Показания Троттера стали появляться в трудах о важности кислорода. В «Медицинских записках» от 1796 года издания Роберт Торнтон, который был сторонником пневматической медицины, посвятил вторую часть первого тома действию кислорода в животном организме и причинам жизнедеятельности и преднамеренных действий. В своей работе он упоминает Троттера наряду с другими известными медиками, такими как Пристли и Лавуазье. И подчеркивает, что именно выводы Троттера, основанные на наблюдениях судового хирурга за «пассажирами» невольничьего судна [40], подтверждают лабораторные результаты, полученные вышеупомянутыми учеными.

* * *

Интерес к необходимости свежего воздуха на невольничьих кораблях совпал по времени с куда более известным явлением – расцветом тюремных реформ конца восемнадцатого века. Они были непосредственно связаны с именем Джона Говарда, британского филантропа и реформатора. Говард получил должность старшего шерифа в английском Бедфорде, где ему было поручено заниматься инспектированием тюрьмы графства. Говард быстро обнаружил, что тюремщики брали с заключенных плату за содержание под стражей. Однако многим было просто‑напросто нечем платить, из‑за чего срок отбывания наказания только увеличивался. Филантроп счел эту практику чудовищной, особенно в случае тех заключенных, которые могли быть невиновны или отбывали срок за незначительные правонарушения [41]. Потрясенный этой несправедливостью и другими ужасными условиями содержания в тюрьмах, Говард провел всю зиму 1773–1774 годов, тщательно инспектируя британские исправительные заведения. А после – тюрьмы и других европейских стран.

Во время своих странствий он собирал подробную информацию и тщательно документировал свои наблюдения. После целого дня в какой‑либо тюрьме он останавливался на ночь в местной гостинице и записывал все, чему стал свидетелем. Он подсчитывал, сколько камер было в каждом учреждении, измерял их площадь и отмечал, сколько людей находилось в одной камере. Он указывал, в каких тюрьмах мужчинам можно было взаимодействовать с женщинами, в каких среди обычного контингента встречались также умственно отсталые заключенные, в каких содержались совсем юные мальчики.

Документируя социальные и физические аспекты, Говард также обращал внимание на санитарные условия. Он выяснил, что в одних тюрьмах не было нормального доступа к воде. В других заключенные получали воду от тюремщиков. Но в любом случае на человека полагалось всего лишь по полтора с лишним литра в день – и для питья, и для умывания.

Говард также отмечал качество воздуха. Провидение, писал он, дарит воздух всем людям безвозмездно. Заключенным не нужно прибегать к каким‑то изощрениям, чтобы получить к нему доступ. И все‑таки арестантов «лишают этого подлинного жизненного лекарства». Даже животным свежий воздух необходим для выживания. Однако «воздух, который уже сослужил свою службу в легких, является грязным и тлетворным». Говоря о важности свежего воздуха, Говард также сослался на историю британских военнопленных, задохнувшихся в индийской тюрьме в 1756 году [42]. Факт упоминания этого случая свидетельствует о том, как в тот период времени эта история стала краеугольным камнем для всех, кого заботила необходимость свежего воздуха. И как примеры из далеких уголков земного шара способствовали развитию медицинского знания в Великобритании.

Говард утверждал, что дефицит таких базовых вещей, как чистая вода, свежий воздух и приемлемые условия проживания, непосредственно приводил к вспышкам инфекционных заболеваний. Тюремная лихорадка, равно как оспа и другие болезни, заявлял он, возникала в результате тесноты помещений и плохой планировки исправительных заведений [43]. Тюремной лихорадкой в восемнадцатом веке называли все болезни, которые развивались в тюрьмах и других скученных местах. Под этим названием могло скрываться огромное множество самых разных заболеваний. Однако обычно оно подразумевало болезнь, которая теперь известна как сыпной тиф.

Как и многие его современники, Говард полагал, что зараженные заключенные передают болезнь своим сокамерникам [44]. Он цитировал трактат Джеймса Линда – того самого хирурга, который предложил для лечения цинги использовать лимоны, заявляя, что «источник инфекции в нашей армии и во флоте – это, несомненно, тюрьмы» и что британские корабли, отправившиеся на сражение в Войне за независимость США, потеряли две тысячи солдат, потому что болезнь на суда принесли освобожденные из тюрем заключенные [45].

Основываясь на своих наблюдениях, Говард составил список рекомендаций для улучшения условий в тюрьмах. Он утверждал, что заключенных нужно содержать в индивидуальных камерах, чтобы предотвратить негативные последствия загрязненного воздуха [46]. Он понимал важность свежего и чистого воздуха и открытых окон и предлагал по мере необходимости выводить заключенных на улицу для проветривания [47]. Доклад Говарда помог убедить чиновников в необходимости пересмотреть планировку тюрем. В 1779 году Палата общин приняла пенитенциарный закон, который призывал города‑графства и городские поселения строить исправительные учреждения с одиночными камерами в соответствии с идеями Говарда. При возведении новых тюрем теперь учитывались рекомендации филантропа [48].

Говард продолжал заниматься изучением тюрем и путешествовал по Европе, заглядывая в исправительные учреждения Голландии, Германии, России и других стран. В одной московской тюрьме он увидел мужчин, прикованных к стенам, но отметил, что женщин такая участь не постигла. Он побывал в Бутырской военной тюрьме, где заключенные содержались в одном помещении и выглядели «бледными и больными». Он также посетил военный госпиталь, основанный по указу Петра Великого, при котором тоже была своя тюрьма. В свой первый визит Говард назвал камеры в этой тюрьме «грязными и непристойными», но, когда он позже вернулся туда в сопровождении русского врача, там стало значительно чище [49].

Изменения, запущенные Говардом в Англии, привели к тому, что местные чиновники стали регулярно проводить инспекцию тюрем в попытке улучшить их санитарные условия. В тюрьмах вспышки заболеваний становились особенно заметными. Они иллюстрировали наиболее популярные медицинские теории того времени о распространении инфекций и необходимости свежего воздуха [50]. Эти знания помогли обрести более полное понимание того, как именно распространяются инфекционные болезни. Были разработаны механизмы лечения [52], что привело к значительному сокращению заболевших в исправительных учреждениях. Это были первые шаги к санитарной реформе. И хотя ранние теории о причинах «тюремной лихорадки» были позже опровергнуты, они успели сыграть важную роль в развитии медицины [51].

Через столетие после выхода трактата Говарда «Ланцет» опубликовал статью Р. М. Говера, тюремного инспектора по медицинской части [53]. Напечатанная в 1895 году, в пик так называемой бактериологической революции, когда микробная теория произвела настоящий переворот в понимании механизмов распространения болезней, статья Говера уделяла особое внимание исследованиям Говарда. Автор заявлял, что именно реформы Говарда стали важной поворотной точкой, позволившей предотвратить распространение тюремной лихорадки [54].

В своей работе Говер также ссылался на труд Томаса Троттера, посвященный тюремной лихорадке на кораблях. Говер упоминает лихорадку, вспыхнувшую в 1796 году на борту корабля Его Величества «Колосс», экипаж которого в большой степени состоял из мужчин, недавно вышедших из тюрьмы. Говер цитирует британского врача, который возносил Троттеру хвалу за то, что тот продемонстрировал, как на кораблях могут возникать вспышки заболеваний, очень похожие на возникающие в тюрьмах. «Там торжествуют такие неблагоприятные условия, как голод и холод, недостаток и плохое качество еды, воды и воздуха, отсутствие света, безделье, грязь, апатия и печаль» [55].

Реформаторы вроде Троттера и Говарда были не одиноки. Множество других врачей по всему миру собирали ценную информацию об опасностях стесненных условий и необходимости свежего воздуха. Так, например, выдающийся британский реформатор Эдвин Чедвик, которого особенно чествовали в Лондоне, смотрел на проблему еще шире. В своем докладе правительству от 1842 года о санитарных условиях в Великобритании он отметил, что нищета в Константинополе, а также грязь и теснота в Париже были причинами высоких показателей смертности [56]. Английские и французские врачи и реформаты работали сообща. После изучения тюрем Джон Говард обратил свое внимание на больницы. В 1785–1786 годах он посещал их по всей Европе, включая ведущий госпиталь Франции, Отель-Дье де Пари. Говард назвал палаты в этом госпитале «мерзкими и зловонными». Двум пациентам часто приходилось тесниться в одной кровати, окна не открывались, а «медики ставили под сомнение необходимость свободной циркуляции воздуха» [57].

После разгромной критики Говарда последовало продолжение. В 1788 году французский хирург Жак-Рене Тенон написал доклад, в котором обличал антисанитарные условия, царящие в упомянутой больнице. Особое внимание он заострил на отсутствии системы вентиляции. «Мы видели столь узкие комнатки, что воздух в них застаивался, не обновлялся и был наполнен парами, – писал он, – а свет едва‑едва проникал внутрь».

Больных пациентов помещали в одни палаты с умирающими, а незаразные больные часто делили комнаты с заразными. В зимние месяцы пациенты ходили босиком до ближайшего моста, чтобы подышать свежим воздухом [58].

Ужасные условия в больницах подтолкнули французских реформаторов создать новую систему медицинского обслуживания. Опираясь на идеи рациональности и порядка, возникшие из принципов эпохи Просвещения, они инициировали ряд изменений. В числе прочего они отделили больных от нищих, живых от мертвых, а мужчин от женщин, тем самым исправив ситуацию, которую наблюдал Говард [59]. Их усилия привели к строительству новых больниц во Франции, персонал которых следовал рекомендациям по проветриванию помещений и соблюдению гигиены. Кстати, в этом свою роль сыграла и работа Лавуазье о кислороде [60].

Франсуа Жозеф Виктор Бруссе, один из ведущих французских врачей, занимался исследованиями причин различных заболеваний. Особенно его интересовало, каким образом кислород может чрезмерно стимулировать различные органы. Холодный воздух, еда, лекарства или пары, утверждал он, могут привести к чрезмерной стимуляции органов и вызвать раздражение, которое, в свою очередь, приводит к болезням [61]. Как и многие другие медики, открывшие новые взгляды на методики лечения, Бруссе часть своей жизни посвятил военной службе. В войне против Англии он три года служил судовым хирургом, а потом стал врачом в армии Наполеона. Много лет он проработал в Испании, Германии, Голландии и Италии. В это время Бруссе вывел свои собственные теории о причинах болезней [62]. Понимание климатических условий других стран помогло ему разобраться с природой туберкулеза. Рассуждая о типичных для этой болезни поражениях кожи, он писал: «Если мы попытаемся выяснить, какие обстоятельства способствуют появлению этих образований, мы узнаем, что, во‑первых, они часто возникают в странах с холодным и влажным климатом. И редко – в странах с теплым климатом. Даже если болезнь изначально поразила пациента в холодном регионе. Как я уже неоднократно отмечал, мне удалось это установить с высокой точностью благодаря двадцатилетней военной службе» [63].

Когда в 1832 году вспыхнула эпидемия холеры, затронув весь мир от Индии до Европы и Америки, слава Бруссе как одного из ведущих специалистов в этой области внезапно померкла. Его теории, которые фокусировались на физиологии и воспалении органов, не могли ни объяснить причины эпидемии, ни предложить способы лечения холеры [64].

Однако в 1822 году во Францию вернулся врач Николя Шервин. Он изучал желтую лихорадку в Соединенных Штатах, странах Карибского бассейна и в Южной Америке. И мгновенно обрел статус ведущего авторитета в этом вопросе. Основываясь на своих зарубежных исследованиях, он полагал, что желтая лихорадка была не заразна. Ее вызывали миазмы – пары, с помощью которых болезнь передавалась по воздуху, а не путем прямых контактов [65]. Несколько лет спустя, когда во Франции вспыхнула эпидемия холеры, Шервин сохранил верность своим теориям – несмотря на резкий скачок количества заболевших и растущее число смертей. Хотя Шервину и не удалось понять, что холера передается через воду, его усилия по привлечению внимания к окружающей среде и местным условиям внесли определенный вклад в дальнейшие исследования эпидемиологической природы этой болезни [66].

Хоть французские врачи начала девятнадцатого века иногда делали неверные выводы о возникновении и распространении заболеваний, они значительно продвинулись в таких областях, как статистика, физиология и анатомия [67]. Их стремление найти ответы любой ценой было совершенно инновационным и оказало сильное влияние на дальнейшие исследования. Им удалось создать алгоритм действий для поддержания приемлемых санитарных условий в больницах и не только. Местные органы власти учреждали советы по охране здоровья, а жители объединялись в волонтерские организации. Эта работа привела к реальным изменениям в стране. С городских улиц и деревенских дорог начали убирать тела мертвых животных, к канализационным сетям предъявлялись более строгие требования, а количество общественных бань значительно возросло. Врачи не только привлекали внимание к местам, которые провоцировали развитие болезней, но и, что более важно, запустили публичный дискурс, предупреждая правительство и граждан о проблемах плохого здоровья. Они открыто говорили о том, что, по их мнению, способствовало ухудшению ситуации [68].

Продвижение гигиены помогло привлечь внимание к опасности, которую несли в себе для общественного здоровья стесненные условия существования. [69]. Именно они были признаны главной причиной распространения эпидемий. И хотя некоторые адепты устаревшей теории о миазмах продолжали разрабатывать идеи о «ночном» и «вредном воздухе», порой и они сами указывали на места большого скопления людей как на причину заболеваний. Постепенно французские и британские врачи отошли от концентрации на воздухе как на ключевом факторе. Вместо этого они сосредоточились на физических условиях среды как таковой. Их исследования условий жизни угнетенных групп населения в других частях света способствовали продвижению изучения механизмов распространения болезней.

Британский хирург Колин Чисхолм, сперва участвовавший в Войне за независимость США, а позже работавший в Гренаде с 1783 по 1794 год, отметил опасность, которую представляли места больших скоплений людей. Об этом можно прочесть в его книге, которая впервые была опубликована в 1795 году (в 1801 году вышло второе издание) и посвящена эпидемии желтой лихорадки в Британской Вест-Индии. Он заявлял, что эта болезнь заразна. Согласно Чисхолму, низший класс обитателей Сент-Джорджеса, столицы Гренады, в особенности моряки, солдаты, а также негритянские матросы и грузчики занимались нелегальной продажей рома и распивали его в маленьких помещениях и узких проулках. Так, «они быстро приходили в состояние алкогольного опьянения и толпились в жарких, тлетворных или зараженных условиях до тех пор, пока не трезвели. После чего обнаруживали себя в лихорадке опаснейшего характера» [70].

Польза книги Чисхолма заключается не столько в ее научной достоверности, сколько в выдвинутой в ней теории, опиравшейся на выводы, сделанные от первого лица. Чисхолм лично наблюдал за условиями жизни «низшего класса» Гренады. И увиденное служило доказательством его теорий [71]. Поскольку Гренада была частью Британской Империи, у Чисхолма был доступ к изучению жилищных условий как «белых», так и чернокожих людей. Многие врачи того времени полагали, что бедняки по своей природе были предрасположены к нездоровью и несли ответственность за распространение болезней [72]. Чисхолм же обратил внимание общественности именно на стесненные условия существования нищих слоев населения.

Точно так же, как Говард обозначил меры по предотвращению болезней в тюрьмах, Чисхолм предложил свои превентивные меры. Ряд таких мер включал улучшение жилищных и санитарных условий в Гренаде. Чисхолм призывал к уничтожению маленьких деревянных домов и строительству новых – из камня и кирпича. Узкие и грязные улочки следовало заменить просторными проспектами, где воздух мог свободно циркулировать. Мясникам полагалось забивать животных подальше от центра города, чтобы предотвратить распространение болезней из‑за «тухлого мяса и потрохов». Стойла и зерно нужно было постоянно проветривать. А животным – обеспечить доступ к проточной воде. Кладбища тоже полагалось устраивать подальше от центра города [73].

* * *

Британская колониальная экспансия в других частях света, в особенности в Индии, привела к быстрому расцвету большого количества предметных исследований. Это, в свою очередь, повлияло на развитие эпидемиологического подхода к заболеваниям. В девятнадцатом веке в Индию отправлялось все больше британских врачей, которые начали активно изучать влияние тропического климата на здоровье [74]. Хотя бо́льшая часть Индийского субконтинента оставалась за пределами охвата британских военных врачей, у них был беспрепятственный доступ в тюрьмы. В этих урбанизированных условиях они систематически классифицировали болезни и симптомы. А также сводили данные по проценту заболевших и уровню смертности, прибегая к статистическому способу мышления [75]. Хотя Троттер, Говард и многие другие открыто публиковали результаты своих исследований, далеко не все врачи были знакомы с их идеями. Отправляясь на колониальные миссии, многие медики разрабатывали свои собственные теории в ответ на кризисы, которым им приходилось противостоять.

Расцвет колониализма, равно как и расширение международной работорговли, привел к тому, что врачам приходилось генерировать новые медицинские идеи за пределами метрополии. Так, например, в статье 1852 года, посвященной здоровью британских военных в Индии, майор Дэвид Грирсон, британский военный врач и главный инспектор больниц в индийском регионе, написал о проблеме свежего воздуха и вентиляции в бараках и госпиталях [76].

Грирсон ссылался на отчет, который он чуть ранее написал о тюрьме в Карачи, отметив, что выделенное пациентам пространство было очень маленьким, что приводило к очень плохим последствиям. Далее он объяснил, сколько места должно отводиться на одного человека в тюрьмах, больницах и бараках, чтобы обеспечить нормальный доступ к свежему воздуху. Определяя минимальное пространство на человека, он ссылался на британского врача Дэвида Рейда, который рекомендовал 42 кубических метра. Но отметил, что другие члены медицинского сообщества считали такой объем излишеством. Грирсон обозначил, что в Европе одному человеку полагалось по крайней мере 28–42 кубических метра с хорошей вентиляцией, но в регионах с более теплым климатом, как, например, в Индии, это пространство должно было быть даже больше [77].

Грирсон признавал, что некоторые чиновники возражали против его выводов. Делали они это на том основании, будто гораздо меньше 29 кубических метров на человека полагалось в больницах Лондона, Дублина и Эдинбурга. Не говоря уже о провинциальных госпиталях по всей Англии, а также центральных военных и военно‑морских госпиталях британского правительства [78]. Его критики, писал он, также намекали на то, что европейцам нужно больше места, чем «аборигенам». С этим Грирсон был категорически не согласен. Здесь он приводил доводы Лавуазье и других ученых начала девятнадцатого века, которые исследовали связь между объемами пространства и доступом свежего воздуха.