Часть I
Терапевтическая связь

1
Психотерапия умирающего пациента

Наша психика… не остается равнодушной к умиранию индивида. На это же указывает и побуждение навести порядок во всех незаконченных делах (Jung, 1935b, p. 411).

Эта книга преследует двоякую цель: разъяснение психологического подхода к смерти и умиранию и дальнейшее развитие понимания смысла и цели динамики эротического переноса и контрпереноса, начатого в книге «Желание и женщина-терапевт» (Schaverien, 1995). Эти темы исследуются посредством наблюдения за терапевтическими отношениями, в которых главное место занимают вопросы границ вмешательства терапевта, возникающие в психотерапии, когда смерть осознается не как далекая перспектива, а как неизбежная близкая реальность. Хотя книга в основном посвящена психотерапии, омраченной постоянным осознанием смерти, в ней, по существу, речь идет о любви, жизни и жизнестойкости. В этой главе приводится обзор литературы по проблемам психотерапевтической работы с людьми, лицом к лицу столкнувшимися со смертью; при этом особое внимание уделяется проблеме границ этой работы.

Центральное место в аналитической психологии занимает понятие индивидуации. Это процесс психологического развития, который длится всю жизнь. Индивидуация представляет собой «процесс дифференциации… целью которого является развитие отдельной личности» (Jung, 1913, p. 448). Когда все обстоит благополучно, мы редко осознаем благополучие, но если путь индивидуации оказывается заблокированным, задачей глубинной психологии становится освобождение этого потенциала. В рамках аналитического процесса создаются условия, в которых ранее непризнанные или неосознанные элементы психики становятся осознанными. Эти элементы постепенно и незаметно интегрируются в сферу личности, и тогда формируется ощущение самостоятельности, которое позволяет индивиду более полно ощутить, что он играет активную роль в своей жизни. Когда, в разгар этого процесса, у пациента обнаруживается опасная для жизни болезнь, вся аналитическая деятельность меняет русло. Поскольку угроза близкой смерти реально осознается, процесс становится более интенсивным и сопротивление может уменьшиться.

В своей частной практике психотерапевтам, аналитикам и консультантам приходится все чаще встречаться с людьми, зараженными ВИЧ-инфекцией, больными раком и другими опасными для жизни болезнями. В сложившихся психотерапевтических отношениях обнаружение опасной для жизни болезни может оказать сильное воздействие как на аналитика, так и на пациента. Хотя аналитик имеет в своем распоряжении много аналогичных примеров, эта ситуация существенно отличается от работы в таком учреждении, как больница или хоспис, клиентами которого являются неизлечимо больные люди. В отличие от коллег, занимающихся паллиативным лечением, аналитик в своей частной практике не выбирает этого направления работы, скорее работа сама выбирает его.

Работа с умирающим не просто ставит некоторую техническую проблему, а выдвигает подобные проблемы на первый план. Психотерапевту, столкнувшемуся с общечеловеческими чувствами перед лицом смерти, обычные рамки аналитической работы могут показаться весьма сковывающими, и тогда он может поставить под сомнение правомерность традиционного способа работы. При каждой терапевтической встрече психотерапевт немного меняется, но не в такой степени, как пациент, которому грозит близкая смерть. Работа с умирающим пациентом требует от психотерапевта необыкновенной отдачи; она предъявляет очень строгие требования и предусматривает применение гибкого подхода. Психическая болезнь не остается в предписанных границах, и рамки аналитического процесса должны быть изменены для включения в них фактора ухудшения здоровья пациента. Как и все изменения в аналитическом процессе, эти изменения нуждаются в сознательном рассмотрении. Терапевту очень важно учесть значение произошедших изменений, как реальное, так и воспринимаемое, для того чтобы приспособиться к измененному состоянию пациента. Однако в литературе почти не обсуждаются внутренние конфликты, которые такая ситуация вызывает в психотерапевте.

При работе с человеком, живущим с диагнозом неизлечимой болезни, аналитик неизбежно вовлекается в каждодневные переживания пациента, связанные с надеждой, страхом и сомнениями по поводу течения этого заболевания, и на последних стадиях анализ происходит при полном знании того, что исходом будет смерть. Это необычная ситуация, и связанный с ней материал необходимо обрабатывать по возможности в рамках динамики терапевтических отношений. В этой ситуации, быть может, в большей степени, чем в любой другой, внимание к материалу внутреннего мира опосредуется сознанием реальности внешней ситуации. Это приводит к вопросу о том, что может рассматриваться как психотерапевтическое вмешательство, когда пациенту осталось жить ограниченное время. Психотерапевты, столкнувшиеся в своей работе с умирающим пациентом, могут вполне обоснованно сетовать на то, что этот вопрос не рассматривался в их обучении, так как он относится к одной из тех областей, которые вызывают мало интереса, пока эта тема, нередко сама собой, не возникает во врачебном кабинете. Этого вопроса, как и рассуждений о самой смерти, стараются избегать, пока не настает день, когда такое рассмотрение становится неизбежным.

Когда возникает угроза надвигающейся смерти, может произойти констелляция связи перенос – контрперенос в особенно интенсивной форме (Schaverien, 1999a). Пациент и аналитик как бы оказываются в плену у могучего архетипического состояния, вызванного надвигающейся смертью. Растения перед увяданием разбрасывают семена в последнем усилии возрождения, словно креативный процесс на последних стадиях жизни интенсифицируется. И, похоже, что-то внутри пациента аналогичным образом бессознательно реагирует на критическую ситуацию. Жизненная сила, по-видимому, усиливается, процесс индивидуации ускоряется, и психика, движимая бессознательным пониманием неминуемого конца жизни, изменяет порядок приоритетов. Нечто похожее наблюдала и Гордон (Gordon, 1971), когда устанавливала связь между креативным процессом и умиранием в своем подробном исследовании символических аспектов смерти и возрождения в различных культурах. Точно так же, проводя анализ пожилой пациентки, Вартон (Wharton, 1996, p. 36) была «поражена стремлением по-настоящему жить, когда приближалась смерть». Файнсилвер (Feinsilver, 1998), работавшая с женщиной, анализ которой продолжался до дня, предшествовавшего ее смерти, пишет, что в течение последних месяцев «она вступила в… стадию замечательной мобилизации проблем переноса наряду с поразительной способностью анализировать то, что произошло» (там же, р. 1146). Очевидно, эта интенсификация процесса – не такое уж редкое явление, и она может отчасти объяснить то особое положение, которое обретают некоторые такие пациенты в рабочей жизни их аналитиков.

Центральное место в этой книге занимает один пример, который, очевидно, не является уникальным. Я наблюдала аналогичные переживания и у своих коллег, и, по-видимому, те, кто взялся писать о психотерапевтической работе с умирающим, были глубоко тронуты этими переживаниями. Не все смертельно больные люди вызывали у аналитика подобные сильные чувства, но некоторые из них, – возможно, те, которые нуждались в компенсации непрожитых аспектов жизни, – по-видимому, вовлекли аналитика в почти непреодолимый процесс.

Психотерапевт – человек, подверженный аффектам, и поэтому при описании такой работы было бы лицемерием это скрывать. Аутентичная передача переживаний неизбежно требует определенной степени саморазоблачения. Известную сторону мотивации аналитика в работе отражает архетип раненого целителя, необходимость исцеления раненой части его собственной психики (Guggenbuhl-Craig, 1971; Samuels, 1985a; Sedgwick, 1994). Особую актуальность этому аспекту придает неизлечимая болезнь. Психотерапевт, по-настоящему вовлеченный в этот процесс, обязан прямо взглянуть в лицо неизбежности своей смерти. Этот взгляд в сторону вечности может не только вызвать у аналитика усиление идентификации с пациентом, но и пробудить в нем другие едва различимые чувства: сомнения в своей компетентности или бессознательное неприятие скорой утраты пациента.

Упомянутая ситуация, как никакая другая, раскрывает аналитику ограниченность его опыта. В психотерапии существует момент, когда пациент отправляется физически и психологически в то место, куда, независимо от глубины проводимого анализа, психотерапевту еще предстоит отправиться. Работа с умирающим пациентом вызывает у аналитика мысли о том, что однажды он тоже пойдет этим путем. Это может вызвать у психотерапевта благоговейный ужас, и тогда в энергетическом дисбалансе терапевтической связи может произойти едва различимый сдвиг. Описывая потери, переживаемые людьми в преклонном возрасте, Хаббак (Hubback, 1996) предостерегает от автоматической идеализации пожилых пациентов и приписывания им статуса мудрецов по причине их преклонного возраста. Такие же сложные чувства могут вызывать и смертельно больные молодые люди. Благодаря силе, приписываемой «особому» положению этих молодых людей, их тоже идеализируют или боятся.

Смерть или болезнь аналитика

Завершение анализа очень часто рассматривается в терминах символической смерти, однако при вмешательстве действительной смерти необходимо учитывать ее вполне реальные последствия и символические аспекты. Хотя главной темой этой книги является болезнь пациентов, аналитики тоже иногда могут серьезно заболеть. Эта ситуация описана в трогательном рассказе Хайнес (Haynes, 1996) о скоропостижной смерти ее аналитика. Будучи сама аналитиком, она изложила впечатления от этой смерти с точки зрения анализанда и аналитика. Хайнес описала свои личные переживания по поводу происшедшего и некоторые профессиональные вопросы, поставленные в связи с ее собственной аналитической практикой. Известно, что актуальным на начальной стадии завершения терапии становится материал, который ранее отвергался или вытеснялся. Но в случае скоропостижной смерти аналитика этот процесс прерывается.

Иначе обстоит дело в тех случаях, когда аналитик или пациент тяжело заболевают, и тогда осознание близости смерти может дать возможность пройти стадию завершения терапии. Файнсилвер (Feinsilver, 1998) мужественно описывает эту ситуацию с позиции аналитика. При рецидиве своего рака Файнсилвер решил, что для его пациентов будет лучше узнать правду о его положении. Более того, он считал, что «нормальные терапевтические процессы усиливаются благодаря тому, что пациент тоже знает об опасной для жизни болезни аналитика» (там же, р. 132). Далее он писал, что одно из преимуществ его болезни заключается в том, что она заставила его острее осознать свои жизненные приоритеты. Это мнение, по-видимому, подтверждает точку зрения, что перспектива близкой смерти мобилизует психику. Интенсивность