Цитаты из книг автора «Джез Хамбл»

объединиться вокруг проблемы — это часть программы «учиться распознавать проблемы в реальном времени, определять их причины… и лечить (принимать контрмеры или корректировать производственный процесс).

Однако объединение вокруг решения проблемы дает возможность проводить обучение. Это предотвращает потерю критически важной информации из-за забывчивости или изменения обстоятельств. Это особенно важно в сложных системах, где многие проблемы возникают по причине неожиданного и прихотливого сплетения взаимодействия людей, процессов, продукции, места и обстоятельств.

Объединиться, решая проблему, необходимо по следующим причинам. Если проблема не будет решена, то на следующей операции (например, спустя 55 секунд) могут возникнуть те же проблемы на тех же рабочих местах. Однако они потребуют больше исправлений и дополнительной работы

Вместо того чтобы ходить вокруг да около или планировать поиск решения проблемы на тот момент, «когда у нас будет больше времени», мы объединяемся, чтобы исправить ситуацию немедленно, — это практически полная противоположность описанной выше ситуации на заводе General Motors во Фримонте.

При безопасной системе работы необходимо постоянно проверять проектное решение и эксплуатационные допущения. Цель — увеличить поток информации в системе как можно раньше, быстрее, дешевле и с прозрачной взаимосвязью между причинами и следствиями. Чем больше предположений мы сможем проверить, тем быстрее сумеем найти и устранить проблемы, увеличить устойчивость, гибкость и способность к обучению и инновациям.

разработка абсолютно безопасных систем лежит, скорее всего, за пределами наших способностей, но мы можем сделать сложные системы более безопасными при выполнении следующих четырех условий лидеры готовят других лидеров, и возможности организации постоянно увеличиваются.

Доктор Сидни Деккер, занимавшийся, в частности, кодифицированием некоторых ключевых элементов культуры безопасности, заметил еще одну характерную черту сложных систем: при повторении одних и тех же действий повторный результат может оказаться непредсказуемым, или, иначе говоря, повторение не обязательно приведет к тем же самым результатам.

Вот одна из определяющих характеристик сложной системы: она требует от любого человека увидеть целое и понять, как в нем соединяются все фрагменты. Сложные системы обычно имеют высокую степень взаимозависимости тесно связанных компонентов, и системный уровень нельзя понять лишь с точки зрения поведения компонентов системы.

Первый путь — принципы, обеспечивающие быстрое протекание потока создания ценности слева направо. Второй путь включает принципы, позволяющие обеспечить быстрый и непрерывный поток обратной связи в противоположную сторону, справа налево, на всех этапах потока создания ценности. Цель — создать более безопасную и более устойчивую систему.

Перечисленные ниже категории потерь и задержек взяты из упомянутой книги, если не оговорено иное. : она включает в себя и незавершенные в потоке создания ценности задачи (например, документы с требованиями или распоряжения о внесении изменения еще не рассмотрены), и находящиеся в очереди (например, ожидание отчета тестировщиков или ответа системного администратора на запрос). Частично сделанное устаревает и со временем теряет ценность.