесь возникает необходимость дать определение здоровья: Гиппократу представлялось наиболее разумным определить его в тесной связи с понятием «болезни». Здоровье определяется в «Корпусе Гиппократа» и апофатическим способом (т. е. через отрицание) – как отсутствие страданий, и катафатическим (т. е. через утверждение) – как существование организма в качестве уравновешенной смеси элементов. Впоследствии Гален для характеристики здоровья использует понятие «благосмешение». Соответственно, «болезнь» определяется как антитеза «здоровью», т. е. как страдание человеческого тела через нарушение равновесия первоначал (элементов, жидкостей и сущностей). Здесь мы видим преемственность идей Гиппократа и ранее существовавших рационалистических теорий здоровья и болезни. Так, в соответствии со взглядами Алкмеона Кротонского, первым в истории медицины предпринявшим попытку построить рациональную теорию общей патологии, «изономия» (ισότητα; т. е. «равенство» свойств влажного, сухого, холодного, теплого и т. д.) означает «здоровье», а «монархия» (µοναρχία, т. е. «преобладание» одного из этих свойств) приводит к смещению равновесия и, как следствие, к развитию болезни.

Новизна теории Гиппократа заключалась в принципиальном добавлении к идее равновесия (или его смещения) концепции смешения («красис») основных субстанций, из которых состоит человеческое тело. Внутреннее равновесие первоэлементов и жидкостей, их сбалансированность как раз и означала «благосмешение», т. е. состояние здоровья. Таким образом, в «Корпусе Гиппократа» перед нами предстает более сложная система общей патологии, предусматривающая вопросы баланса между внутренними состояниями организма, с одной стороны, и влияниями извне – с другой. Разнообразные внешние факторы (от резких погрешностей в диете до изменений климата в виде чрезмерного холода или жары) могли оказывать повреждающее воздействие, нарушающее внутреннее равновесное состояние организма. Все это требовало оценки со стороны врача. Ключевым понятием здесь была категория «изменение» (µετάβαση), ставшая важнейшим компонентом гиппократовской теории патологии. Врач должен был уделять пристальное внимание сбору анамнеза для того, чтобы выяснить, какой образ жизни был привычен пациенту до наступления болезни. Границы между нормальным и патологическим состоянием организма в трудах врачей-гиппократиков обозначены весьма неопределенно: здоровье – это хрупкое равновесие, которое может быть легко нарушено.

Крайне важным для медицины Гиппократа являлось понятие «первых признаков» болезни. Гиппократ прекрасно понимал, что патологические процессы могут развиваться постепенно, не сразу проявляя себя во всем многообразии симптомов. Соответственно, врач не должен терять время, а начинать вмешательство с момента появления первых признаков заболевания, чтобы восстановить равновесие и оказать необходимую помощь: «Своевременность в медицине – скажем это раз и навсегда – многочисленна и разнообразна, как и болезни, поражения и лечение их. Наиболее острые случаи – когда дело касается помощи больному, впавшему в обморок, такому, который не может мочиться или идти на стул, который задыхается, или освобождение женщины, которая рожает или выкидывает, и другие подобные. Действительно, эти случаи остры, и недостаточно прибегнуть к помощи немного спустя, потому что немного спустя многие погибают»^[19]. В основе этого желания начать лечение больного уже в период мнимого здоровья, прежде чем болезнь обнаружит себя во всей силе, лежит врачебная интуиция. Так, в «Корпусе Гиппократа» «здоровье» предстает относительным понятием, в котором выделяются количественные отличия: здоровья может быть как бы меньше или больше. Здесь мы опять отмечаем развитие идеи противоборствующих состояний, присущих натурфилософии Алкмеона и Эмпедокла: равенство противится господству, а смесь – разделению. Еще раз подчеркнем количественный, а не качественный характер этих изменений – в этом новизна взглядов Гиппократа, основанных на принципе смешения. Тело оценивается как здоровое или больное только по большей или меньшей устойчивости и сопротивляемости внешним воздействиям. Ж. Жуанна указывает, что в отсутствие качественной разницы между нормой и патологией больной в гиппократовской системе является просто самым слабым среди здоровых людей, что вводит принцип непрерывности между нормальным и патологическим состоянием, переосмысленный в XIX в. О. Контом под названием «принцип Бруссэ»^[20].