Из какой-то глухой деревни на прием пришла мама с двухлетним ребенком с кожей абсолютно белого цвета: невооруженным глазом было понятно, что малыша анемия.
При расспросе выяснилось, что ребенка кормили только кашами на коровьем молоке. Но дело в том, что коровье молоко является одним из значимых факторов риска развития анемии, так как оно способствует потери крови в кишечнике за счет скрытого воспаления его тканей, вызванного белками молока, а также из-за очень низкого содержания железа в продукте.
Такая степень анемии безусловно сказывается и на развитии ребенка, а в первую очередь на его нервно-психическом состоянии и повышенном риске развития фебрильных судорог.
Исследования, посвященные влиянию анемии на развитие детей, показали ее связь с задержкой развития ребенка.
У малышей стоит учитывать еще один момент – после рождения, когда гемоглобин был выше 150 г/л, он начинает резко снижаться, вплоть до 90 г/л, что является нормой до 4–5 месяцев (это называется физиологическая анемия).
Факторы риска железодефицитной анемии:
• Недоношенность
• Анемия у мамы во время беременности
• Употребление немодифицированных молочных продуктов в возрасте до года или/и употребление их в количестве более 600 мл/сутки в возрасте старше одного года
• Отсутствие в рационе обогащенных железом продуктов (специальные каши для детей, мясо)
• Дефицит употребления фруктов и овощей для обеспечения витамином С, который улучшает абсорбцию железа
• Ожирение
У этого ребенка гемоглобин был 69 г/л, что соответствует анемии третьей степени тяжести. Я не уверен, что смог правильно оценить влияние такого уровня железа на развитие малыша, но и повлиять на его состояние я тоже вряд ли мог. Маловероятно, что родители из глубинки, глядя на мои рекомендации, вдруг уберут из его рациона молочные продукты, купят мясо и обогащенные микроэлементами детские каши и овощи и начнут контролировать уровень гемоглобина.
Но я, разумеется, назначил малышу препарат железа. Что было дальше мне неизвестно: после выписки я не видел этого маленького пациента, а такой выраженный дефицит железа восполняется долго.
В один из вечеров накануне выходных я общался с медсестрами. Они рассказывали о жизни и работе в своем районе: кто и когда к ним приезжал из областного центра (для них это всегда большое событие), а также кто чем занимается в свободное время. Слово за слово, и вот одна из сестер предложила посетить их деревенскую баню – «отведать их жизни». Я согласился.
На следующий день был выходной, и я проснулся поздно. Никакого продолжения вчерашнего разговора про баню утром не последовало, и я подумал, что это было сказано просто для красного словца, поэтому отправился исследовать окрестности, дабы осень выдалась на редкость красивой, а в окно пробивались теплые лучи солнца.
Возвращаясь с прогулки, я увидел городскую баню и решил выполнить рекомендации медсестры попробовать «их» бани (больничный душ – то еще удовольствие!). Я часа два слушал в холле шутки и разговоры деревенских мужиков, терпел жару, которую создавали в парилке закаленные этой процедурой люди, а потом уставший, чистый и довольный еле доплелся до койки в своем закутке.
Не успел я задремать, как меня позвали к телефону:
– Доктор, вечером мы вас ждем, как договорились… Баня топится.
На меня накатил непередаваемый хоровод чувств, но нарушить договор и отказаться я не мог.
Еще в предбаннике я почувствовал, что натоплено было на славу. Слабость после предыдущей парилки еще не отступила, поэтому я выдержал в парной только несколько минут, а затем вылетел оттуда пулей и сказал, что мне более чем достаточно.
– Городской! Что с вас возьмешь?! – махнула на меня медсестра.
Вернувшись на прежнее место учебы через несколько недель такой практики, я настолько набрался смелости и уверенности в своих навыках, что, едва зайдя в отделение, сразу потребовал себе пациента, которого намеревался вести единолично. Выглядело это примерно так, как выглядит тощий подросток, который всего один раз сходил в атлетический зал, а потом подошел к зеркалу полюбоваться своей мускулатурой. Заведующая отделением посмотрела на меня из-под очков таким пронзительным взглядом, что никаких других слов мне больше не понадобилось.
На протяжении следующего учебного года каждый из нас, ординаторов, сменил несколько отделений, в которых мы проводили по несколько месяцев.
Я начал писать диссертацию. Целью моей научной работы было доказать, что у пациентов с диабетом с ростом длительности заболевания и ухудшением контроля над болезнью ухудшается и жировой обмен, что влияет на развитие серьезных осложнений: у больных диабетом страдают в первую очередь сосуды и вследствие этого глаза, почки и другие внутренние органы. Поэтому при отсутствии контроля над уровнем сахара больные диабетом достаточно быстро становятся инвалидами. Основным способом, который помогает не допустить развитие осложнений, является контроль за уровнем глюкозы. Это возможно осуществить, если жить по строгому режиму: есть, считая калории по калькулятору, и делать уколы по часам (правда, сейчас появились помпы, которые делают все в автоматическом режиме). Представьте, как сложно осуществлять такой контроль, когда диабетом болеет ребенок или подросток! Ведь ему так хочется быть как все!
Осложнения диабета так и называют:
• диабетическая ретинопатия
• диабетическая нефропатия
• диабетическая нейропатия
Я познал также и прелести преподавательской жизни. Мне выделили максимально немотивированных студентов-стоматологов, которым были абсолютно безразличны все изучаемые темы занятий: устройство поликлиники, рахит, физическое развитие детей и все остальное. На самом деле действительно маловероятно, что такие знания пригодятся им в тот момент, когда у них перед бормашиной будет сидеть очередной пациент с кариесом во рту.
Впрочем, мои знания на тот момент тоже не отличались широтой и твердостью: я всего лишь уверенно знал материал методички по программе поликлиники, состоящей из 50 страниц, а все, что распространялось за ее пределы, было вне моего понимания. Зато я узнал от старших коллег, зачем мажут зеленкой ребенка с ветрянкой.
Оказалось, что основная цель этой процедуры заключается всего лишь в том, чтобы отмечать новые элементы сыпи для подсчета дней заразности. По истечении пяти дней с момента последнего высыпания ребенок с ветряной оспой становится незаразным. В прежние времена такой способ считался основным методом лечения, однако он уже давно остался в прошлом. По современным представлениям, основная цель лечения ветряной оспы сводится к уменьшению зуда и, следовательно, снижению риска занести инфекцию через расчесанные пузырьки и оставить шрамы. Именно зуд и расчесы по сей день делают ветрянку лидером по гнойным осложнениям среди всех сыпных инфекций. Одним из таких осложнений являются флегмоны. При флегмоне гной распространяется по рыхлой подкожно-жировой клетчатке, и в таком случае педиатр уже практически ничем не поможет, лечением пациента будет заниматься хирург со скальпелем.
См. фото «Флегмона на фоне ветрянки»
На тот момент меня, как и любого другого человека со слабой теоретической базой, было легко сбить с пути страшилками и пугалками: я слушал, читал и ужасался историям про «опасную» лихорадку и давался диву, как вообще возможно быть педиатром и лечить детей.
Однажды я наткнулся на известный фильм антипрививочников про то, как ради выгоды БигФармы мы убиваем своих же детей сотнями и тысячами, и как в результате ни в чем не повинные малыши становятся инвалидами. На мой неокрепший ум это произвело сильное впечатление, и я даже несколько раз включал данное видео на занятиях. К счастью, тогда я еще не имел доступа к практике, и ни один человек не пострадал от потока знаний, полученных мною из подобных фантастических фильмов ужасов.
Ветряная оспа – это первое знакомство ребенка с вирусом из семейства герпесов (зостером)
Ветряная оспа – это:
• В будущем риск опоясывающего лишая
• Зуд на протяжении несколько дней, который может буквально сводить с ума своей интенсивностью
• Лихорадка до 7 дней
• Лидер среди инфекций с сыпью по числу кожных гнойных осложнений (например, флегмона)
• Риск пневмонии и отита
• Риск энцефалита и менингита
При этом «ветряночные вечеринки» продолжаются – вместо того, чтоб провести «антиветряночные полчаса», сделав вакцину.
Теперь же, когда я слышу, что кто-то из врачей отговаривает пациентов от вакцинации, я вспоминаю себя в пору ординатуры и думаю, что уровень знания у меня (того времени) и подобных врачей примерно одинаковый. Пациентам надо уходить от такого доктора подальше и поскорее.
Ординатура шла своим чередом. Мы, как это и должно быть, оставались в тени старших коллег и выполняли черновую работу: писали истории, водили и возили больных на обследования, сидели на конференциях, мало понимая, о чем речь. Конечно, были некоторые отделения, в которых работалось более комфортно – там нам давали больше свободы и ответственности. А причина этому проста: там не хватало рабочих рук, поэтому нам передавали самые нетяжелые случаи, где можно было лечить по шаблону. Разумеется, за нами присматривали и при необходимости помогали, но все же в таких случаях мы чувствовали себя более-менее полноценными врачами, хотя наше понимание медицины все еще напоминало тыканье слепого котенка в живот мамы-кошки.
В отделения, где мы учились, постоянно приходили внештатные специалисты (доктора узких и редких направлений, которых нет в стационаре). Они консультировали детей по своему профилю, а также рассказывали нам про то, как лечить те или иные заболевания. Мы же сидели вокруг них и слушали, открыв рот и считая их практически богами.
Мне хорошо запомнился один такой доктор: он находил лямблиоз у всех подряд пациентов, потом, разумеется, его лечил, а нам рассказывал подробности и детали данной патологии. По его информации, лямблиоз – это причина аллергии, кожной сыпи, а также различных складок и полосок на коже. Якобы все это косвенные симптомы возбудителя, которые являются показанием лечить эту скверную болезнь.
Лямблиоз в большинстве случаев протекает как кишечная инфекция. Его симптомами являются:
• диарея
• вздутие
• тошнота
• рвота
• симптомы обычно длятся до 4 недель
• диагностируется НЕ по анализу крови, а по материалам содержимого кишечника.
У части зараженных лямблиоз может переходить в хроническую форму, которая протекает с такими же симптомами и зачастую с непереносимостью лактозы.
Симптомы могут сохраняться до нескольких лет после перенесенной инфекции! Клиника связана с кишечными проявлениями, а не с кожными и аллергическими, как принято думать.
После таких консультаций мы ковырялись в себе, осматривая свою кожу и отыскивая ту или иную метку или признак, якобы говорившие о том, что мы больны данным паразитом. Такое поведение называется «синдромом третьекурсника», когда студенты, начиная изучать симптомы болезней, сразу же начинают искать их у себя и самое поразительное, что находят! Помните, как герой книги «Трое в лодке, не считая собаки» зашел в библиотеку? Для тех, кто не помнит этой книги, цитирую:
«Я начал прямо по алфавиту. Прочитал об анемии и убедился, что она у меня есть и что обострение должно наступить недели через две. Брайтовой болезнью, как я с облегчением установил, я страдал лишь в легкой форме, и, будь у меня она одна, я мог бы надеяться прожить еще несколько лет. Воспаление легких оказалось у меня с серьезными осложнениями, а грудная жаба была, судя по всему, врожденной. Так я добросовестно перебрал все буквы алфавита, и единственная болезнь, которой я у себя не обнаружил, была родильная горячка».
Именно поэтому врачи зачастую не советуют родителям читать интернет (точнее, гуглить симптомы или использовать родительские чаты и непроверенные источники информации). В последние годы даже появился термин «киберхондрия» – расстройство, заключающееся в стремлении выставлять диагноз самому себе на основании симптомов, описанных в интернете. Одно из исследований Microsoft показало, что около 2 % поисковых запросов связаны с вопросами здоровья. Еще одно исследование, проведенное в Америке, показало, что 75 % людей не проверяют источники информации, которыми они пользуются при поиске этой самой информации (а по моим субъективным впечатлениям, число проверяющих достоверность источников вообще единично). К тому же мало кто осознает, что данные в интернете бывают искажены и не структурированы. При поиске симптомов поисковик часто первым делом выдает редкие и тяжелые болезни, пугая читателя и вводя его в ступор. После прочтения подобной найденной информации мозг уже перестает адекватно воспринимать реальность, и в дело вступают эмоции, диктующие скоропалительные и неправильные решения, например, суета вокруг ребенка при лихорадке (об этом мы поговорим ниже).
Также нужно помнить, что при поиске болезней в интернете могут всплывать рекламные сайты с «новостями» и историями «пациентов» об альтернативных лекарствах, обладающих волшебными свойствами, а на самом деле способных только навредить (о природной панацее тоже поговорим ниже).
В последние годы появился термин «киберхондрия» – расстройство, заключающееся в стремлении выставлять диагноз самому себе на основании симптомов, описанных в интернете. Важно понимать, что данные в интернете бывают искажены и не структурированы.
Еще один момент, касающийся интернета, заключается в том, что информация, появившаяся там однажды, не исчезает оттуда никогда. Ярким примером является сообщение, опубликованное в журнале «Ланцет», о связи коревой вакцинации с развитием аутизма. Данная работа оказалась сфабрикованной и не подтвердилась в следующих исследованиях, проведенных в разных странах мира, однако противники вакцинации продолжают муссировать эту тему, используя только те источники, которые подходят для их точки зрения, и игнорируя другие данные. Таким образом они манипулируют общественным мнением в своих интересах. Скорее всего, информация про связь вакцинации с аутизмом теперь никогда не исчезнет с радаров тех, кто ищет негатив в этом вопросе.
Я вспоминаю недавний случай из своей практики, когда родители путем поиска информации в интернете решили, что у их ребенка киста миндалины, а на самом деле это оказалась банальная пробка, которая вскоре сама вскроется. В другом случае родители поставили малышу диагноз сахарный диабет по единственному анализу мочи.
Необходимо также учитывать и тот факт, что многие сайты сделаны так, что они имитируют профессиональные медицинские порталы, но на самом деле используются фармацевтическими фирмами для рекламы и продажи своих средств (чаще БАДов).
Как же быть, имея под рукой такой удобный помощник, как интернет? Прежде всего не терять разум: если вы безвылазно живете в Москве, маловероятно, что у вас лихорадка Западного Нила.
При необходимости можно найти специализированные форумы для поддержки людей с хроническими заболеваниями, например, для больных с сахарным диабетом или астмой. Как правило, такие сайты курируются соответствующими медицинскими специалистами и являются хорошей поддержкой для родителей и пациентов, предоставляя актуальную информацию о новых исследованиях и способах лечения.
В Российской Федерации есть сайт Союза педиатров России, и там есть раздел для пациентов с подборкой важной информации о здоровье. Есть специализированный сайт по вакцинации Privivka.ru, где можно отследить всю необходимую информацию по прививкам. Есть специализированные сайты врачей узких специальностей (ЛОР, пульмонологии и т. д.), где также можно поискать интересующую информацию и проверить данные.
В нашей стране распространено ведение медицинских блогов врачами. По базовым вещам, которые пишет каждый конкретный специалист, можно решить, стоит ли ему доверять и есть ли смысл ориентироваться на его мнение. Но важно помнить о том, что зачастую это может быть чревато манипуляцией врача-блогера мнением подписчиков, так как правильная информация в одних темах не исключает ошибок и заблуждений в других.
На мой взгляд, вся эта информация является разрозненной и недостаточной, но все же она позволяет пациентам получить хотя бы какие-то базовые медицинские знания.
О проекте
О подписке